Fabienne Ory Magne 18 червня 2009 р. - завантажити ppt
Fabienne Ory Magne 18 червня 2009 р. ХВОРОБА ПАРКІНСОНА Fabienne Ory Magne 18 червня 2009 р.
ПЛАН Нагадування: Лікування Розлади поведінки Патофізіологія Діагностика Клініка Параклінічне лікування Сучасне майбутнє Розлади поведінки
ФІЗІОПАТОЛОГІЯ Дегенеративні захворювання Невідома етіологія Характеризується: включеннями тіла Леві Дегенерація нейронів чорної речовини Втрата клітин
ФІЗІОПАТОЛОГІЯ Зміна проекцій дофамінергічних нейронів, що походять від чорної субстанції, у напрямку до смугастого: нігростріотичний шлях, рухові порушення, мезолімбічний шлях (nucleus accumbens, мигдалина), "емоційний" шлях, мезокортикальний шлях (до кори, зокрема до лобової кори) MPI "когнітивний" шлях це хвороба, вираз якої не лише мотика
ДІАГНОСТИКА Початкова симптоматика Поступовий початок, іноді вводить в оману (ревматоїдний або психічний) Одностороння симптоматика Знання, як розпізнати семіологію паркінсонічного синдрому Акінезія: почерк або жест повсякденного життя Навіть роблячи невеликі кроки Повільний при виконанні альтернативних жестів
ДІАГНОСТИКА Постійна пластичної гіпертонічності при розтягуванні у свинцевій трубі Зубчасте колесо Загальне ставлення до згинання
ДІАГНОСТИКА Тремор Відпочинок Низька амплітуда Повільна (4-8 циклів секунд) Чутлива до стресу, конкремент Часто асиметрична Ніколи не торкається голови
ДІАГНОСТИКА Шукати негативні ознаки ++++ Відсутність сенсорно-рухового дефіциту Відсутність пірамідного синдрому Відсутність мозочкового синдрому Відсутність окорухового розладу Відсутність ранніх падінь Відповіді на антипаркінсонічні методи лікування
ДІАГНОСТИКА Дат-сканування не дає можливості діагностувати цей MPI, але диференціювати дегенеративний паркінсонічний sd від sd-парку, який буде: Індукований NLP істеричний МРТ є нормальним для MPI
ОСНОВА ЛІКУВАННЯ Запобігання або уповільнення смерті дофамінергічних нейронів: майбутнє Компенсація дофамінергічного дефіциту: забезпечення екзогенної L-допи, що імітує дію дофаміну на дофамінергічні рецептори: дофамінергічні агоністи Інгібують ферменти катаболізму дофаміну, такі як КОМТ або МАО-В, щоб зменшити його деградацію: Закон ICOMT або IMAO-B щодо інших нейромедіаторів: глутамат, ГАМК, ацетилхолін
СУЧАСНІ ТЕРАПЕВТИЧНІ ЛІКИ Клас препаратів Міжнародна непатентована назва L-Dopa L-Dopa + бензеразид (співвідношення 4: 1 мг) L-Dopa + карбідопа (співвідношення 10: 1 мг) L-Dopa + карбідопа (співвідношення 4: 1 мг) Дофамінергічні агоністи Бромокриптин Лізурид Ропінірол Праміпексол * Каберголін * Перголід Пірибедил Апоморфін МАО-В Селегілін ІКОМТ Ентакапон Толкапон * Антихолінергічні засоби Тригексифенідил Біпериден Тропат шип Інше Амантадин Глибока стимуляція мозку
L DOPA: Sinemet, Modopar Фармакокінетичні властивості: Гематоенцефалічний бар'єр: лише L Dopa проходить Метаболізм: Поглинання L Dopa нігтьово-смугастими терміналами Декарбоксилювання в дофаміні Вивільнення на дофамінергічних рецепторах Метаболізується MAO-B і COMT
