Енурез та розлади денного спорожнення в л; дитина - швейцарський медичний огляд
резюме
Нічний енурез - часта причина для консультацій з лікарем первинної ланки. Дітей з односимптомним нічним енурезом слід відрізняти від пацієнтів з полісимптомним нічним енурезом (пов’язаним із невідкладністю сечовипускання, полакіурією чи іншими ознаками нестабільного сечового міхура).
Дослідження та лікування полісимптомної енурезії відрізняються від досліджень при ізольованій нічній енурезії. Ретельний анамнез порожнечі важливий для диференціації синдромів поглинання потягу від інших органічних причин енурезу.
Управління пацієнтами з надзвичайними ситуаціями з сечею включає такі поради: регулярне сечовипускання, фізіотерапія, антихолінергічні препарати, а також профілактика або лікування інфекцій сечовивідних шляхів. Якщо нічний енурез зберігається після контролю денного розладу, може бути розпочато лікування нічного енурезу.
Нічний енурез - часта причина для консультацій з лікарем первинної ланки. Це залишається джерелом значного занепокоєння для дитини та батьків.
Часті питання, які задає лікар у зв'язку з цим лікуванням:
* яке лікування вам слід вибрати ?
* У разі невдачі, чому лікування не є ефективним ?
* Яка роль інфекцій сечовивідних шляхів ?
* Чи існує анатомічна причина цього енурезу ?
Раціональний підхід до цих питань призводить до простої класифікації енурезу, що призводить до дуже різного ставлення та моделей дослідження залежно від типу енурезу.
Ця класифікація та різні схеми управління обговорюються в цій статті.
Деякі поняття епідеміології
Набуття денної чистоти проводиться до придбання нічної чистоти. П’ятнадцять - 20% дітей набули нічної чистоти до трьох років, від 70 до 80% - до чотирьох років, від 80 до 90% - до п’яти років та від 98 до 99% - до підліткового віку. За визначенням, ми говоримо про нічний енурез, коли спостерігається постійне неконтрольоване сечовипускання після п’яти років. Для денної чистоти цей показник становить 25% за два роки, 85% за два з половиною роки та 98% за три роки. 1 Частота денних розладів сечовипускання зростає приблизно у віці до п’яти років, досягаючи 16% за даними французького епідеміологічного дослідження, перш ніж лінійно зменшуватися до тринадцятирічного віку, коли вони стабілізуються приблизно у 1% пацієнтів.
Ключове питання
Для того, щоб керувати лікуванням, фундаментальним моментом є розрізнення ізольованого або односимптомного нічного енурезу та нічного енурезу, пов’язаного з денними порушеннями пустоти або денним енурезом. Для вирішення цієї відмінності історія має першорядне значення: ключове питання: чи є якісь пов’язані з цим денні порушення порожнечі ?
Значення історії
Ця відмінність заснована на добре проведеному анамнезі. Питання для вирішення:
* - це нічне змочування лише нічне ?
* Чи існує асоційований або ізольований денний енурез ?
Ці два запитання будуть розглянуті більш докладно в історії пустот:
* це енурез первинний або вторинний ?
* Чи є поліурія-полідипсія ?
* Чи бувають періодичні лихоманки без фокусу ?
* Чи є дизурія (утруднення сечовипускання) ?
* Чи є альгурія (біль при сечовипусканні) ?
* Чи є якісь нагальні потреби, чи відчуває дитина потребу в сечовипусканні? ?
* Як часто відбуваються сечовипускання ?
* Як потік сечі, безперервний, ривковий ?
* Чи доводиться дитині докладати зусиль для ініціювання сечовипускання? ?
* Яка природа аварій:
- Повне сечовипускання ?
- Змочити лише відразу після сечовипускання ?
* Чи є у дитини запор ?
* Чи є енкопрез ?
* Чи існує сімейна історія нічного енурезу ?
Медичний огляд
Особлива увага буде приділена пальпації живота та надлобкової тканини, огляду статевих органів, болю в промежині та огляду хребта, крижів та нижніх кінцівок.
Метою детальної історії є чітке уявлення про те, як проходить сечовипускання.
