Форматон - Конгрес загальної медицини
Невірна адреса електронної пошти або пароль
Лихоманка і вагітність
Лікар Бернард БАЙЛЮ
Начальник відділення материнства Секліна
Лікарняний центр Секліна
Вулиця Апольда
59113 SECLIN
‼ Будь-яка температура вище 38 ° у вагітної жінки повинна бути предметом консультації та більшої частини часу госпіталізації
Три діагнози: безумовно найпоширеніший пієлонефрит, найстрашніший лістеріоз, хоріоамніоніт.
‼ Імовірнісну антибіотикотерапію слід негайно призначити амоксициліном (або еритроміцином) або C3G, якщо є сильна підозра на пієлонефрит.
Я - ВСТУП, ВИЗНАЧЕННЯ:
Лихоманка визначається a гіпертермія більше або дорівнює 38 ° але також при переохолодженні нижче 36 ° з ознобом.
Будь-яка вагітна жінка з гіпертермією повинна отримати консультацію, це приблизно 15% вагітностей.
II - УЗАГАЛЬНІСТІ ТА СИЛЬНІ ПУНКТИ:
1) Гіпертермія необхідно швидко лікуватись гідратацією та парацетамолом (аспірин та НПЗЗ протипоказані) через власні наслідки: висока ембріо-фетальна смертність, мимовільний аборт або передчасні пологи (50% передчасних пологів мають інфекційне походження)
2) Крім неспецифічних інфекцій ЛОР, бронхолегеневий або гастроентерологічний, три основні етіології повинні бути збережені і вимагають більшої частини часу госпіталізація:
Гострий пієлонефрит, найпоширеніший,
Лістеріоз, найсерйозніший, навіть якщо частота його зменшується,
Хоріо-амніоніт, відповідальний за заражені передчасні пологи.
3) Поза будь-яким позивним:
БУДЬ-ЯКА ІЗОЛЬОВАНА ТЕМПЕРАТИКА У ВАГІТНОЇ ЖІНКИ МОЖЕ БУТИ ЛИСТЕРІОЗ ДО ДОКАЗУ ДРУГОЇ РУКИ .
4) У пошуках інфекційного походження, необхідна мінімальна клінічна та біологічна оцінка:
* Можна робити амбулаторно:
- NFS з прокладками,
- Сечова смужка: лейкоцити, нітрити,
В госпіталізації, посів крові в пошуках Listeria Monocytogenes.
Примітка : непотрібні іспити:
VS: незрозумілий під час вагітності,
Серодіагностика лістеріозу, занадто пізно і з багатьма помилковими негативами.
5) За відсутності позивного, імовірнісну антибіотикотерапію слід розпочинати після зразків: АМОКСИЦІЛІН, 3 грами на день, або у разі алергії на ЕРИТРОМИЦИН 1,5 грама на день.
6) Інші неспецифічні інфекції і більш рідкісні повинні бути зазначені у другому намірі:
· Вірусні або паразитарні інфекційні патології: особливо вітрянка, цитомегаловірус (ЦМВ), парвовірус В19, рідше токсоплазмоз та ін.
Сезонний або пандемічний грип,
Хірургічна патологія часто розвивається в розчаруванні та оманливій картині: апендицит, але також холецистит, фіброма при некробіозі,
Екзотичні інфекції мандрівників: малярія, гепатит А.
III - ЛИСТЕРІОЗ:
1) Заходи гігієни харчових продуктів значно зменшили частоту (50 випадків у Франції у 1998 р.) Та ризик антибіотикотерапії. Про профілактичні заходи гігієни харчування слід згадати на початку вагітності.
2) Listeria Monocytogenes - дуже стійка внутрішньоклітинна грампозитивна паличка, яку можна виявити в навколоплідних водах під час пологів
3) У вагітних жінок оболонки мозку та септицемія є винятковими. Клінічна картина найчастіше засмучує: грипоподібна або у формі сечової або травної інфекції.
4) Ризики важливі для вагітності:
- Аборт у першому триместрі,
- Смерть внутрішньоутробно, особливо у другому триместрі вагітності,
- Інфекція новонароджених, летальний сепсис або менінгіт з наслідками.
5) Посів крові - це ключове дослідження під час вагітності. Серологія непотрібна.
6) Антибіотикотерапія починається якомога швидше "в екстреному порядку", відразу після зразків, і базується на:
- Амоксицилін: 3 грами на день, або еритроміцин 1,5 грама на випадок алергії.
- його подовжують на 4-6 тижнів у разі діагностичного підтвердження або підозри через можливі пізні відродження.
