ЕОЗИНОФІЛЬНИЙ ЕЗОФАГІТ - НОВА ХВОРОБА - Журнал Гален
Доктор Клаудія Василіу, лікар-спеціаліст
гастроентеролог
Еозинофілія стравоходу була описана у поєднанні з еозинофільним гастроентеритом, рідкісним станом, який може спричинити ряд симптомів, таких як порушення всмоктування, порушення моторики та асцит, залежно від шару травного тракту. Коли еозинофілія шлунково-кишкового тракту обмежується стравоходом, супроводжується характерними симптомами та виключаються інші причини еозинофілії, використовуваний термін - еозинофільний езофагіт.
Еозинофільний езофагіт - це хронічне імунологічно опосередковане захворювання стравоходу, яке клінічно характеризується симптомами, пов’язаними з дисфункцією стравоходу, а гістологічно переважно еозинофільним запаленням. Важливо розрізняти еозинофільний езофагіт, клінікопатологічний діагноз та еозинофілію стравоходу за відсутності характерних симптомів, ситуації, що зустрічається при багатьох захворюваннях, таких як гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, васкуліт, гіперчутливість до ліків.
Стравохід, який, як правило, позбавлений еозинофілів, є активним імунним органом, здатним вербувати еозинофіли у відповідь на різноманітні подразники.Таким чином, спостерігається сезонна тенденція еозинофільного езофагіту, що свідчить про роль аероалергенів. На експериментальних моделях деякі поширені в будинках алергени, такі як пил, пилові кліщі та цвіль, викликали еозинофілію стравоходу. Половина дорослих пацієнтів з еозинофільним езофагітом страждає харчовою алергією хоча б на одну їжу, найчастіше алергією на арахіс (38%), яйцем (27%) та соєю (23%).
Щонайменше одна третина дорослих та більше 40% дітей з еозинофільним езофагітом мають алергічний стан. Найсильніші асоціації пов’язані з астмою (14-70% випадків) та алергічним ринітом (40-75%). У кількох дослідженнях повідомлялося про щонайменше половину пацієнтів з еозинофільним езофагітом, які мали в анамнезі атопію.
Поширеність еозинофільного езофагіту зростає, про що свідчать дослідження, проведені в США, Нідерландах, Данії, частково через підвищений вплив алергенів внаслідок забруднення та надмірного вживання харчових добавок, частково збільшення доступності та використання ендоскопії та підвищення обізнаності.
Останні дані свідчать про те, що патогенез еозинофільного езофагіту є імунним, опосередкованим Th2, з підвищеним рівнем тучних клітин стравоходу, IL-5, TGF-ᵦ1, IgE та FcᵋRI-позитивних клітин. Порушення функції стравоходу є вторинним для процесу ремоделювання стравоходу, спрямованого на цитокін Іл-5, виявленого в біопсіях пацієнтів. Генетичний локус, який бере участь у схильності до цього стану, становить 5q22. Показано, що стромальний ген лімфопоетину (TLSP), цитокін, який бере участь у диференціації клітин Th2, є місцем сприйнятливості до еозинофільного езофагіту. Припускають, що еозинофіли в стравоході експресують HLA-DR і можуть діяти як антигенпрезентаційні клітини.
Еозинофільний езофагіт переважно вражає чоловіків (співвідношення чоловіків: жінок 3: 1) і має два вершини віку (дитинство та десятиліття 3 і 4). Хвороба може виникати в будь-якому віці і може вражати будь-яку расу чи етнічну групу, хоча багато хто дослідження показали переважання серед неіспаномовних білих верств населення. Об’єктивне клінічне обстеження є неспецифічним і нічим не примітним.
У дорослих симптоми є дещо стереотипними і включають дисфагію, біль у грудях, вплив їжі та біль у верхній частині живота. Пацієнти можуть також скаржитися на анорексію, раннє насичення, блювоту, надуття повітряних куль і симптоми, подібні до рефлюксної хвороби, але стійкі до звичайного медичного та хірургічного лікування ГЕРХ. Новонароджені та немовлята відчувають труднощі з харчуванням, а діти шкільного віку мають блювоту або біль. У підлітків переважаючим симптомом є дисфагія.
