Фосфокальциковий баланс порушений в контексті крихкості кісток ключів для лікаря -
резюме
Вступ
Мінеральна речовина (кристали гідроксиапатиту)
Через три клінічні віньєтки ми розглянемо питання гіперкальціємії, гіпокальціємії та гіпофосфатемії у щоденній практиці на практиці.
Який фосфокальциновий баланс виконувати ?
Початковий фосфокальциновий баланс включає сироватковий кальцій, скоригований на альбумін, фосфатемію, сироватковий креатинін та дозу 25-ОН вітаміну D. Як нагадування, вимірювати іонізований кальцій не показано, за винятком випадків порушень кислотно-лужного балансу або важка гіпоальбумінемія. У разі гіповітамінозу D це слід виправити, щоб забезпечити оцінку інших виміряних значень. У разі відхилення від норми кальцію або фосфатемії, у присутності 25-OH вітаміну D в цільовій області близько 30 мкг/л або 75 нмоль/л, оцінка буде проведена знову з одночасною дозою паратиреоїдного гормону (ПТГ ), і, якщо можливо, цілодобова сеча, за відсутності плями на сечі, включаючи дозування кальцію, фосфату та креатиніну.
Нагадування про умови відмови 3
Як правило, для кальцію та фосфату пробу в ідеалі слід робити вранці натщесерце, оскільки показники зростають після їжі. Окрім цього, фосфат дотримується варіації ністерилу, що виправдовує дозування вранці. Слід також уникати гемолізу. Використовуйте сироватку, взяту з сухої пробірки, або плазму в гепарині літію (але ніколи не з ЕДТА), щоб відправляти в лабораторію протягом дня або зберігати в холодильнику після центрифугування та декантування. Якщо це зроблено, дозування іонізованого кальцію повинно здійснюватися в суворих анаеробних умовах.
Щодо ПТГ, зразок необхідно взяти у повністю заповненій сухій пробірці (сироватці), по можливості без розділювального гелю (що зменшує значення), для безпосереднього аналізу або для центрифугування та заморожування того ж дня. Для 25-OH вітаміну D пробу також беруть у суху пробірку (сироватку), щоб захистити від світла, відправити в лабораторію протягом дня або потримати в холодильнику максимум 2 дні, після центрифугування та декантувати.
Для сечових плям ідеально використовувати другу сечу вранці натщесерце. Для цілодобового збору сечі не забувайте викидати першу сечу першого дня, але зберігати першу сечу другого дня.
Клінічна віньєтка 1 гіперкальціємія
Це 55-річний пацієнт, який в анамнезі мав хронічний етизм (нещодавно відмінений). Біологічна оцінка проводиться в контексті хронічної недостатньої ваги (моніторинг дієти, харчові добавки), яка, пов’язана з менопаузою та ризикованим вживанням алкоголю, піддає вас підвищеному ризику ламкості кісток. Загальний кальцій становить 2,75 ммоль/л (2,15–2,55), коригований альбуміном кальцій 2,68 ммоль/л (2,12–2,52). Фосфат 1,17 ммоль/л (0,87–1,45), 25-ОН вітамін D 28 нмоль/л (50–75) і паратгормон 62,8 нг/л (15–68). Підозра на первинний гіперпаратиреоз (ППГ) спричинена підвищеним вмістом кальцію з неадекватно нормальним рівнем ПТГ, а також підвищенням, вторинним до дефіциту вітаміну D.
Добавки вітаміну D призначають без добавок кальцію перед достатнім анамнестичним споживанням їжі (близько 1000 мг/добу). Через місяць в лабораторії перевіряють загальний кальцій 2,60 ммоль/л, коригують кальцій 2,62 ммоль/л, 25-ОН вітамін D 75 нмоль/л (50–75) паратиреоїдний гормон 92,4 нг/л.
Денситометрія кісток виявила поперековий T-показник -2,5 стандартних відхилень (SD) (остеопоротичне значення), -1,9 SD для лівої шийки стегна (остеопенічне значення), -2,4 SD для загального стегна стегна (остеопенічне значення) та - 2,5 SD при третьому радіусі (остеопоротичне значення). Вимірювання текстури кістки за шкалою трабекулярної кістки є нормальним до 1,371 (норма> 1,310). При бічній морфометрії хребців не виявлено переломів хребців (IVA = миттєва оцінка хребців або VFA = оцінка переломів хребців). Додають пляму з сечею і показують низький вміст кальціурії при 0,4 ммоль/л (очікуване значення між 1,5–5,5) з часткою виведення кальцію, що згорнулася, 0,07%.
