Фіброзна дисплазія кісток

Фіброзна дисплазія кісток - це не спадкове захворювання, при якому замість кісткової тканини розвивається аномальна тканина. Етіологія цього аномального процесу росту корелює з мутацією гена, що кодує стимулюючу субодиницю білка G, розташовану в хромосомі 20. Як наслідок цієї мутації, відбувається заміщення цистеїну гістидином - амінокислотами геномної ДНК в остеобластичних клітинах. інша амінокислота аргінін. Завдяки такому заміщенню остеобласти розвиватимуть фіброзну тканину в кістковому гематогенному кістковому мозку замість нормальної кісткової тканини.

Можуть бути аномалії кістка в моностотичній формі (70% випадків) або кілька кісток у поліостотичній формі (30% випадків). Поліостотична форма іноді асоціюється з раннім статевим дозріванням, фіброзною дисплазією та ураженнями cafe-au-lait (синдром Олбрайта) або з міксомами скелетних м’язів (синдром Мазабро).

При фіброзній дисплазії ураження характеризуються відкладенням фіброзної тканини в кістці та гематогенним фіброзом мозку. Механічна якість кісток знижується. Як наслідок цієї крихкості кісток є пацієнти підвищений ризик переломів. Частота переломів становить 50%. Ризик перелому кістки або деформації кістки вищий у довгих кісток, таких як стегнова кістка, великогомілкова кістка та плечова кістка, але це може вразити всі кістки. Біль є загальним симптомом пацієнтів з фіброзною дисплазією. Пацієнти можуть представляти високий ризик злоякісної трансформації:

остеосаркома
фібросаркома
хондросаркома
злоякісна фіброгістіоцитома.

Частота ризику оцінювалась у 1%. Цей ризик вищий у пацієнтів з поліостотичною формою або синдромом Олбрайта.

Фіброзна дисплазія приблизно 5% доброякісних пухлин кісток. Моностотична форма зустрічається частіше, ніж поліостотична. Багато пацієнтів протікають безсимптомно, тому справжня частота захворювання невідома. Хвороба зазвичай клінічно проявляється у дітей та підлітків із середнім віком початку 8 років. Більшість випадків трапляються до 30 років. Чоловіки страждають частіше, ніж жінки, за винятком синдрому Олбрайта, коли жінки страждають частіше, ніж чоловіки.

Фіброзна дисплазія вимагає хірургічне лікування для профілактики або лікування великих переломів або деформацій. Найпоширенішим хірургічним показанням є перелом або поступово уражена кістка, яка бере участь у підтримці ваги тіла. Безсимптомні пацієнти не потребують лікування. Голкова біопсія буде проведена, якщо є сумніви щодо діагнозу до втручання. Травми верхніх кінцівок рідко вимагають хірургічного втручання. Кілька досліджень показують корисність бісфосфонатів для полегшення хронічного болю у пацієнтів з фіброзною дисплазією.

Рецидив фіброзної дисплазії було зареєстровано 21% після кюретажу та трансплантації, але пацієнти повинні спостерігатися протягом декількох років, і частота рецидивів зростає до 100%. Якщо злоякісна трансформація не розвивається, фіброзна дисплазія не є загрозою для життя. Ураження, як правило, стабілізуються, коли досягається зрілість скелета. Більшість моностотичних випадків мають хороший розвиток незалежно від лікування. Поліостотичні ураження часто асоціюються з переломами.

Патогенез та причини

Фіброзна дисплазія викликана епізодична мутація гена який кодує альфа-субодиницю білка-стимулятора G, розташовану в хромосомі 20 остеобластів. Наслідком цієї мутації є аномальна диференціація клітин з дезорганізацією кісткового матриксу. Підтримання нормальної структури кістки порушується, і кістка зазнає фізіологічних змін і замінюється аномальним розростанням фіброзної тканини. Ступінь та характер захворювання залежить від стадії розвитку та місця, в якому відбувається мутація. Можуть бути уражені всі кістки.

Визнано наступне форми захворювання:

моностотична форма
поліостотична форма
черепно-лицьова форма
херувізмул.

Ознаки та симптоми

біль є загальною ознакою фіброзної дисплазії у пацієнтів із симптомами. Найчастіше пацієнтами є безсимптомний. Пацієнти звертаються за спеціалізованою допомогою через хворобливу припухлість і деформацію кісток або через патологічний перелом ослабленої кістки. Найчастіше уражаються довгі кістки. стегнова кістка є найпоширенішим місцем розташування. Інші місця є кістка ноги, щелепу і череп.

Нескелетні прояви Вони включають:

аномальна пігментація шкіри
раннє статеве дозрівання
гіпертиреоз
Хвороба Кушинга
гіперпаратиреоз
гіпофосфатемічний рахіт.

Синдром Олбрайта визначається як тріада, що складається з:

раннє статеве дозрівання
поліостотична фіброзна дисплазія
пігментація шкіри.

Зазвичай раннє статеве дозрівання уражається лише жінками, але інші ендокринні розлади зустрічаються однаково як у жінок, так і у чоловіків. Вважається, що всі ці аномалії зумовлені однаковою мутацією.

