Еректильна дисфункція у літніх чоловіків - Galenus Magazine
Доктор Олена-Юліана Паску, фахівець з ендокринології,
Лікарня Санамед, Бухарест
Еректильна дисфункція (ЕР) є проблемою здоров’я, яка в основному вражає літніх чоловіків і є дуже важливою, враховуючи збільшення тривалості життя. Основними факторами ризику ЕД є високий кров'яний тиск, дисліпідемія, діабет та атеросклеротична хвороба серця, які також частіше зустрічаються у літніх чоловіків. Мета цієї статті - висвітлити зміни, пов'язані зі старінням, а також рекомендації щодо оцінки та лікування пацієнтів.
Ключові слова: еректильна дисфункція, гіпогонадизм, атеросклероз
Еректильна дисфункція (ЕР) є проблемою здоров'я, яка стосується особливо літніх чоловіків, і ця проблема стала важливою проблемою здоров'я через збільшення тривалості життя. Основними факторами ризику ЕД є високий кров'яний тиск, дисліпідемія, цукровий діабет та атеросклеротична хвороба серця, які також частіше зустрічаються у літніх чоловіків. Мета цієї статті - висвітлити зміни, пов’язані зі старінням, а також рекомендації щодо оцінки та лікування пацієнтів.
Ключові слова: еректильна дисфункція, гіпогонадизм, атеросклероз
DE в основному вражає літніх чоловіків, і ця ситуація стала дуже важливою проблемою здоров'я зі збільшенням тривалості життя [1-3]. Згідно з дослідженням старіння чоловіків у штаті Массачусетс, старіння збільшує ризик ЕД з 1,2% на рік для чоловіків у віці 40-49 років до 4,6% для чоловіків у віці від 60 до 69 років [4 ].
Загальні фактори ризику ЕД, такі як високий кров'яний тиск, дисліпідемія, діабет та атеросклеротична хвороба серця, також частіше зустрічаються у літніх чоловіків. На додаток до причин судинних, нейроендокринних та тазових хірургічних втручань, ці стани також відіграють певну роль у збільшенні частоти ЕД у людей похилого віку. Тому старіння є одним з найважливіших факторів ризику розвитку ЕД. Мета цієї статті - висвітлити вікові зміни еректильної функції, з особливим акцентом на еректильну фізіологію та інші клінічні особливості, пов’язані з процесом старіння та ЕД.
Дефіцит тестостерону у літнього чоловіка
Дефіцит тестостерону, пов'язаний зі зниженням функції яєчок, часто спостерігається у літніх чоловіків [5,6]. Гістологічні дослідження у літніх чоловіків показали значне зменшення кількості та обсягу клітин Лейдіга. Встановлено, що рівень тестостерону серед населення у віці від 50 до 70 років є нижчим порівняно з чоловіками у віці від 20 до 40 років, приблизно у 50% випадків [7].
Хоча прямі причини та наслідки взаємозв'язку між дефіцитом тестостерону та тяжкістю ЕД не були продемонстровані, у 4-річному моніторинговому дослідженні у пацієнтів з еректильною дисфункцією спостерігалося зниження рівня тестостерону [8]. Хоча ми точно знаємо, що тестостерон необхідний для підтримання еректильної функції, було показано, що рівень тестостерону корелює з нормальним лібідо та нічною ерекцією, але не з наявністю ЕД. Крім того, було показано, що замісна терапія тестостероном ефективна лише при дефіциті тестостерону, але не ефективна у чоловіків із нормальним рівнем тестостерону. Вплив дефіциту тестостерону на ультраструктуру та морфологію пеніса є ще одним важливим фактором, який слід враховувати. Показано, що андрогени відіграють ключову роль у підтримці функції периферичної нервової мережі статевого члена, структурної цілісності кавернозного тіла, туніки альбугіни та кавернозного ендотелію. [9].