L DOPA Фармакологічні властивості Центральні ефекти: Компенсація дофамінергічного дефіциту в смугастому поліпшення рухових симптомів Стимуляція мезокортико-лімбічних дофамінергічних рецепторів галюцинації та плутанина Sd порушення регуляції Периферичні ефекти: Травлення: нудота та блювота за рахунок стимуляції допамінових рецепторів у стінці травної системи серцево-судинна система: ортостатична гіпотензія у низьких дозах
L DOPA Флуктуації двигуна: Індуковані аномальні рухи допи Кінець дози акінезія Вплив ВИМК Індуковані аномальні рухи допи Дискінезії Передозування Двофазна дистонія
L DOPA рухові коливання та дискінезії (86% хворих на БП після 5-10 років лікування, Райлі, 1993)
ДОПАМІНЕРГІЧНІ АГОНІСТИ Лікарські засоби, що продаються у Франції: Праміпексол (SIFROL °) Бромокриптин (PARLODEL °, БРОМОКІН °) Перголід (CELANCE °) Лізурид (DOPERGINE °) Ропінірол (REQUIP °, REQUIP LP °) Пірібіділ ° TRIVOKSTON ° OK) пластир з ротиготином
ДОФАМІНЕРГІЧНІ АГОНІСТИ Діють безпосередньо без трансформації або метаболізації на дофамінергічні рецептори (головним чином D2) Подібна ефективність: жоден АД не продемонстрував більшої ефективності, ніж інші
ДОПАМІНЕРГІЧНІ АГОНІСТИ Побічні ефекти: Те саме, що і L Dopa: Більш часті психічні ТБ +++ Рідші коливання моторики та дискінезії Сомнолентність та напади сну Ерготовані похідні: ОМІ, легеневий фіброз, заочеревинний та ЕР-клапани ЕРГ тепер позначаються як друга лінія
MANTADIX ° Фармакодинамічні властивості: Небажані ефекти: Слабо відомий антагоніст глутаматергічних рецепторів типу NMDA Низька антипаркінсонічна ефективність Антидискінетичний ефект на рухові ускладнення допатотерапія Побічні ефекти: Зорові галюцинації та сплутаність свідомості Інші: гіпотонія, ОМІ, ліведо
АНТИХОЛІНЕРГІЧНІ ЗАСОБИ ARTANE °, ПАРКІНАН Помірний антипаркінсонічний ефект, переважаючий на тремор Побічні ефекти: посилення конфузійних ефектів психотропних препаратів Сухість у роті, запор, акомодація tb, дія затримки сечі на рецептори гіпокампа, пам’ять і сплутаність
MAOI B: Селегілін (DEPRENYL °, OTRACEL °) Rasagiline, AZYLECT ° Механізми дії: Селективна та незворотна блокада внутрішньо- та позанейронального MAO-B затримує метаболізм дофаміну Інгібування мозкового MAO-B tx збільшення стриатального дофаміну (ефект проти паркінсонізму якщо монотерапія) Антипаркінсонічний ефект при монотерапії та у поєднанні з L DOPA
ICOMT: ентакапон (COMTAN °), толкапон (TASMAR °) Відсутність симптоматичного ефекту при монотерапії Подовжує тривалість дії допи у поєднанні Небажані ефекти: порівняно з ефектами L-Dopa. посилити побічні ефекти L-Dopa (крім акінезій після закінчення дози) при комбінуванні. Толкапоне: виникнення фульмінантного гепатиту та рабдоміолізу. Повідомлялося про підвищення рівня м’язових ферментів при застосуванні ентакапону. 1 випробування, AD, рандо порівняння ентакапону та толкапону (дослідження перемикання, Mov Disord 2007): незначна перевага толкапоне мс завдяки мало використовуваним АЕ
Медикаментозне лікування: ICOMT COMTAN, STALEVO, TASMAR Збільшена тривалість дії L-Dopa збільшує площу під кривою плазмових концентрацій L-Dopa без збільшення пікової концентрації в плазмі Зменшення коливань L-Dopa у плазмі крові Інтерес до закінчення дози акінезії Рання стадія ?