Найпоширенішим симптомом є солідна дисфагія. Поширеність до 15% спостерігалася у пацієнтів з дисфагією, обстежених у клініках ендоскопії. Біль у грудях - другий найпоширеніший симптом у дорослих з еозинофільним езофагітом. Вплив їжі, що вимагає ендоскопічного видалення болюсу, спостерігається щонайменше у третини дорослих пацієнтів. Пацієнти розробляють механізми для уникнення або мінімізації симптомів, таких як уникання текстурованої та об’ємної їжі (м’ясо, хліб), кислих напоїв та алкоголю, розрізання їжі на шматки, надмірне жування, споживання рідини під час їжі.
У підгрупи пацієнтів спостерігаються типові симптоми еозинофільного езофагіту, але вони реагують клінічно та мають гістологічне покращення при лікуванні ІПП, незважаючи на виключення рефлюксної хвороби. Використовувані терміни - езофагеальна еозинофілія, що реагує на ІПЗ, та еозинофільний езофагіт, що реагує на ІПП. Можливими поясненнями є загоєння пошкодженого епітеліального бар'єру, запобігання подальшій активації імунітету, зменшення довговічності еозинофілів, властиві протизапальні властивості ІПП або ненадійні діагностичні тести.
З параклінічної точки зору, пацієнти мають еозинофілію в периферичній крові, майже у половини з них рівень вище 300-350/ммк. Периферична еозинофілія зменшується після лікування місцевими стероїдами та корелює з кількістю тканинних еозинофілів. Загальний IgE збільшується більш ніж у 50% пацієнтів з еозинофільним езофагітом (›114 кО/л), але не передбачає терапевтичної відповіді без зменшення після 2 тижнів лікування будесонідом.
Зв'язок порушень моторики з еозинофільним езофагітом є суперечливим, деякі дослідження показують такі відхилення, як високоамплітудні скорочення, підвищений тиск у стравоході та хвилі скорочення з невпорядкованим малюнком, а інші виявляють нормальну моторику. Манометрія та рН стравоходу в дітей з еозинофільним езофагітом показали кореляцію між неефективною перистальтикою та дисфагією у цих дітей порівняно з контрольною групою.
Ендоскопія верхніх відділів травлення з біопсією залишається єдиним безпечним методом діагностики еозинофільного езофагіту. Виявлені у цих пацієнтів аномалії стравоходу включають фіксовані стравохідні кільця (також звані рифленим або трахеалізацією), тимчасові кільця стравоходу (також звані котячі складки або фелінізація), білуваті ексудати, поздовжні борозни, набряки, дифузне звуження стравоходу, червоний стравохід, калібр слизової оболонки з розривами стравоходу, індукованими проходженням ендоскопа, надаючи стравоходу вигляду крепового паперу у важких формах. Жоден з цих ендоскопічних аспектів не є патогномонічним, що виявляється при інших захворюваннях стравоходу.
A, Звичайний стравохід. , поздовжні канавки. C., Білі слизові бляшки. D, Трахеальні або стравохідні кільця. Е, вузькоколійний стравохід з розривом слизової постендоскопії.
Рентгенографія барію дозволяє виявити ряд анатомічних та слизових відхилень при еозинофільному езофагіті та надати інформацію про довжину та діаметр ускладнених стриктур стравоходу. Його чутливість як діагностичного тесту є низькою, не рекомендується регулярно.