Зміни, що відбуваються
Правильна робота ендотелію судин має вирішальне значення для підтримки ерекції. Отже, будь-які судинні зміни, пов’язані з процесом старіння, можуть спричинити пошкодження ендотелію та вплинути на еректильну функцію. Органічні причини є основною патологією приблизно у 80% випадків ЕД, а судинна недостатність - найпоширеніший тип серед органічних причин [10]. Фактори ризику ендотеліальної дисфункції, такі як гіпертонія, діабет, атеросклероз та гіперліпідемія, частіше спостерігаються у літніх чоловіків, а отже, збільшують ризик розвитку ЕД у цієї популяції.
Розслаблення гладком'язових клітин, розташованих у кавернозному тілі та дрібних артеріях, має важливе значення для ерекції, і порушення функції ендотелію судин може порушити цей процес. Атеросклеротична обструкція кавернозних артерій та порушення викиду оксиду азоту внаслідок дисфункції ендотелію є основним патогенезом ЕД [10]. Дефіцит тестостерону у літніх чоловіків також сприяє дисфункції ендотелію судин. В якості периферичного механізму показано, що тестостерон відіграє певну роль у виробленні оксиду азоту ендотелієм судин [11]. У дослідженні кастрованих щурів було показано, що заміщення тестостерону ефективно компенсує знижену активність синтази оксиду азоту, і тому тестостерон допомагає у розширенні судин пеніса [12]. Активація ендотеліальних клітин - одна з ключових подій у процесі атеросклерозу. Це відбувається в результаті окислення ліпопротеїдів низької щільності [13]. Цей процес може відбуватися раніше в менших артеріях, таких як кавернозні артерії, перш ніж бути ефективним у більших, таких як коронарні артерії. Тому ЕД може бути першою ознакою системного атеросклерозу [14].
Нормальна еректильна функція також залежить від венозної системи, і оклюзія вен в організмі є одним з ключових етапів у цьому процесі. Венозна оклюзія тіла відбувається шляхом розслаблення трабекулярних клітин гладкої мускулатури, а венозному поверненню перешкоджає стискання венул тунікою альбугіни [15]. Показано, що тестостерон відіграє роль у опосередкуванні альфа-адренергічної активності в гладких клітинах судин, а отже, підтримує розслаблення вен тіла [16]. Зниження активності тестостерону також призводить до посилення фіброзу в кавернозному тілі, а активність судинної тканини та оксиду азоту в кавернозних артеріях ще більше знижується.
Фактори ризику ЕД у літніх чоловіків
Метаболічний синдром частіше спостерігається у літніх чоловіків і пов'язаний з ЕД, викликаючи гормональні зміни та запальні ефекти [18]. Діагноз метаболічного синдрому залежить принаймні від трьох із наступних п’яти компонентів: 1) центрального ожиріння, 2) гіпертонії, 3) підвищення рівня глюкози в крові натще, 4) підвищення рівня тригліцеридів та 5) зниження рівня холестерину та ліпопротеїдів високої щільності [18] . Зміни способу життя, заміщення тестостерону та фармакотерапія мають важливе значення для лікування ЕД, пов’язаного з метаболічним синдромом у літніх чоловіків.
Гіпертонія
Підвищений артеріальний тиск - ще один стан, пов’язаний з ЕД, і частіше зустрічається у людей похилого віку. Шлях RhoA-ROCK сприяє патофізіології ЕД і пов’язаний із зменшенням розслаблення судин тіла пеніса та збільшенням накопичення колагену та фіброзу [19]. Високий кров'яний тиск також пов'язаний з дисфункцією ендотелію, атеросклерозом і, отже, додатково сприяє розвитку ЕД. На додаток до препаратів, що відпускаються за рецептом від гіпертонії, таких як бета-адреноблокатори першого покоління та тіазидні діуретики, вони також можуть мати шкідливий вплив на еректильну функцію [20].
Цукровий діабет
Діабет 2 типу також частіше спостерігається у людей похилого віку. Було показано, що діабет перешкоджає еректильній функції, і у пацієнтів з діабетом ЕД спостерігається раніше [21,22]. Гіперглікемія спричиняє утворення активних форм кисню, що заважає еректильній фізіології. Зміни судин та нейронів, а також дисфункція ендотелію продовжують сприяти розвитку та тяжкості ЕД у діабетиків. Іншим важливим питанням є стійкість до DE, пов’язана з діабетом, до лікування пероральним інгібітором фосфодіестерази 5 типу [23].