IV - ПІЕЛОНФРИТ: (рекомендації AFSAPS 2008)
Це найчастіша причина лихоманки під час вагітності.
1) Діагноз є:
Легко поєднується з лихоманкою: дизурія, печіння при сечовипусканні та/або біль у попереку,
Підозра на безсимптомну форму з ізольованою лихоманкою, що вимагає дослідження
систематично за допомогою лейкоцитів/нітритів за допомогою щупа для сечі (B.U.) та ECBU для виділення відповідального мікроба (найчастіше E.COLI) за допомогою антибіограми (приблизно 20% резистентних форм).
2) Первинна госпіталізація рекомендується для:
Забезпечити вплив плода (УЗД та реєстрація частоти серцевих скорочень плода)
Виконайте перевірку сечовиділення: ЕКБУ та УЗД сечовивідних шляхів,
Початок імовірнісного парентерального лікування антибіотиками: цефалоспорини третього покоління від 48 годин до 3 днів.
Після клінічного поліпшення та антибіограми:
- коригування антибіотикотерапії,
- оральна естафета вдома: C3G або амоксицилін або еритроміцин, або триметоприм сульфаметазону лише у другому триместрі,
- тривалість лікування: від 15 до 20 днів.
3) Подальше спостереження:
- Тест-смужка: лейкоцити/нітрити та/або щомісяця ECBU,
- Післяпологовий: урологічна, ультразвукова та/або UIV оцінка, лише якщо повторні форми або підозра на перешкоду.
4) Профілактика пієлонефриту вагітності:
Він заснований на виявленні безсимптомної бактеріурії та лікуванні гострого циститу.
Рекомендується скринінг на безсимптомну бактеріурію:
- Для всіх пацієнтів щомісяця, починаючи з другого триместру, за допомогою тест-смужки сечі (лейкоцити/нітрити). ECBU проводиться, якщо BU позитивний,
- Для пацієнтів із групи ризику (уропатія в анамнезі, пієлонефрит або діабет) ЄСВ є щомісячним,
- Діагностика, якщо бактеріурія ≥ 10 5 КУО/мл,
Рекомендоване лікування антибіотиками при бактеріурії та циститі:
* Амоксицилін: 5 днів,
* Нітрофурантоїн: 7 днів,
* Одноразове лікування не рекомендується.
Моніторинг: ECBU через 8 днів після лікування, потім щомісяця.
V - ХОРІО-АМНІОТИТ:
Найчастіше це ускладнення передчасного розриву оболонок, воно може також проявлятися у вигляді загрози фебрильних передчасних пологів, вимагає госпіталізації.
1) Акушерські ризики важливі:
- Для плода та новонародженого: внутрішньоутробна смерть, сепсис новонароджених, недоношеність.
- Для породіллі: післяпологові інфекції, септицемія, післяпологові крововиливи.
2) Діагноз часто очевидний:
- Лихоманка, що супроводжується хворобливими скороченнями матки та/або неприємними запахами брудних виділень.
3) Госпіталізація дозволяє:
- оцінити вплив плода на ультразвук та реєстрацію частоти серцевих скорочень плода,
- розпочати імовірнісну терапію антибіотиками широкого спектру після зразків,
- адаптувати акушерську поведінку відповідно до гестаційного віку та контексту.
1 - Бактеріологічний контекст:
Здебільшого це висхідні інфекції вагінального походження.
Однак склад вагінальної флори складний і сильно варіюється під час вагітності на користь молочної флори, яка розвивається завдяки підвищеній кислотності піхви.
Деякі інфекційні агенти флори без патогенного характеру зазвичай виявляються дуже шкідливими у разі вагітності: наприклад, стрептококи B, E. Колі.
2 - З цих причин ми збережемо:
* Те, що систематичне відбір зразків піхви поза інфекційним клінічним контекстом під час вагітності, є непотрібним, оскільки його важко інтерпретувати. (Рекомендації)
* Те, що єдина профілактика, яка є предметом рекомендацій, стосується виявлення носіїв вульвовагінального стрептокока В близько 38 тижнів аменореї.
* Чим бактеріальний вагіноз:
- складається з гетерогенної групи, що характеризується зникненням молочної флори Додерлейна (бал Нугента більше 6) та поширенням різних мікробів, включаючи Gardnarella Vaginalis (10% вагітностей).
- що систематичний скринінг на вагіноз на ранніх термінах вагітності та його лікування метронідазолом по 2 г в одній дозі, або по 1 г на добу протягом 7 днів, або ампіциліну або еритроміцину рекомендується лише у випадку пізнього аборту в анамнезі або передчасного анамнезу праці.