Лікар також може попросити встановити добову пустотну картку, в якій буде зазначено час та кількість напоїв та сечовипускання протягом двох днів. Нормальний об’єм сечового міхура для віку дитини обчислюється за формулою: V = (вік у роках + 1) x 30.
На цьому рівні допомоги можуть виникнути дві ситуації:
* є супутні розлади денного спорожнення;
* нічний енурез ізольований.
Попрілості, пов’язані з денними розладами
Ви щойно виявили дитину з нагальними потребами, мимовільним витоком або повним сечовипусканням, часто з полакіурією та різним ступенем дизурії.
Ви ставите діагноз підозри щодо незрілості сечового міхура. Однак існує диференціальний діагноз, який детальний анамнез та фізичний огляд можуть значною мірою вирішити (табл. 1). Важливими моментами, які слід врахувати, є порушення пустот, пов’язані з поліурією, наприклад, при інавгураційному діабеті. Іншою групою патологій, яку слід розпізнати, є обструкції уретри або інтравезикальні перешкоди, що перешкоджають відтоку сечі, такі як клапани уретри у хлопчиків, які в неповних випадках можуть декомпенсувати шкільний вік. Отже, це не тільки патологія новонародженого та немовляти. Згадаймо також уретероцеле та інтравезикальні камені.
Додаткові тести
Підтримується
Незрілість сечового міхура: що це ?
Нормальна зрілість сечового міхура проходить три стадії.
Перший етап - це немовля або автоматичний сечовий міхур. Розтягнення стінки викликає рефлекторне скорочення детрузора при малому обсязі, потік низький, але безперервний і стійкий.
Другий період характеризується фізіологічною незрілістю сечового міхура. Існує усвідомлення повноти сечового міхура та добровільного скорочення поперечносмуговатого сфінктера. Існує надмірно активний сечовий міхур, який є наслідком відсутності центрального кортикального гальмування. Існують фази терміновості під час надлишкового тиску через надмірно активний сечовий міхур. Часто спостерігається поллакіурія. Потім відбувається розвиток інгібування цієї гіперактивності кори.
При нормальному розвитку сечовий міхур потім переходить у зрілу стадію, де відбувається збільшення об’єму сечового міхура та зменшення надмірно активного сечового міхура за рахунок центрального гальмування.
Коли незрілість сечового міхура зберігається, симптоми нестабільного сечового міхура розвиваються з чотирьох до шести років. Потім ми говоримо про незрілість сечового міхура або надмірно активний сечовий міхур. Характеристиками уродинамічно нестабільного сечового міхура є надмірно активний сечовий міхур, гіперчутливість сечового міхура, зниження ємності сечового міхура, добровільний гіпертонічний сфінктер, що призводить до виділення сечі, яке може бути як нормальним, так і вибухонебезпечним. Потім дисинергія розвивається між сечовим міхуром та зовнішнім сфінктером з гіпертрофією зовнішнього сфінктера, що пояснює зображення уретри у спінінгу, яке ми бачимо при цистоуретрографії на мочеточнику та характерне для незрілості сечового міхура (рис. 1). На цій стадії початок сечовипускання часто утруднений.
Перед цими надмірно активними сечовими міхурами ми зустрічаємо два типи поведінки дитини: полакіуричні діти з нагальними потребами, скорочення тазового дна та поведінка неспокою при схрещуванні колін, присіданні та діти-ретенціоністи, які переважно розвинулись сфінктерний гіпертонус з великою місткістю сечового міхура та рідким сечовипусканням.
Незрілість сечового міхура: наслідки
Неопрацьований гіперактивний сечовий міхур прогресує до міхурово-сфінктерної дисинергії, що збільшить тиск всередині сечового міхура, що може призвести до болючого сечового міхура, трабекуляції сечового міхура та вторинного міхурово-сечовідного рефлюксу. Цей взаємозв’язок між денними розладами та рефлюксом є важливим, дослідження та лікування цих розладів повинні бути частиною будь-якого лікування сечово-сечовідного рефлюксу у дітей старше п’яти років.