Цілодобовий збір сечі підтверджує гіпокальціурію при 1,1 ммоль/24 год (2,7–7,5). Зіткнувшись з гіпокальціурією, несумісною з гіперкальціємією, у пацієнта з достатнім споживанням їжі кальцію та 25-ОН вітаміну D у бажаній мішені підозрюється сімейна гіпокальціурична гіперкальціємія. Цей діагноз підтверджується вимірюванням коригованого рівня кальцію у матері пацієнта, який також є високим - 2,57 ммоль/л.
Сімейна гіпокальціурична гіперкальціємія 4
Це основний диференціальний діагноз первинного гіперпаратиреозу. 5 У цьому випадку рівень кальцію та ПТГ у сироватці крові, як правило, дещо підвищений, а кальціурія дуже низька, на відміну від того, що спостерігається при ППГ. Помірна гіперкальціємія виявляється у родичів першого ступеня, оскільки це аутосомно-домінантне генетичне захворювання. Існує дефект чутливості рецептора кальцію, який реагує на більш високі значення кальцію в сироватці крові. Мутація CASR (рецептора, що сприймає кальцій) підтверджує діагноз (але негативна генетична оцінка його не виключає). Цю диференціальну діагностику важливо шукати, оскільки немає медичного та хірургічного лікування, щоб запропонувати. Гіперкальціємія при цій патології не супроводжується порушеннями серцевого ритму, і вплив цієї мутації на скелет вимагає подальшого вивчення.
Інші причини гіперкальціємії, зведені в таблиця 1, викликають крихкість кісток, коли розлад триває протягом декількох місяців. Ця крихкість кісток головним чином пов’язана із захворюванням, відповідальним за гіперкальціємію, коли вона хронічна та стійка. Ламкості кісток у випадку транзиторної гіперкальціємії немає.
Клінічна віньєтка 2 гіпокальціємія
Гіпокальціємія
Поширеність гіпокальціємії вивчалася серед госпіталізованого населення і сягає понад 15%, однак для амбулаторних пацієнтів немає даних. З етіологічної точки зору можна виділити дві ситуації, як при гіперкальціємії, залежно від величини ПТГ. Коли ПТГ знижений, це є причиною гіпокальціємії. У більшості випадків це постхірургічний або імунний гіпопаратиреоз.
Однак найпоширенішою причиною гіпокальціємії у загальній популяції є дефіцит засвоєння кальцію, вторинний до дефіциту вітаміну D, і супроводжується вторинним гіперпаратиреозом. Оскільки споживання вітаміну D незначне, цей дефіцит в основному обумовлений недостатнім перебуванням на сонці. 9 З цієї причини ми спостерігаємо дефіцит головним чином у людей похилого віку та в будинках для престарілих, які мало виходять на вулицю, а також у тих, хто має темну шкіру або одяг, в значній мірі покриває шкіру. Однак гіпокальціємія зазвичай не розвивається, якщо концентрація вітаміну D 25-OH перевищує 25 нмоль/л або 10 мкг/л, 10 і часто залишається безсимптомною. Щоб дефіцит вітаміну D був пов’язаний із симптоматичною гіпокальціємією, необхідний супутній дефіцит споживання кальцію, як у пацієнтів із синдромом мальабсорбції, що пов’язаний із серйозною недостатністю вітаміну D. У цих випадках починається заміна вітаміну і кальцію. його недостатньо, як це має місце у нашого пацієнта, і частіше у пацієнтів, наприклад, після шлункового шунтування.
Певні препарати можуть бути відповідальними за гіпокальціємію. Сюди входять антирезорбційні методи лікування остеопорозу. Ризик гіпокальціємії більший при застосуванні двох найпотужніших методів лікування - золедронової кислоти та деносумабу. Цей ризик особливо важливий у пацієнтів з дефіцитом вітаміну D, гіпопаратиреозом або хронічною нирковою недостатністю. 11
Інші причини гіпокальціємії зведено в таблиці 2 і 3. Швидкість розвитку крихкості кісток залежить від основного хронічного захворювання; коли вплив на кістку незначний, це проявляється через кілька років. І навпаки, згідно з недавнім дослідженням, дослідження на пацієнтах, які перенесли шлунковий шунтування, показують підвищений ризик переломів вже через рік після операції. 12