- що в даний час це предмет рандомізованого дослідження в Норд-Па-де-Кале (дослідження PREMEVA).
VI - СПЕЦИФІЧНІ ІНФЕКЦІЇ:
Вони вірусні, паразитарні або бактеріальні, а деякі представляють особливий ризик під час вагітності.
Ризик для майбутньої дитини залежить від:
- Вік початку вагітності:
Важка ембріопатія першого триместру,
Захворювання плода другого триместру,
Інфекція новонароджених на пізніх термінах вагітності.
- Трансплацентарне проходження інфекційного агента: менше 5% у першому триместрі, більше 80% у третьому триместрі.
1) Більшість із цих специфічних інфекцій:
- Появляються в контексті зараження або сероконверсії
- Тому ми врахуємо попередні серології, про які слід пам’ятати:
* Обов'язково:
. на початку вагітності при краснусі, токсоплазмозі, сифілісі,
. 6 місяця для антигену HBS.
* Рекомендовано у разі факторів ризику ВІЛ, ВГС.
* Не рекомендовано: CMV, герпес, парвовірус.
- Ці задокументовані сероконверсії завжди є предметом висновку спеціаліста від Плуридисциплінарного центру пренатальної діагностики (CPDPN), який об’єднує акушерів, інфекціоністів, педіатрів тощо.
Лихоманка пов’язана із сверблячою плямисто-папулозною везикулярною висипкою.
Діагностика проста.
Ускладнення пов’язані з пневмонією вітряної віспи, і нерідкі випадки у вагітних, що вимагає госпіталізації та лікування внутрішньовенно ACICLOVIR, що вдвічі зменшує ризик смерті матері на 10–15%.
Для дітей до 20 тижнів аменореї ризик ембріофетопатії становить приблизно 2%.
Це ураження опорно-рухового апарату кінцівок (можлива ультразвукова діагностика) або ураження очей.
Вітрянка матері, яка протікає протягом 5 днів після пологів, відповідальна за ураження новонароджених, з важким ураженням полівісцеральної зони - за 30% випадків смерті новонароджених. Ці форми обробляють ACICLOVIR IV.
Вітрянка у вагітних жінок зустрічається рідко, оскільки більше 95% населення не має імунітету у зрілому віці. Частота захворюваності на вагітних жінок у Франції становить від 500 до 700 випадків на рік.
У разі зараження та сумнівів щодо імунітету серодіагностика, зроблена негайно, може заспокоювати більшу частину часу. Якщо воно негативне, використання специфічних імуноглобулінів забезпечує хороший захист.
Звичайно, щеплення незахищеним жінкам рекомендується проводити поза вагітністю.
3) Цитомегаловірусна (ЦМВ) інфекція:
Це складна проблема, оскільки епідеміологія невизначена, скринінг не ефективний, лікування не існує. Корисною є лише первинна профілактика. Рутинна серодіагностика не рекомендується.
Це рідкісні ситуації: близько 500 випадків на рік у Франції.
Інфекція протікає безсимптомно в 70% випадків, інакше лихоманка асоціюється з мононуклеозною лейко-нейтропенією з підвищенням рівня трансаміназ. Якщо є підозра на CMV-інфекцію, серологія шукає тест на авідність IgM та IgG.
Кожен другий раз пошкодження плода. Нейросенсорні клінічні карти новонароджених варіабельні та поліморфні, іноді уповільнені.
Існує 30% смертності новонароджених.
Медичне переривання вагітності може бути здійснено у разі належним чином задокументованої інфекції з порушеннями ультразвукового дослідження.
Вірусні дослідження плаценти систематичні у випадках внутрішньоутробної загибелі плода.
4) Інфекція парвовірусом В19:
Лихоманка з висипом, вона відповідає за епідемічну інфекційну мегалеритему або п’яте захворювання.
Близько 50% дорослих не мають імунітету, але лише 1% мають ризик первинної інфекції.
Існує безліч безсимптомних форм.
У плода у 1/3 розвинеться анемія внутрішньоутробно, з яких близько 25% переходить до анасарки фетоплаценти, а потім внутрішньоутробна загибель плода.
Профілактика ґрунтується на первинних заходах. У разі зараження, пошук IgG та IgM негайно заспокоює імунізованих жінок. В іншому випадку можуть бути запропоновані специфічні імуноглобуліни, і у всіх випадках серологічний моніторинг, з ретельним ультразвуковим моніторингом плода.
У разі гідропсу пункція крові плода використовується для діагностики анемії та еритробластичного кризу та для внутрішньоутробного переливання крові.