Крім того, в нормальних умовах непатогенна мікробна флора в проксимальній частині уретри евакуюється через шийно-сечовідну лійку в ламінарному струмі. Гіперактивний сечовий міхур спричиняє гіпертонічний сфінктер із роздуттям уретри, тоді сечовий потік турбулентний із зменшенням елімінації мікробів. Це головна причина інфекції сечовивідних шляхів. Інфекція нижніх сечових шляхів призводить до запалення сечового міхура, що збільшує вже існуючу активність сечового міхура, що призводить до порочного кола. Тому особливо важливо, коли виявляється рефлюкс, наприклад у маленької дівчинки з приводу пієлонефриту, переконатися у відсутності щоденних розладів сечовипускання та проблемі надмірно активного сечового міхура. У групі з 55 дівчаток з так званою безсимптомною бактеріурією Гансен через детальний анамнез порожнин виявив, що у 50% цих дітей денний енурез, у 42% - патологія, у 71% - неповне спорожнення сечового міхура, а у 75% - нестабільність детрузора.
Ізольований нічний енурез
Ізольований нічний енурез не є хворобою. Цей недолік викликає дедалі більше порушень у дитини та в сім’ї у міру дорослішання дитини. Це має незаперечний психосоціальний вплив. Простий нічний енурез не пов’язаний з анатомічними порушеннями. З іншого боку, існує певна генетична схильність, оскільки якщо хтось із батьків був енуретиком, ймовірність того, що хтось із дітей має енурез, становить 45%. Якщо обидва батьки були мокрими, ця ймовірність становить 77%. 2
Додаткові тести
При простому нічному енурезі додаткові обстеження будуть обмежені риском та осадом сечі з вимірюванням щільності сечі та посіву сечі; щільність сечі> 1016 дозволяє виключити нічний енурез, який був би вторинним для поліурії. Важливо практикувати цю щільність за допомогою денситометра, оскільки значення, вказані смугою, не є надійними.
Підтримується
Першими терапевтичними заходами є заспокоєння та загальні поради. Дитині важливо знати, що ізольований нічний енурез - загальна умова, що він не небезпечний і з часом зникне. Потім ми можемо обговорити з ним способи якнайшвидшого сприяння йому сухих ночей.
Загальна порада - стежити за кількістю напоїв перед сном, мати звичку до повного сечовипускання перед сном. Якщо дитина носить «памперси», часто корисно спробувати період без захисту. Під час усіх цих тестів дитині буде запропоновано вести пустотний календар, він обмежиться відзначенням «сухих» і «мокрих» ночей. Якщо нічний енурез чинить опір цим простим засобам, розгляньте одне з двох більш специфічних методів лікування - “пі-стоп” та десмопресин. «Пі-стоп» - це пристрій, який дзвонить і будить дитину, як тільки цензор, поміщений у трусики, намокає, рівень успіху становить від 70 до 80% при нижчому рівні рецидивів, ніж після лікування десмопресином. Вважається найбільш ефективним методом лікування простого нічного енурезу, хоча його прийняття (повторне кільце, яке спочатку не обов'язково будить дитину) часто є складним. 3.4
Іншим методом лікування є десмопресин, який можна вводити в інтраназальній формі (Minirin ®, Nocutil ®), який вводять у вигляді спрею у дозі від 20 до 40 мкг, або в пероральній формі (Minirin ®), який застосовують у дозах від 200 до 400 мкг 5 Рівень успіху також становить близько 70%, проте рівень рецидивів після припинення лікування становить близько 20%. Можна використовувати кілька схем лікування десмопресином. Проста схема представлена на малюнку 2. Побічні ефекти лікування, якщо їх приймати один раз на день перед сном, незначні. Приблизно в 1% випадків інтраназальна форма може спричинити носові кровотечі або дискомфорт у носі. Усі дослідження, які порівнювали методи лікування нічного мочення, відзначали значний ефект плацебо, який становив близько 30-40%.
Висновки
Новий підхід до енурезу полягає у суворому відділенні простої нічної енурезії від нічної енурезії, що супроводжується розладами денної пустоти. Схеми лікування різні. Важливо підкреслити, що розлади денного мокротиння, що супроводжують нічний енурез, у всіх випадках повинні лікуватися до нічного енурезу; Подібним чином запор також буде лікуватися перед мокрою в ліжку. Рисунок 3 ілюструє загальну стратегію управління енурезією. Цей підхід покращує успішність лікування, одночасно вказуючи показання для додаткових обстежень.