Етіопатогенні та прогностичні особливості ульцеронекротичного ентероколіту у новонароджених
Етіопатогенні та прогностичні особливості некротизуючого ентероколіту у новонароджених від близнюкової вагітності - повідомлення про випадок
Вперше опубліковано: 24 грудня 2017 р
Редакційна група: MEDICHUB MEDIA
ДВА: 10.26416/Peri.1.4.2017.1433
Анотація
Резюме
Ульцеронекрозний ентероколіт (EUN) - це гостре запальне захворювання багатофакторної етіології, яке ще не з’ясоване до кінця, характеризується змінним пошкодженням кишкової стінки - від пошкодження слизової оболонки до некрозу та перфорації всієї кишкової стінки. Це вважається найпоширенішою, що загрожує життю надзвичайною ситуацією шлунково-кишкового тракту, що зустрічається у відділеннях інтенсивної терапії новонароджених (TINN) (1). Це частіше зустрічається у недоношених дітей та немовлят з низькою вагою при народженні, яких годують сумішами. З частотою 2-5% у недоношених дітей, яка може досягати 10-13% у новонароджених з G (2). EUN може також траплятися у доношених дітей з набагато більш раннім початком, часто в перші три дні життя, але можуть бути випадки і з більш пізнім початком, навіть у місячному віці (2). Найчастіше уражаються сегменти кінцевої клубової кишки та проксимально-висхідної ободової кишки, але може бути уражений будь-який інший кишковий сегмент (2). Характерна тріада - розтягнення живота, кров’янистий стілець та кишковий пневматоз.
З удосконаленням інтенсивного допоміжного лікування для новонароджених, включаючи вентиляційну підтримку, анестезіологічні методи, загальне парентеральне харчування, виживання новонароджених з EUN постійно покращується з кінця ХХ століття (2). Виживання хірургічно оброблених новонароджених досягло 95% у добре обладнаних центрах розвинених країн. З пацієнтів, які виживають, у 50% розвиваються довгострокові ускладнення. Двома найпоширенішими ускладненнями є стриктура кишечника та синдром короткої кишки, які суттєво заважають прогнозу розвитку та росту (2) .
Представляємо вам випадок двох близнюків різної статі від діамніотично-дихоріальної близнюкової вагітності, отриманих шляхом запліднення in vitro (ЕКО), народжених недоношеними на 36 тижні вагітності, в акушерсько-гінекологічній клініці Університетської лікарні швидкої допомоги „Еліяс” ", Шляхом кесаревого розтину, обидва черепно-мозкові предлежання, зі значною різницею у вазі, 600 г. Обидва представлені з перших днів життя колонізацією кишечника з потенційно патогенною флорою, але лише першим близнюком з проявами захворювань органів травлення, а саме ентероколітом ульцеронекротичний (EUN).
Дані про матір: P.A.C., 34 роки, IIG, IIIP, AII позитивний, з гіпертонічною хворобою, індукованою вагітністю, без інфекційної патології під час вагітності, при надходженні посіву з підвищеного цервікального секрету, лікування при вагітності Еутироксом 25 мкг/добу; отримував профілактичний дексаметазон на 28 тижні вагітності; при надходженні з неушкодженими оболонками та початку пологів.
Дані про новонароджених. Перший близнюк, витягнутий, P.A.G., чоловік, AII позитивний, індекс Апгар 9, Gn 2720 г, L 46 см, Pc 33 см, Pt 32 см, прозорі навколоплідні води, кругова перицервикальна пуповина, розриви оболонок при операції. Екстрагований другий близнюк, самка, жінка, індекс Апгара 8, Gn 2120 г, L 45 см, Pc 31 см, Pt 29 см, AII позитивні, прозорі навколоплідні води, розриви оболонок інтраопераційно.
Rx черевної порожнини при надходженні: кишкові петлі збільшеного навколобібільного калібру, без пневмоперитонеуму.
