Функція нирок та старіння нирок - Swiss Medical Review

резюме

З віком структура і функції нирок змінюються. Одним із видатних елементів є поступове зменшення кількості функціональних клубочків та клубочкової фільтрації (0,8 мл/хв/рік з 40 років). Також спостерігається порушення ниркової адаптації під час обмеження або натрієвого навантаження. Регуляція рівня калію в сироватці крові змінюється із збільшенням частоти гіперкаліємії із збільшенням віку та сприяє певним препаратам. Зниження сили концентрації сечі, пов’язане зі зменшенням відчуття спраги, сприяє розвитку гіпернатріємії у людей похилого віку. Проаналізовано практичні наслідки цих порушень.

Вступ

Через значне збільшення тривалості життя в західних країнах важливо добре знати фізіологічні зміни, пов'язані зі старінням нирок. Дійсно, ці зміни схильні до різних гідро-електролітних порушень і мають важливі наслідки для медикаментозного лікування людей похилого віку. Зміни в структурі та функціях спостерігаються переважно під час старіння нирок. У базальній ситуації ці зміни, що призводять до помірного скорочення всього транспорту, не мають серйозних клінічних наслідків. З іншого боку, під час стресових станів (прийом певних препаратів, виснаження об’єму) у літнього суб’єкта обмежена здатність до ниркової адаптації. У цих ситуаціях можуть виникати помітні біологічні порушення, які виражаються різними клінічними картинами. Мета цієї статті - описати зміни функції нирок, пов’язані зі старінням, та проаналізувати їх наслідки в сучасній медичній практиці.

Анатомічні зміни нирок, пов’язані зі старінням

1. Макроскопічні зміни

Старіння пов’язане з поступовою втратою маси нирок. Обидві нирки важать близько 50 г при народженні та 270 г у віці від 30 до 40 років. Згодом їх вага зменшується і досягає від 180 до 200 г через 80 років. 1,2 Mc Lachlan 3 показав, що розмір нирки зменшується на 2 см між 50 і 80 роками, що відповідає втраті близько 40% ниркового об'єму. Зменшення ниркової маси відбувається переважно за рахунок кори, при цьому мозковий мозк відносно пошкоджений. 2.4

2. Мікроскопічні модифікації

Втрата ниркової маси гістологічно відповідає зменшенню кількості функціональних клубочків. Також спостерігається атрофія аферентних та еферентних артеріол, що призводить до гемодинамічних змін у капілярах клубочків з розвитком гломерулосклерозу. Кількість гіалінових клубочків збільшується зі старінням, від менш ніж 5% у віці 40 років до приблизно 40% усіх клубочків у віці 80 років. 5,6 Також спостерігається фокальне потовщення клубочкових та трубчастих базальних мембран, ймовірно, через відкладення колагену IV типу. 7 У проміжку можуть існувати вогнища атрофії та фіброзу канальців.

Ниркові функціональні зміни, пов'язані зі старінням

Зміни в нирковій гемодинаміці

З 40 років швидкість клубочкової фільтрації та нирковий потік плазми зменшуються приблизно на 0,8%, 7,8 та 1% на рік відповідно. 7,9 Більш виражене зменшення ниркового потоку плазми щодо зменшення клубочкової фільтрації означає збільшення фільтрованої фракції. Останнє є вторинним щодо підвищення гідростатичного тиску в клубочках, спричиненого переважною вазоконстрикцією еферентної артеріоли. Ці зміни у внутрішньогломерулярній гемодинаміці характерні для старіння та беруть участь у розвитку гломерулосклерозу.

Серед факторів, які можуть сприяти погіршенню клубочкової фільтрації, пов’язаної зі старінням, є високий кров’яний тиск, діабет ІІ типу, атеросклероз та споживання білка з їжею. 11 Насправді, швидкість клубочкової фільтрації зростає із споживанням білка, незалежно від віку суб'єкта. Це спостереження може пояснити результати лонгітюдних епідеміологічних досліджень 12,13, які показують, що кліренс креатиніну зменшується на 0,8 мл/хв на рік у двох третин пацієнтів, але залишається стабільним у решти третини. Відсутність зменшення швидкості клубочкової фільтрації у деяких суб’єктів, ймовірно, пояснюється великим споживанням білка. Останнє викликає переважне розширення судин аферентної артеріоли, що підвищує внутрішньогломерулярний тиск і підтримує клубочкову фільтрацію. Гломерулярна гіперфільтрація, що виникає внаслідок прийому з високим вмістом білка, погіршує процес клубочкового гіалінозу, пов'язаного зі старінням.

Кліренс креатиніну та старіння

У людей похилого віку креатинін у плазмі часто погано відображає функцію нирок. Дійсно, це може бути нормально, тоді як швидкість клубочкової фільтрації значно нижча. 14 Втрата м’язової маси, що призводить до зменшення вироблення ендогенного креатиніну, пояснює погану кореляцію між зниженням функції нирок та рівнем креатиніну в плазмі крові під час старіння. Тому необхідно вдатися до інших методів для оцінки функції нирок у літнього суб’єкта. Швидкість клубочкової фільтрації може бути визначена за допомогою ізотопних маркерів. Ця техніка дуже точна, але занадто вибаглива і дорога, щоб її можна було виконувати в звичайному режимі.