Пошуки парвовірусу В19 систематичні у випадках внутрішньоутробної загибелі плода.
1 - сезонний грип:
Епідеміологічно його роль у вагітності з точки зору ускладнень до кінця не вивчена. Це не є предметом конкретних рекомендацій щодо вакцинації.
2 - епідемічний грип A H1N1v:
Зовсім інакше йдеться про пандемічний грип, який був предметом епідеміологічних спостережень протягом 20 століття (іспанський грип 1918 року, азіатський грип 1957 року, гонконгський грип 1968 року) та нещодавно.
Ми спостерігаємо в усьому світі:
8-10% ускладнень у матері, таких як важка пневмонія,
30% передчасних пологів,
Тому вакцинація вагітних рекомендується на випадок епідемії.
У разі зараження невакцинованої вагітної жінки можуть бути призначені звичайні противірусні препарати (Таміфлю®).
Новонароджений грип є особливо серйозним і не може лікуватися стандартними противірусними препаратами. До 6 місяців рекомендуються виселення та первинні захисні заходи, а також вакцинація найближчих родичів.
6) Токсоплазмоз:
Виникає виключно в умовах лихоманки, але завжди при сероконверсії.
Вона отримала користь від досягнень біології (кінетика та авідність IgG, IgA, IgM), ультразвуку, пренатальної діагностики та терапії плодів матері за допомогою спіраміцину та сульфадіазину піриметаміну.
VII - ХІРУРГІЧНІ ПАТОЛОГІЇ:
Це виявляється більшу частину часу у другому триместрі в оманливій і мерзотній картині лихоманки, що супроводжується негативним ECBU, деякими скороченнями матки, з кишковим розладом, без перитонеальної реакції.
Хірургічне рішення іноді приймається без вагомих аргументів, але в крайньому випадку.
2) Холецистит:
Тут клінічна картина часто є більш сугестивною.
Це рідкісні форми.
VIII - ІНФЕКЦІЯ ЕКЗОТИЧНИХ ПОДОРОЖНИКІВ:
Їх слід пам’ятати, якщо вагітна жінка повертається з подорожі до ендемічної країни: діагностована малярія товстої подагри відповідає за важкі материнські форми та передчасні пологи; його лікують у лікарні внутрішньовенним хініном.
IX - ВИСНОВОК:
У вагітних, незалежно від віку вагітності:
1) Необхідна консультація щодо температури, що перевищує 38 °.
2) Потрібна негайна госпіталізація:
- Якщо картина свідчить про пієлонефрит, який є найбільш поширеним за ймовірністю,
- Якщо гарячка здається ізольованою (лістеріоз?),
- Якщо це супроводжується хворобливими скороченнями матки або втратою рідини.
3) Госпіталізація дозволяє:
- Для забезпечення ембріонально-плодового впливу,
- Виконайте мінімальну оцінку: NF, CRP, ECBU, посіви крові,
- Почати імовірнісну антибіотикотерапію амоксициліном, еритроміцином або C3G, якщо є сильна підозра на пієлонефрит.
4) Профілактика інфекцій матері та плоду заснована на:
- Нагадування про основні заходи гігієни,
- Скринінг та лікування безсимптомної бактеріурії, виявленої за допомогою щупа для сечі (лейкоцити, нітрити, альбумін), пов’язаного за необхідності з ECBU (рекомендації),
- Перевірка бактеріального вагінозу в першому триместрі у разі спонтанного аборту в анамнезі або передчасних пологів (рекомендаціяs),
- Систематичні дослідження щодо перенесення STREPTOCOCCUS B на восьмий місяць (рекомендаціяs),
- Проведення негайної серології у разі зараження вірусом, зокрема на вітрянку, цитомегаловірус, парвовірус В19 тощо.
- Вакцинація, якщо це можливо, крім вагітності (передбрачний огляд) ВІЛ-негативних жінок та груп ризику.
Рекомендації щодо належної практики.
Діагностика та антибіотикотерапія спільних бактеріальних інфекцій у дорослих. 2008 www.afssaps.fr
Рекомендації щодо клінічної практики.
Антенатальна профілактика раннього ризику бактеріальної інфекції новонароджених. Вересень 2001 р.
Як краще інформувати вагітних ?
Рекомендації для медичних працівників. Квітень 2005 року
Оцінка переваг скринінгу на цитомегаловірусну інфекцію у вагітних жінок у Франції. Вересень 2004 р.
Оновлення в медичній гінекології 2007 р.
Як інтерпретувати серологію під час вагітності.