Куріння та тютюн
Кумулятивні ефекти куріння можуть також спостерігатися у людей похилого віку, і наслідком, який часто спостерігається, є сильний ЕД [24]. Було показано, що куріння змінює експресію нейронів NOS пеніса, цілісність ендотелію та вміст гладких м’язів у тканинах тіла [25]. На додаток до судинних змін також може впливати рівень тестостерону [26]. Відмова від куріння може допомогти відновити еректильну функцію. Нічні тести на тумесценцію пеніса покращили через 24 години після відмови від куріння [27]. У проспективному дослідженні було встановлено, що курці мають вищий ризик розвитку ЕД порівняно з чоловіками, які ніколи не курили [28].
гіперліпідемія
Гіперліпідемія, яка є складовою метаболічного синдрому, також часто спостерігається у літніх людей. Гіперліпідемія викликає дисфункцію ендотелію та запалення. Статини є основним методом лікування гіперліпідемії, і було показано, що вони мають захисний ефект на ендотелій і можуть покращити еректильну функцію [29]. Незважаючи на те, що ефекти статинів на еректильну функцію все ще обговорюються, нещодавній мета-аналіз повідомив про збільшення балу IIEF у пацієнтів на лікуванні статинами [30]. Було також показано, що лікування статинами посилює відповідь на лікування силденафілом [31].
Депресія та фізичні навантаження
Окрім органічних причин, існують інші проблеми, пов'язані з ЕД у літніх чоловіків. Депресія є важливим фактором ризику розвитку ЕД. Люди похилого віку, як правило, розвивають депресію, і ця група чоловіків може сильно постраждати від впливу ліків, таких як селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну на еректильну функцію [32]. Фізична активність часто зменшується у літніх чоловіків. У штаті Массачусетс, що вивчав старіння чоловіків, виявлено, що фізична активність пов’язана зі зниженням рівня ЕД [33]. У дослідженні Еспозіто та його колег із зміною способу життя показники еректильної функції були покращені порівняно з контрольною групою [34]. В недавньому мета-аналізі було показано, що фізична активність має захисний ефект на еректильну функцію [35].
ДЕ та ішемічна хвороба серця у людей похилого віку
Ендотеліальна дисфункція призводить до зменшення кровотоку, і це є основним механізмом, що лежить в основі як ЕД, так і ішемічної хвороби [36,37]. Згадані вище фактори ризику ЕД, гіпертонії, діабету, куріння, гіперліпідемії та відсутності фізичної активності також впливають на розвиток ішемічної хвороби серця [38]. У звітному дослідницькому звіті Джексон та його колеги [38] зосередилися на асоціації ЕД та ішемічної хвороби серця та зазначили, що ішемічна хвороба серця та серцево-судинні події розвиваються через 2-3 роки та 3-5 відповідно. років з початку ДЕ. Більше того, збільшення рівня смертності від усіх причин у пацієнтів з ЕД головним чином пов'язане з асоціацією ішемічної хвороби серця [39].
Джексон та його колеги [38] також запропонували, щоб усі літні чоловіки з діагнозом ЕД проходили медичну оцінку та стратифікацію ризику щодо майбутніх серцево-судинних подій. Подальше лікування обох станів повинно базуватися на групі ризику. Під час лікування пацієнта з ЕД лікар повинен враховувати серцево-судинний стан пацієнта та повинен встановити толерантність до фізичних навантажень до лікування ЕД, оскільки сексуальна активність може спричинити серцеві події.
Лікування ЕД у пацієнтів літнього віку
Першим кроком у веденні пацієнта літнього віку з ЕД має бути зміна способу життя. Зміни в харчових звичках, відмова від куріння, регулярні фізичні вправи та зниження маси тіла повинні бути орієнтирами для орієнтації пацієнта. Ці поради, хоч і дискусійні, також можуть мати користь для здоров’я серцево-судинної системи [41].
