Функціональні розлади після операцій на верхніх відділах травлення; FMC-HGE
- Знати наслідки операцій на стравоході на рухових навичках
- Знати наслідки баріатричної операції на шлунково-стравохідний рефлюкс
- Як виділити руховий або функціональний розлад після операції на стравоході
- Як лікувати руховий або функціональний розлад після операції на стравоході
Вступ
Частота функціональних симптомів при надмезоколічній хірургії різниться залежно від типу операції. На сьогоднішній день баріатрична хірургія, рукавна гастректомія (SG), шлунковий шунтування згідно з Ру (RYGB) та шлунковий пояс (GA) становлять переважну більшість хірургічних процедур. Далі йде операція на раку стравоходу, за якою слідує фундоплікація для гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ), стійкої до добре керованого медичного лікування.
Ці функціональні симптоми можуть мати великий вплив на пацієнтів, оскільки їх лікування часто є складним. Перед процедурою важливо попередити пацієнтів про симптоми, які можуть виникнути після операції. Зіткнувшись з такими післяопераційними симптомами, як дисфагія або біль у животі, спочатку необхідно провести морфологічні дослідження, езопастро-дуоденальну ендоскопію та/або помутніння зображень верхніх відділів травлення (TOGD або КТ), щоб усунути такі механічні ускладнення, як стеноз, свищ або анастомотична виразка. Функціональні ускладнення розглядаються лише після усунення цих уражень.
Епідеміологічні дані про показання до операції
Сьогодні втручання в баріатричну хірургію значною мірою домінують серед показань. Слід зазначити, що це пацієнти, яких ми бачимо перед операцією, оскільки HAS рекомендує проводити гастроскопію та скринінг на Helicobacter pylori перед операцією [1]. У Франції у 2013 р. 550 000 людей страждали ожирінням та прооперували 42 815 (показник: ІМТ ≥ 40 кг/м2 або з ІМТ ≥ 35 кг/м2, пов’язаний із супутніми захворюваннями, які, можливо, будуть покращені хірургічним шляхом). Це являє собою збільшення втричі кількості оперованих пацієнтів за 7 років [2]. 56% пацієнтів мали ІЛІ, 31% - RYGB, а 13% - шлункову смужку.
Під час хірургічного втручання в 2012 році було зареєстровано 4700 нових випадків раку стравоходу та близько 6500 випадків раку шлунка, але, за оцінками, лише близько третини пацієнтів є працездатними. Нарешті, що стосується фундоплікації, то після піку в 1999 р. Із понад 5000 оперованими пацієнтами кількість операцій зменшилась лише, ймовірно, досягнувши менше 1000 процедур на рік.
Співвідношення користь/ризик щодо функціональних симптомів у передопераційному періоді
До операції сприйняття пацієнтом можливих функціональних наслідків змінюється залежно від показань та співвідношення користь/ризик. Як і хірург, навіть якщо гастроентеролог не є безпосереднім співрозмовником, тому що він є повноцінним гравцем у передопераційній оцінці, важливо знати, як відповідати на питання пацієнтів і знати ці ризики.
Езогастральна хірургія при неоплазії
У випадках езофагектомії або гастректомії при раку поширені травні симптоми є загальним явищем і вважаються "ціною, яку потрібно заплатити" за лікування. Гіпотрофія майже постійна і стійка [3]. Через п’ять років після езофагектомії 80% пацієнтів повідомляють про один або кілька високих травних симптомів, таких як рефлюкс (60%), демпінг-симптоми (53%) або дисфагія (27%) [4]. Функціональний прогноз травлення, як правило, досить поганий, і його слід розглядати як справжню функціональну жертву, яку пацієнти загалом розуміють і розуміють прагматично, і хірургічна операція є єдиною можливістю лікування. Однак ці симптоми, здається, досить добре сприймаються пацієнтами, через 5 років дослідження якості життя не знаходять ніякої різниці з показниками серед населення. Після тотальної резекції шлунка та реконструкції за допомогою петлі Roux en Y на якість життя впливають особливо симптоми [5], однак погіршення стану менше у випадку часткової резекції шлунка.
Баріатрична хірургія
До співвідношення користь/ризик легко підійти під час консультації, оскільки це переважно на користь очікуваних переваг, які мають метаболічний, ревматологічний, соціальний та естетичний характер. Баріатрична хірургія також збільшує тривалість життя [6], хоча цей аргумент не обов'язково повинен бути розглянутий спочатку. Частота та ступінь вираженості функціональних симптомів набагато нижчі, ніж ті, що відзначаються після операції на раку.