Моностотична форма дисплазії кісток

Поліостотична форма дисплазії кісток

Черепно-лицьова форма дисплазії кісток

Херувісмул

Цей особливий варіант фіброзної дисплазії є аутосомно-домінантним станом зі змінним проникненням. Зустрічається у дітей і особливо у хлопчиків. Регресія може статися після підліткового віку. Нижня щелепа велика і виступає вперед. Пошкодження щелепи і нижньої щелепи симетричне.

Ускладнення кісткової фібродисплазії

Еволюція кісткової фібродисплазії

Якщо злоякісна трансформація не розвивається, фіброзна дисплазія не є загрозою для життя. Ураження, як правило, стабілізуються, коли досягається зрілість скелета. Більшість моностотичних випадків мають хороший розвиток незалежно від лікування. Поліостотичні ураження часто асоціюються з переломами. Повторність уражень становить 100% у наступні роки.

Діагностичний

Лабораторні дослідження

молекулярна діагностика з використанням техніки ланцюгової полімеризації
лужна фосфатаза в сироватці крові підвищена під час активної фази захворювання і є корисною оцінкою перебігу захворювання у пацієнтів, які отримують бісфосфонати
25% пацієнтів страждають на дефіцит вітаміну D, рівень вітаміну D, кальцій і фосфат корисні для виключення рахіту
Гонадотропіни гіпофіза та гонадостероїди важливі для оцінки раннього статевого дозрівання.

Візуалізація

Рівнограма кісткової площини: найбільш уражена кістка - це стегнова кістка. Ураження довгих кісток мають мозковий характер і впливають на діафіз, що поширюється на метафіз. Зазвичай матриця ураження виглядає як подрібнене скло. Ураження утворює зруйнований ендостал. Контур кістки збільшується за рахунок ураження. Класична деформація при проксимальному ураженні стегна описується як горб через варус.
Сцинтиграфічне сканування кісток технецію 99 показує посилене поглинання через активність остеобластів у уражених областях, що спостерігається на рентгенограмах. Дослідження корисно для диференціації моностотичної форми від поліостотичної форми захворювання.
комп'ютерна томографія підтверджує ураження всередині кістки. Корисно диференціювати фіброзну дисплазію від новоутворення. Він показує однорідну матрицю.

Біопсія кістки корисно встановити діагноз фіброзної дисплазії, особливо у моностотичних випадках. Відкриту біопсію слід проводити лише в рамках мультидисциплінарного підходу для диференціації доброякісних та злоякісних пухлин кісток.
Гістологічне дослідження: макроскопічно ураження розташоване центрально, при пальпації сіре та пісочне. Мікроскопічний вигляд показує колагеновий/волокнистий матрикс з неоніформними орієнтованими кістковими або трабекулярними волокнами, утвореними метаплазією кістки. Вироблені незрілі кісткові шипи є короткими і неправильними і не межують з остеобластами. Вигляд зроблений китайськими літерами. Невеликі хрящові вузлики виявляються в кістковому матриксі в 10% випадків.

Диференціальна діагностика

енкондромул
еозинофільна гранульома
ноносифікуюча фіброма
гігантськоклітинна пухлина
гемангіома
первинний гіперпаратиреоз
нейрофіброматоз 1 типу
Хвороба Педжета
кісткові метастази.

Лікування

Розуміння хвороби надзвичайно прогресувало за останні роки. Мутація виявлена, але патогенез, що призводить до аномальної диференціації остеокластів та їх функції, є лише на початку досліджень. У майбутньому можуть бути можливими ефективні нехірургічні методи лікування. Ризик місцевого рецидиву це здорово, тому рішення про лікування потрібно приймати, знаючи наслідки. Загалом, мета хірургічного втручання - полегшити біль та стабілізувати кістку, а не висікти уражену кістку. Стан виявляється випадково, і необхідність у профілактичному лікуванні важко прийняти для безсимптомного пацієнта.

Хоча не існує специфічної медикаментозної терапії фіброзної дисплазії, дослідження показують зменшення болю після лікування бісфосфонатом. Бісфосфонати пригнічує резорбцію кісток своєю дією на остеокласти. Найбільш вживаною терапією є памідронат внутрішньовенно. Пропонували інфузію 1 мг/кг/добу памідронату кожні 3 дні протягом 3-6 місяців. Вітамін D і кальцій повинні бути додані до лікування. Ця терапія у дітей здається безпечною, але все ж необхідні дослідження, щоб підтвердити відсутність побічних ефектів на плато зростання. Їх потовщення було виявлено у дітей, які отримували такий режим.

Після лікування пацієнти потребують спостереження, щоб запобігти деформаціям в результаті захворювання. Рекомендується рентгенографія кісток до досягнення скелетної зрілості. Фіброзна дисплазія рідко страждає ремісією. З цієї причини це вказано періодичний моніторинг прогресування захворювання, особливо у скелетних незрілих пацієнтів. Після досягнення скелетної зрілості незвично розвиватися моностотичні ураження фіброзної дисплазії. Раннє втручання з внутрішньою фіксацією уражених кісток має важливе значення для запобігання деформації.