Для адекватної патологічної оцінки необхідно взяти 2-4 біопсії з проксимального та дистального відділів стравоходу. Пороговим значенням для гістологічного діагнозу еозинофільного езофагіту є 15 еозинофілів/мікроскопічне поле (так зване «пікове значення» - отримане з області з найбільшою щільністю еозинофілів). У пацієнтів із симптомами (з незрозумілою дисфагією) та нормальним ендоскопічним виглядом та у безсимптомних пацієнтів з ендоскопічними відхиленнями слід проводити біопсію антральної та дванадцятипалої кишки, щоб виключити інші причини еозинофілії стравоходу.
В одному дослідженні з 222 пацієнтів з дисфагією 15% мали гістологічні дані про еозинофільний езофагіт. Майже у 10% пацієнтів з нормальним ендоскопічним виглядом були гістологічні дані про еозинофільний езофагіт. Щодо оптимальної кількості біопсій, необхідних для підвищення точності діагностики, одне дослідження показало збільшення діагностичної чутливості до 84% для 2 біопсій, 97% для 3 біопсій та 100% для 6 зразків біопсії.
Окрім порогу ›15 еозинофілів/cpm, були виявлені й інші гістопатологічні зміни (таблиця 1). Навіть якщо цей поріг не досягнуто, деякі гістологічні аспекти можуть запропонувати діагноз. Наявність позаклітинних еозинофільних гранул, представлених позаклітинними відкладеннями білкових гранул (включаючи еозинофільну пероксидазу, основний основний білок та нейротоксин, що походить від еозинофілів), еозинофільні мікроабсцеси та зоряність поверхні еозинофілами. Дослідження у педіатричних пацієнтів показало, що гіперплазія базальних епітеліальних клітин та позаклітинні еозинофільні гранули корелюють із симптоматикою.
Гістологічні аспекти . A, Звичайний стравохід. , еозинофільний езофагіт. C.,еозинофільний езофагіт з поверхневою стратифікацією еозинофілів . D,еозинофільний езофагіт, мікроабсцес.
Гістологічні аспекти при еозинофільному езофагіті
| еозинофілія слизової |
| Мікроабсцеси з еозинофілами |
| Поверхнева стратифікація еозинофілів |
| Позаклітинні еозинофільні гранули |
| Десквамація епітелію |
| Гіперплазія базального шару |
| Широкі міжклітинні простори |
| Субепітеліальний фіброз/склероз - фіброз у власній пластинці |
| Мастоцитоз і дегрануляція тучних клітин |
| CD8 + лімфоцити та В лімфоцити |
| Подовження папілярних хребтів |
Власний фіброз пластинки спостерігається на більшості біопсій у пацієнтів з еозинофільним езофагітом, як у дорослих, так і у дітей, і мало реагує на місцеве лікування стероїдами або анти-IL-5 антитілами (меполізумаб). Біопсії цих пацієнтів виявляють збільшену кількість тучних клітин та клітин, що несуть IgG, порівняно з такими з рефлюксною хворобою. У пацієнтів з еозинофільним езофагітом також збільшена кількість внутрішньоепітеліальних регуляторних Т-лімфоцитів.
Ускладненнями захворювання є: вплив їжі, стриктури стравоходу, вузькоколійка стравоходу та перфорація стравоходу. Поширеність харчових впливів у цих пацієнтів коливається від 30% до 55% у великих групах пацієнтів. З пацієнтів, які звернулись до лікаря з приводу харчового впливу, у 11% - 55% виявлено еозинофільний езофагіт. Стриктури стравоходу можуть розвинутися приблизно у третини пацієнтів, а стравохід з невеликим калібром близько 10%.
Існує 3 напрямки лікування: дієтичний, лікарський та ендоскопічний. Виключення алергенів з раціону є ефективним засобом лікування еозинофільного езофагіту як у дорослих, так і у дітей. Зазвичай виключаються такі продукти, як соя, пшениця, яйця, арахіс, морепродукти, коров'яче молоко. Дієтичне лікування призводить до зменшення симптомів і меншою мірою до поліпшення в ендоскопічному та гістологічному аспектах.