Медикаментозне лікування: РАЗАГІЛІН Імао на ранній стадії: дослідження темпу рандомізоване контрольоване дослідження симптоматичний ефект при монотерапії
Медикаментозне лікування: МАОІ На помірній та запущеній стадії: Симптоматичний ефект у дослідженнях Add On PRESTO, LARGO, Lancet 2005 Скорочення періодів вимкнення
Медикаментозне лікування: нейропротекторний tt: разагілін? Дослідження темпу (Arch Neurol, 2004)
Медикаментозне лікування: нейропротекторний tt: разагілін? Пацієнти, які спочатку отримували лікування>> + незначне збільшення UPDRS, ніж плацебо, яке отримувало вторинне лікування (1,8 р = 0,05-1 мг, 2,29 р = 0,01) Нейропротекторний ефект? Упередження: ½ пацієнти аналізували лише відкритий моніторинг Пацієнти, які залишились у дослідженні: повільніше випробування MPI ADAGIO
Медичне лікування: 1176 пацієнтів з МАОІ Підтверджені відкриті результати ?
Медикаментозне лікування: Нові шляхи введення Форма ЛП: Реквізит ЛП На ранніх стадіях Ефективність МП та АЕ такі ж, як і Реквіпт, вплив на профілактику рухових ускладнень. На стадії рухових ускладнень Зменшення часу вимкнення 2.1H Palwa et al 2007
Медичне лікування: Нові шляхи введення Нові шляхи введення: ротиготиновий пластир Рання стадія НЕВРОЛОГІЯ 2007 64: 272-6 Симптоматичний ефект у 2 групах (> для ротиготину) Покращення UPDRS III у групі ротиготину (-3,5 ± 7, 26) та UPDRS II (-0,3 ± 3,54) Місцеві шкірні реакції (44% проти 12% плацебо) Стоп-пластир (5% випадків)
Медикаментозне лікування: Нові шляхи введення На просунутій стадії НЕВРОЛОГІЯ 2007 68/1262-7 Скорочує час вимкнення -2,46 год ротиготин -2,81 год праміпексолу. інгредієнти: 7,3% між двома групами Скорочення часу вимкнення до 6 місяців (2,5 години/день)
Медикаментозне лікування: Нові шляхи введення Підшкірно: апокіноновий насос УВІМКНЕНО Зменшення часу ВИМКНЕННЯ: ↓ закінчення дози акінезія ↓ Ефекти УВІМКНЕНО Порушення Ганчера та Аль-Мова, том 10 N ° 1, 1995
Медикаментозне лікування: нові шляхи введення Ретроспективне дослідження 64 хворих на Паркінсона Manson et al, 2002 Зниження на 64% На 30% Зниження дискінезій середніх доз
Медикаментозне лікування: Нові шляхи введення Безперервний внутрішньодуоденальний прийом Леводопи (Дуодопи) Скорочення часу вимкнення Скорочення диска ЕІ+
НІКОТИНОВИЙ ЛІП Захисний куріння від дегенерації дофамінергічного та захисного ефекту У щурів нікотин уповільнює втрату N DA у + агоністичних структурах нікотинового R Не продемонстровано у людей
STN SCP Покращена первинна кінцева точка ++++
Руховий ефект та QOL ++++ Когнітивний або нервово-психічний ефект відсутній
ПОКАЗАННЯ ЗВІТ: визнані показання: ПІД> 5 років Сильний неконтрольований тремор Основні коливання мотора Сильні дискінезії НІ ДІ Коли, яка тяжкість, ДІ ?
АПАТІЯ 8 апатичних пацієнтів, які приймають ропінірол із відкритою етикеткою
УСКЛАДНЕННЯ PSY Фактори ризику: Voon et al 2008 Компульсивна депресія туберкульозу Безшлюбність Інше: Ранній початок МР ВІК ATCD TS Це депресивний чи імпульсивний акт?