У щоденній клінічній практиці буде використовуватися або пряме вимірювання кліренсу креатиніну, який має недолік вимагати 24-годинного забору сечі (часто важко отримати його повністю), або оцінка (використання математичних формул) кліренсу креатиніну. Формула Кокрофта і Голта є найбільш відомою. Він враховує вік пацієнта та склад тіла. Його можна застосовувати у літніх, відносно здорових пацієнтів зі стабільною функцією нирок. Ще одна формула була розроблена Санакою для пацієнтів літнього недоїдання. 16

Однак слід зазначити, що кореляція між розрахованим та виміряним кліренсом креатиніну погана у людей похилого віку (r = 0,7). Ця дисоціація частково пояснюється змінним співвідношенням жиру/нежирної маси в геріатричній популяції. З практичної точки зору, розрахований кліренс креатину дев'ять слід застосовувати з обережністю, особливо при регулюванні дозування нирково виведеного препарату. У цих ситуаціях також корисно регулярне дослідження крові на препарат (наприклад, дигоксин, аміноглікозиди).

Формула Кокрофта і Голта

Кліренс креатиніну [мл/хв] = (140-річний) х вага (кг)/0,82 х креатинін плазми [ммоль/л]

Цей результат слід помножити на 0,9 для жінок.

Регулювання виведення та старіння натрію

1. обмеження натрію

Порівняно з молодим суб'єктом, який приблизно через три дні адаптується до обмеження натрію, суб'єкту літнього віку потрібно буде двічі. Це означає, що у разі терапевтичного або мимовільного обмеження натрію (нещасний випадок або інтеркурентна хвороба) у літнього суб’єкта спостерігається тенденція до розвитку виснаження гіпонатріємії.

2. Сольове навантаження

Під час введення 0,9% інфузії NaCl спостерігається більш повільне виведення (70% через 24 години) цього натрієвого навантаження та, по суті, нічне у людей похилого віку. Ця затримка виведення може бути пов’язана зі зниженням чутливості нирок до натрійуретичного фактора передсердь (ANF). 8

На практичному рівні пацієнту літнього віку, який зазнає натрієвого навантаження, знадобиться більше часу, щоб усунути його, ніж молодому пацієнту. Клінічний переклад цього явища може варіюватися від простого набряку нижніх кінцівок до гострого набряку легенів (у разі основного захворювання серця).

Обмін калію та старіння

Старіння асоціюється із збільшенням рівня калію в сироватці у загальній популяції та незначною частотою гіперкаліємії у госпіталізованих літніх пацієнтів (15% пацієнтів старше 70 років мають вміст калію в сироватці> 5 ммоль/л). Через стан гіпоренінізму-гіпо-альдостеронізму, пов'язаний із старінням, люди похилого віку особливо чутливі до збільшення споживання калію та до препаратів, що перешкоджають нирковій екскреції калію дистальним нефроном. Основними залученими препаратами є: 1) калійзберігаючі діуретики (тріамтерен, амілорид, спіронолактон); 2) інгібітори перетворюючого ферменту; 3) нестероїдні протизапальні препарати; 4) b-адреноблокатори та 5) триметоприм-сульфаметоксазол. Слід зазначити, що гіперкаліємія може спостерігатися у літніх людей при застосуванні стандартних пероральних доз триметоприм-сульфаметоксазолу. 17 Стан дегідратації є обтяжуючим фактором, оскільки зменшення дистального канальцевого потоку натрію перешкоджає секреції калію.

Нагадаємо, що: 1) триамтерен та амілорид блокують натрієвий канал основних клітин збірної трубки, запобігаючи генеруванню негативного трансепітеліального потенціалу, сприятливого для секреції калію; 2) спіронолактон є конкурентним інгібітором рецептора альдостерону; 3) нестероїдні протизапальні засоби пригнічують ренін-ангіотензинову систему; 4) b-адреноблокатори перешкоджають надходженню калію в клітину і 5) триметоприм-сульфаметоксазол має "амілоридоподібний" ефект.

Концентрація сили нирок і старіння

Максимальна концентраційна сила сечі у відповідь на обмеження рідини зменшується з віком. Через 12 до 24 годин обмеження рідини Lindeman 18 показав, що максимальна осмоляльність сечі зменшується з віком. Це коливається від 1109 мосм/кг у молодих суб’єктів до 882 мосм/кг у людей похилого віку (від 60 до 80 років). Ця аномалія не корелює з фізіологічним зменшенням клубочкової фільтрації. Це зниження сили концентрації сечі не пов’язане зі зменшенням секреції вазопресину. 19 Стійкість збірної трубки до дії вазопресину в поєднанні з відносним збільшенням медулярного кровотоку, що зменшує ефективність протитокової системи концентрації, як видається, бере участь у зменшенні потужності концентрації літнього суб'єкта. Асоціація зниження потужності концентрації сечі та втрати відчуття спраги сприяє розвитку станів дегідратації з гіпернатріємією.

Висновок

Старіння пов’язане зі зміною функції нирок, головним чином впливаючи на клубочкову фільтрацію, виведення натрію та калію та здатність нирок до концентрації. Зниження клубочкової фільтрації часто не розпізнається через помилково нормальний креатинін. Практичним наслідком є необхідність коригування дозування ліків у людей похилого віку, зокрема у всіх, чия екскреція переважно через нирки. Зниження здатності нирок адаптуватися до коливань споживання натрію сприяє розвитку гіпо- або гіпернатріємії. Ця остання тенденція ще більше посилюється зменшенням сили концентрації сечі та відчуттям спраги. Нарешті, зменшення здатності секреції калію дистальним нефроном призведе до вищої частоти гіперкаліємії, особливо під час медикаментозного лікування, що перешкоджає гомеостазу калію.