Оглядове дослідження, проведене на 98 педіатричних пацієнтах, продемонструвало сприятливий ефект 3 дієтичних підходів: елементарна дієта, виключення з раціону різних антигенів (наприклад, вищезазначених) або виключення з раціону продуктів на основі шкірних тестів на наявність алергенів, хоча відсоток гістологічного поліпшення був вищим у осіб з елементарною дієтою (96% порівняно з 81% та 65% відповідно).
Інше дослідження, в яке було включено 50 дорослих пацієнтів з виключенням з раціону 6 продуктів протягом 6 тижнів, показало як клінічну відповідь (зниження дисфагії) у 94% з них, так і поліпшення ендоскопічного вигляду (у 78%) та гістологічні (74%). Шкірні тести на різні алергени виявили лише 13% збудників їжі. Тому дієта може бути терапевтичним варіантом для мотивованих пацієнтів.
Препаратами, що застосовуються при сучасному лікуванні еозинофільного езофагіту, є флутиказон пропіонат (Flovent), будесонід та інгібітори протонної помпи (омепразол, езомепразол, пантопразол). Хоча пероральні стероїди ефективні при лікуванні еозинофільного езофагіту, їх системні побічні ефекти обмежують їх застосування.
Флутиказон зменшує кількість еозинофілів у стравоході та полегшує дисфагію. Його вводять за допомогою інгалятора без розпірки, двічі на день, пацієнти повинні уникати прийому їжі та пиття протягом 2 годин після лікування. Купірування дисфагії настає через кілька днів або тижнів, але у більшості пацієнтів після припинення лікування виникають періодичні симптоми. Несприятливим ефектом цього препарату є кандидоз ротоглотки. Системні стероїди можна використовувати в надзвичайних ситуаціях, таких як важка дисфагія, госпіталізація та втрата ваги. Є деякі докази зворотного розвитку фіброзу стравоходу, який лікувався будесонідом.
Рекомендована доза ІПП для усунення еозинофілії стравоходу, спричиненої рефлюксною хворобою, становить 20-40 мг 1-2 рази на добу та 1 мг/кгс/дозу 2 рази на день дітям протягом 8-12 тижнів у дорослих ( залежно від пацієнта та обраного ІПП). Ці препарати не лікують еозинофільне запалення, і часто необхідна комбінація флутиказону або іншого стероїду. ІПП корисні як спільна терапія у пацієнтів з еозинофільним езофагітом, оскільки вони полегшують симптоми, вторинні до рефлюксної хвороби, з якою вона може співіснувати.
Лікування натрію кромоліном, монтелукастом та імунодепресантами (азатіоприн або 6-меркаптопурин) не рекомендується через відсутність клінічних та гістологічних переваг та потенційних побічних ефектів. триває.
Ендоскопічне лікування складається з розширення стравоходу шляхом розтягування стриктур або розриву стриктур або кілець, що дозволяє вільно проходити їжі. Розширення може покращити негайну та тривалу дисфагію у пацієнтів із високоякісними стриктурами стравоходу. Ускладнення ендоскопічної дилатації частіше трапляються у молодих пацієнтів та тих, хто потребує більшої кількості дилатаційних сеансів, у пацієнтів зі стриктурами у верхній 1/3 стравоходу та у тих, чий стриктур не можна перетнути з ендоскопом до дилатації.
У деяких пацієнтів з’являються тріщини на слизовій оболонці стравоходу, які можуть призвести до сильного болю в грудях після розширення. Перфорація стравоходу - рідкісне, але страшне ускладнення розширення, оскільки воно призводить до медіастиніту з високою смертністю. Частота перфорації нижче 1%, а біль у грудях виникає у відсотках близько 5%. Ендоскопічне лікування слід застосовувати лише у разі невдалої медикаментозної терапії та фахівця, який має досвід у проведенні дилатацій.
Будьте пов’язані з новинами та відкриттями у медико-фармацевтичній галузі!
Ми використовуємо ваші дані для листування та комерційного спілкування. Щоб прочитати більше інформації, натисніть тут.