КОГНІТИВНІ УСКЛАДНЕННЯ Немає загальних когнітивних модифікацій Вербальна та робоча пам’ять Попередження Порушення вербальної плавності Час реакції Ефекти будуть пов’язані SCP => модифікація вибору відповіді Франк та ін.
ПОРУШЕННІ ПОВЕДІНКИ
Розлади поведінки при хворобі Паркінсона "Гіпердопамінергічні" симптоми Галюцинації: поширеність від 15 до 50% (Aarsland et al, 1999, Williams et al, 2005) Зорові галюцинації +++ Зорові ілюзії, відчуття присутності Порушення контролю імпульсивності (розлад контролю імпульсу) ) "Неможливість протистояти імпульсу, незважаючи на негативні наслідки"
Порушення контролю над імпульсивністю Поширеність гіперсексуальності від 2 до 8% (Voon et al, 2006) підвищення лібідо, збільшення частоти статевих стосунків, постійні сексуальні занепокоєння, сексуальні сни, посилення спонтанної ерекції, Макс: девіантна сексуальна поведінка: посилена мастурбація… ексгібіціонізм, перехресне одягання, сексуальність правопорушення, педофілія, педерастія, зоофілія ... Частіше у чоловіків Посилений, якщо асоціюється маячний психоз параноїчного типу
Розлад контролю імпульсивності Гіперактивність і творчість Часто нічні (нічне безсоння з «заняттями») інтенсивні саморобки, садівництво, риболовля…. неможливість залишатися неактивним дуже напружений графік Блукання, спорт +++
Порушення контролю над імпульсивністю Розлад харчової поведінки Неконтрольована харчова поведінка Часто нічна Часто солодка Без закусок від голоду або булімії
Розлад контролю за імпульсивністю Патологічні азартні ігри (Voon et al 2006) Казино, подряпини, Інтернет ... Приховування, крадіжка, брехня, борги наслідки сім'ї: розлука, розлучення, спроба самогубства ... 6-10% пацієнтів/0,4% у загальній популяції Незабаром після ініціативи AD
Порушення контролю імпульсивності Нав'язлива покупка Нагальна потреба купувати, а потім - незацікавленість у покупках Частіше у жінок Поширеність: від 7 до 13% при хворобі Паркінсона (Voon et al, 2006) проти 5,8% у загальній популяції (Koran et al, 2006
Розлад контролю імпульсивності Ризик: Невідповідний і некритичний набір ризиків (екстремальні види спорту, ризиковане водіння .)
Розлад контролю імпульсивності Пундінг Описано у хронічних споживачів амфетаміну або наркоманів кокаїну Стереотипна, безцільна, непродуктивна поведінка Сприймається самим пацієнтом як марне, але може допомогти йому Але рідко спонтанно повідомляється йому пацієнтом - те саме: оточення +++ збирати та розбирати, класифікувати і знизити рівень… збирати +++ активності, що заважають повсякденному життю (сон, їжа тощо) Поширеність: 14% (Evans et al, 2004)
F Розлад контролю імпульсивності Провісники Провісники: (Potenza et al, 2007) Чоловіки Молодий вік Ранній початок ПМ Преморбідна особистість Особиста або сімейна історія тривалого вживання наркотиків чи алкоголю tt Висока доза tt Агоністи dopa Voon et al, 2006 Voon et al, 2006
ЗВИМОЖЕННЯ до DOPA "компульсивних ліків", "голодних" від L-DOPA Svt ще до того, як їх "ВИМКНУТИ". Погана оцінка їх рухового стану: відчувайте себе заблокованими, коли їх немає. Потрібно приймати L-Dopa, незважаючи на наявність дискінезій Поширеність: 4% (Pezzela et al, 2005)
Порушення контролю над імпульсивністю Еванс та Ліз, 2004 рік