Лапароскопічна фундоплікація при ГЕРХ
Співвідношення користі та ризику варіюється залежно від клінічної картини та передопераційної параклінічної оцінки. У разі "ідеального" показання: прогнозуючими факторами успіху на 5 років фундоплікації є типовий симптоматичний рефлюкс до операції, чутливий або залежний від інгібіторів протонної помпи (ІПП), перевірена кислота ГЕРХ (при вимірюванні рН). Або в рН-імпедансометрії) та хірургічне втручання, проведене кваліфікованим оператором. З іншого боку, навіть за всіх цих станів у поєднанні, дуже велике міжнародне та багатоцентрове дослідження не довело переваги фундоплікації щодо симптомів у порівнянні з езомепразолом на 5 років, із незначною частотою функціональних симптомів [7]. Однак ця сама група продемонструвала через 5 років (post hoc аналіз), що фундоплікація зменшує час впливу стравоходу на кислий рН ефективніше, ніж езофагеальпразол [8]. Тому співвідношення ризику та вигоди важко визначити у випадку пацієнтів із типовим рефлюксом, які реагують на добре проведене медичне лікування.
У разі проявів позатравного рефлюксу (хронічний кашель, ларингіт, астма, біль у грудній клітці) нині існує консенсус щодо того, що співвідношення ризик-користь проти хірургічного втручання, оскільки це рідкісні прояви і не обов'язково пов'язані з відхиленнями. дозування. Отже, мова йде про оперування нетиповими функціональними симптомами при прийнятті відносно високого функціонального ризику. Залишаються рекомендації обговорювати хірургічне втручання лише в тому випадку, якщо ці симптоми полегшуються ІПП [9]. Окрім цієї ситуації, очікувана користь від операції є поганою, хоча багато відкритих досліджень повідомляють про покращення кашлю [10].
Нарешті, у випадку езофагіту, рефрактерного до лікування ІПП, зцілення отримують у 80% випадків за допомогою процедури Ніссена [11], і тут співвідношення користь-ризик нахиляється на користь хірургічного втручання.
Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба та баріатрична хірургія
Ожиріння асоціюється з ГЕРХ. Перед операцією близько 50% хворих із ожирінням страждають симптомами рефлюксу [12,13]. Поширеність безсимптомного рефлюксу, виявленого під час систематичного оцінювання, також висока. В одному дослідженні порівняно клінічні та ендоскопічні дані 150 пацієнтів із ожирінням, що страждають ожирінням, що відповідають статі та віку, та 300 контрольним пацієнтам (нормальний ІМТ). Шістнадцять відсотків пацієнтів із ожирінням мали симптоми рефлюксу та 34% ендоскопічного езофагіту, порівняно з 8 та 17%, відповідно, у контрольній групі [14].
Хоча це вже було написано, неправильно стверджувати, що "всі світильники покращують ГЕРХ" [15]. Ця плутанина зумовлена численними відкритими клінічними дослідженнями, заснованими виключно на симптомах, про які повідомляють пацієнти (недостатній рівень доказів). Через розбіжність між вимірюваним об’єктивним рефлюксом та відчуттям симптомів, необхідно враховувати дослідження, що вимірюють рН-метр, щоб справді зрозуміти істинне від хибного.
Шлунковий шунтування та ГЕРХ: Y-подібний шлунковий шунтування згідно Roux (RYGB) не генерує ГЕРХ de novo, він виліковує пацієнтів із передопераційною ГЕРХ [16] і є частим показником для переходу у пацієнтів з рефрактерним рефлюксом після СГ або шлункової смуги . Складання покращує всі вимірювані параметри дефлегмації. Поліпшення клінічних симптомів виявляється у всіх дослідженнях. Ретроспективна робота Дюпрі та співавт. Показала, що у 33 847 пацієнтів, оперованих RYGB, понад 60% із передопераційними симптомами ГЕРХ сказали, що вони поліпшились після операції, 30% не відчули ніякої різниці і менше 10% зазнали погіршення симптомів. [17] . За один рік RYGB одне дослідження продемонструвало значне зменшення кількості пацієнтів із симптомами рефлюксу та нормалізацію композитного бала Де Містера при вимірюванні рН [18] (Таблиця I). Ендоскопічне дослідження також підтвердило загоєння уражень езофагіту [14] (Таблиця II).
| 5 (19,2%) | 0 | 0,05 |
| 11 (42,3%) | 1 (3,8%) | 0,01 |
Таблиця I. Поліпшення симптомів ГЕРХ та оцінка Деместера після RYGB, згідно [18]
Французька асоціація
з Безперервна медична освіта
в Гепато-гастро-ентерологія