УЗД черевної порожнини при надходженні: невелика кількість проміжної рідини, товсті кишкові петлі, аперистальтичні, тонкостінні, аероколії, аероентерія. Транзит бариту та іригографія при надходженні виключають недорозвинення і кишкову завітку. При рентгенологічній оцінці черевної порожнини на четвертий день життя виділяють пневмоперитонеум і проводять оперативне втручання (рисунки 1 і 2).
Проводиться дослідницька лапаротомія з вісцеролізом, промиванням та обробкою, сегментарна резекція клубової кишки за допомогою ілеостомії. Інтраопераційно: на рівні останньої клубової петлі на ділянці 8-10 см, починаючи приблизно з 3-4 см ілеоцекального клапана, є дві клубові перфорації, з мацерацією стінки приблизно на 5 см.
Практикується сегментарна резекція клубової кишки між двома перфораціями та екстерналізація кінців до шкіри. Культури очеревинної рідини були позитивними на клоаки enterobacter, чутливі до карбапенемів і стійкі до цефалоспоринів та гентаміцину, проміжні чутливі до амікацину та ципрофлоксацину.
Подальша еволюція була сприятливою, з поступовим зменшенням аспірату шлунку, поступовим пероральним годуванням та стільцем, присутнім на ілеостомі. Параклінічно розвивається: кількість крові поступово нормалізується, зразки запалення поступово зменшуються, біохімія поступово покращується. Обстеження ETF: патологічних аспектів немає. УЗД серця: SIA з патентно-овальним отвором з ліво-правим шунтом. Він виписується в хорошому загальному стані, еластичний живіт, харчування, кишковий транзит та діурез.
Відомі етіопатогенні аспекти EUN містяться у викладі справи. Як і у згаданих дослідженнях, лише перший близнюк мав прояви EUN, хоча обидва мали негайну постнатальну адаптацію та клінічну еволюцію протягом перших 48 годин подібного життя. Обидва з хорошим балом за шкалою Апгара, відсутні інфекційні фактори ризику. Однак фактори ризику для матері, пов’язані з материнською гіпертензією, можуть бути інкриміновані, можливо, гормональні зміни (вагітність, отримана за допомогою ЕКО), що могло вплинути особливо на перший плід, згідно згаданих досліджень. Іншими факторами ризику новонародженості могла бути початкова гіпотензія, яка у першого близнюка коригувалася повільніше. Ранній початок перорального годування ФЛ на шкоду ЛМ та швидке збільшення обсягу молока, введеного під час їжі, могли б бути фактором, який слід враховувати при виробництві EUN.
Крім того, раннє лікування антибіотиками, призначене з профілактичною метою, могло б пояснити кишковий дисмікробність, що сприяло розмноженню патогенної флори. Існує однаковий дисбаланс колонізації кишечника у обох близнюків, з проліферацією патогенної флори, представленої Enterobacter cloacae, із підвищеною стійкістю до антибіотиків, мікробів, які часто зустрічаються в розділах TINN, і менш патогенної флори, представленої Klebsiella pn. вона в розділах TINN. Важко пояснити, чому при тому самому ранньому початку та еволюції новонароджених, при однаковій патогенній колонізації лише перший близнюк мав ознаки захворювання. Хороший прогноз після хірургічної корекції також помітний в умовах швидкого переведення та лікування, як тільки буде визнана серйозність клінічної ситуації.
EUN, серйозне розлад шлунково-кишкового тракту, часто пов'язане з недоношеними, також трапляється у доношених та доношених дітей, з більшою частотою народжень двійнят, як правило, що вражають першого близнюка, може стати небезпечною для життя хірургічною невідкладною ситуацією . Для профілактики EUN повинні бути відомі перинатальні та неонатальні фактори ризику, важливе місце займає пропаганда харчування ЛМ та повільний прогрес у пероральному харчуванні недоношених дітей. Для гарного прогнозу слід негайно визнати та лікувати EUN за допомогою допоміжних заходів, антибіотикотерапії та направлення на операцію.