Лікування ЕД в основному базується на застосуванні інгібіторів фосфодіестерази 5 типу (PDE5I) протягом більше десяти років, і ці препарати також зазвичай призначаються пацієнтам похилого віку. Доведено, що застосування цих препаратів є безпечним для пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями, з єдиним остаточним протипоказанням у пацієнтів, які отримують нітрати [42]. Також було показано, що PDE5I мають потенційний захисний ефект на серцево-судинну систему. В ході системного аналізу досліджень зв’язку ЕД із серцево-судинними захворюваннями було показано, що PDE5I знижує ризик майбутніх серцевих подій у хворих на цукровий діабет [43]. Тому лікарі не повинні уникати призначення PDE5I для ЕД у людей похилого віку, якщо пацієнт не лікується нітратами або не має високого ризику серцево-судинних захворювань, що вимагають обмеження фізичної активності.
У разі дефіциту тестостерону замісну терапію тестостероном слід розглядати як варіант лікування у літніх чоловіків з ЕД. Заміна тестостерону може мати вплив на резистентність до інсуліну і, отже, на рівень глюкози в сироватці разом з ліпідним профілем [44]. Показано, що заміна тестостерону для нормалізації рівня тестостерону зменшує ризик інфаркту міокарда та інсульту [45]. З іншого боку, є дослідження, які повідомляють про збільшення частоти судинних подій внаслідок збільшення виробництва червоних кров'яних тілець та рівня гематокриту із заміщенням тестостерону, і недавній системний аналіз на цю тему не показав жодного очевидного впливу заміщення тестостерону на показники смертності від серцево-судинної системи.
Іншим важливим аспектом, про який слід пам’ятати при заміні тестостерону, є зміна гістології простати. Залежність андрогену при раку передміхурової залози нагадує ризик розвитку раку передміхурової залози за допомогою замісної терапії тестостероном. Однак було показано, що рецептори андрогенів вже насичені, а екзогенне додавання тестостерону не спричиняє розвитку аденокарциноми простати [47]. У світлі цих даних ми пропонуємо використовувати замінник тестостерону у симптоматичних літніх чоловіків з ЕД.
До DE з похилого віку слід ставитись обережно, а лікування слід індивідуалізувати. Проводиться ретельний анамнез, який також включає деталі щодо взаємодії з партнером та фізичного обстеження перед будь-яким лікуванням. На наступному етапі необхідно визначити стратифікацію ризику серцево-судинних захворювань. У разі виникнення ситуації високого ризику пацієнта слід направити до кардіолога з обмеженням на сексуальну активність для відновлення стабільного стану серця. У пацієнтів з низьким ризиком слід проводити аналіз на супутні захворювання, включаючи гіпогонадизм, гіпертонію, діабет, куріння, гіперліпідемію та депресію. Рекомендації щодо зміни способу життя повинні бути першим кроком у лікуванні. У разі гіпогонадизму слід запропонувати заміну тестостерону. Основним шаром медичного лікування повинен бути PDE5I, якщо пацієнт не лікується нітратами. У разі невдалого медичного лікування слід розглянути інші варіанти лікування, такі як внутрішньокавернозна ін’єкція, вакуумна ерекція та хірургічне втручання на пеніс.
На закінчення: ЕД є загальною проблемою здоров’я серед літніх чоловіків і негативно впливає на якість життя пацієнтів та їхніх партнерів. Більшість факторів ризику ЕД неминуче виникають через старіння, і навіть процес старіння є фактором ризику розвитку ЕД. Ендотеліальна дисфункція, морфологічні зміни статевого члена та дефіцит тестостерону - це ключові механізми, пов’язані з розвитком ЕД у літніх чоловіків, і ці механізми також взаємозалежні. Крім того, ЕД може бути причиною стану, що загрожує життю, і пацієнтів слід ретельно досліджувати на наявність системного розладу. Цей стан слід оцінювати як системне захворювання та надавати відповідні рекомендації щодо способу життя разом із медичним та/або хірургічним лікуванням.
Бібліографічні посилання: