Гастроентерологічний портал щодо раку товстої кишки

Рак товстої кишки - це злоякісне переродження клітин в оболонці товстої кишки. Раки тонкої кишки є рідкістю і не будуть обговорюватися в цій статті.
Розрізняють обумовлене різним розташуванням та терапією

Рак товстої кишки (Рак товстої кишки)
у верхній частині товстої кишки та
Рак прямої кишки (Рак прямої кишки)
внизу 16 см товстої кишки

У Німеччині колоректальний рак є однією з найпоширеніших форм раку як у нових випадках, так і серед смертей серед чоловіків та жінок. У 2010 році захворювання було нещодавно діагностовано у 62 400 людей у Німеччині. У 2012 році загинуло майже 26 000, в порівнянні з 3760 смертями в дорожньому русі.
Частота захворювання збільшується з 50 років. 90% хворих старші 50 років. Ризик німецького розвитку раку товстої кишки протягом усього життя становить близько 6% (1 із 17).

Відсоток найпоширеніших локалізацій пухлин у всіх нових випадках раку в Німеччині 2010 - цифри у відсотках - Джерело: Інститут Роберта Коха: "Кребс у Німеччині", 9-е видання 2013

Фактори ризику раку товстої кишки є одними

сімейна захворюваність на рак товстої кишки,
тривалий виразковий коліт,
Надмірна вага (= ІМТ> 25 кг/кв. М),
Цукровий діабет,
збільшене споживання червоного м'яса (яловичини, телятини, свинини, баранини),
Вживання нікотину і
підвищене вживання алкоголю.

Надають захисний ефект

фізичні вправи (принаймні 3 х 30 хв. на тиждень) та
висока частка фруктів, овочів (5 порцій на день) та клітковини (30 г/день) у раціоні.

Рак товстої кишки призводить до симптомів лише на запущеній стадії. Є попереджувальні знаки

Кров у стільці,
небажана втрата ваги,
нічна пітливість,
Чергуючи запор та діарею,
Олівець у формі дефекації і
нові болі в животі.

Також один

Анемія при втомі,
Задишка або
Біль у грудях

може бути свідченням раку товстої кишки. Деякі захворювання діагностуються лише в рамках екстреної операції з приводу гострої кишкової непрохідності.

Щоб вибрати відповідну терапію, необхідно визначити ступінь поширення пухлини перед початком терапії та після видалення пухлини.

Класифікація проводиться у всьому світі відповідно до Класифікація TNM (розмовна: "Формула пухлини").

Т виступає за пухлина
і позначає глибину росту клітин пухлини на основі їх походження в слизовій оболонці товстої кишки (= слизова оболонка).
виступає за Вузол (Латинська = вузол)
та надає інформацію про те, чи заражені лімфатичні вузли поблизу пухлини клітинами пухлини.
М. вказує на відсутність або присутність Метастази, - таким чином віддалені поселення та дочірні пухлини в інших органах.

Т1	Пухлина обмежена кишковою оболонкою (слизова оболонка) та сусідньою сполучною тканиною (підслизова оболонка)
Т2	Окрім слизової оболонки, уражаються також м’язи (muscularis) кишкової стінки.
Т3	Пухлина проросла у всі шари кишкової стінки.
Т4	Пухлина поширилася з кишечника на сусідні тканини або органи.

Т1-4: Т означає пухлина, чим більша кількість, тим більше рак поширився в стінці кишечника або в навколишніх тканинах.

N0	Сусідні (регіональні) лімфатичні вузли вільні від пухлинних клітин.
N1	Один-три лімфатичні вузли поблизу пухлини заражені раковими клітинами.
N2	Клітини раку вражають чотири або більше лімфатичних вузлів поблизу.

N0-2: N означає nodus, латинське: вузол. Тут маються на увазі лімфатичні вузли, стан яких описаний N.

M0	Віддалених метастазів немає.
М1	Далекі метастази є в інших органах або віддалених лімфатичних вузлах.

M0-1: М означає метастази. Тут маються на увазі віддалені метастази, тобто метастази в інших, віддалених органах.

Дані класифікації TNM узагальнюють лікарів на стадіях захворювання:

Стадіон (UICC)	Т		М.
І етап	Т1, Т2	N0	M0
II етап	Т3, Т4	N0	M0
III етап	кожен Т	N1; N2	M0
IV етап	кожен Т	кожен N	М1

UICC I - IV стадії (Uніон iміжнародний contre le cancer (Міжнародна асоціація проти раку)

Лікування раку товстої кишки (= рак верхньої кишки) та раку прямої кишки (= рак прямої кишки) відрізняється.
Концепція терапії для кожного окремого пацієнта базується на національній "Колоректальна карцинома S3" Німецького онкологічного товариства (поточна версія 08/2014) і визначається хірургами, гастроентерологами, онкологами та променевими терапевтами з урахуванням індивідуальних факторів в рамках міждисциплінарної конференції з питань пухлин (= Правління ТУ).
Деякі карциноми товстої кишки на ранній стадії (= Т1 без факторів ризику) вже були адекватно проліковані шляхом ендоскопічного видалення в рамках колоноскопії. У цих випадках діагноз раку зазвичай ставлять ретроспективно шляхом дослідження ендоскопічно аблятованого поліпа товстої кишки.
Окрім цих ранніх стадій, майже у кожному випадку раку товстої кишки необхідна операція з видалення хворого відділу кишечника, включаючи сусідні лімфатичні вузли. У більшості випадків операція є основним заходом лікування. На певних стадіях захворювання операція доповнюється хіміо- або хіміотерапією плюс променева терапія.

Концепція лікування раку товстої кишки

Стадіон (UICC)	Попередня обробка	хірургія	Догляд
І етап	Не є обов’язковим	Підошва ОП	Не є обов’язковим
II етап	Не є обов’язковим	ОП	у вибраних ситуаціях ризику
III етап	Не є обов’язковим	ОП	Хіміотерапія протягом 6 місяців
IV етап	Рішення Правління ТУ	Рішення Правління ТУ	- Хіміотерапія протягом 6 місяців після хірургічного видалення всіх метастазів - Тривала хіміотерапія метастазів, які неможливо видалити хірургічним шляхом

Концепція лікування раку прямої кишки

Стадіон (UICC)	Попередня обробка	хірургія	Догляд
І етап	Не є обов’язковим	Підошва ОП	Не є обов’язковим
II етап	Променева та хіміотерапія	ОП	Хіміотерапія протягом 4 місяців
III етап	Променева та хіміотерапія	ОП	Хіміотерапія протягом 4 місяців
IV етап	Рішення Правління ТУ	Рішення Правління ТУ	- Хіміотерапія протягом 6 місяців після хірургічного видалення всіх метастазів - Тривала хіміотерапія метастазів, які неможливо видалити хірургічним шляхом

Оперативна терапія
Операція залежить від місця розташування кишкової пухлини з урахуванням кровопостачання та лімфатичних судин:

При раку товстої кишки в правобічній товстій кишці видаляється права половина товстої кишки (= права геміколектомія), якщо товста кишка розташована з лівого боку, то видаляється ліва половина товстої кишки (= ліва геміколектомія).
При раку прямої кишки зазвичай проводять передню резекцію прямої кишки (= переднє видалення прямої кишки); у випадку дуже глибоко розташованих пухлин (4-6 см над сфінктером) для загоєння пухлини необхідно провести екстирпацію прямої кишки, що призводить до створення постійного штучного виходу з товстої кишки (колостоми).
У деяких випадках раку прямої кишки тимчасово створюється вихід з тонкої кишки (ілеостомія) для захисту анастомозу, який через кілька місяців може бути переміщений назад.

Резекція метастазів та методи локальної абляційної терапії
Особливістю раку товстої кишки (порівняно з більшістю інших видів раку) є шанс на лікування навіть на запущеній стадії з осіданням пухлини в печінці та легенях. Довготривалого виживання можна досягти, якщо хірургічно видалити всю віддалену печінку та легені. Отже, стадія IV поділяється на пацієнтів з хірургічно знімними метастазами, у яких є шанс на зцілення, та пацієнтів з метастазами, які не видаляються хірургічним шляхом, для яких метою терапії є продовження життя при збереженні якості життя.
На додаток до хірургічного видалення, спеціальні регіональні методи терапії також можуть застосовуватися в окремих окремих випадках для лікування метастазів у печінку та легені. До них, наприклад, належать Р.adiofчастотаablation (RFA), факультативний iвнутрішній Р.adioтгерапі (SIRT) та високоточне випромінювання (стереотаксичне випромінювання).

Медикаментозна терапія пухлини (хіміотерапія)
Хіміотерапія зараз більш відома як терапія лікарськими пухлинами, оскільки на додаток до класичних хіміотерапевтичних засобів, які діють як отрути клітин, моноклональні антитіла та інгібітори тирозинкінази також використовуються при раку товстої кишки. Нові протиракові препарати можуть спеціально уповільнити ріст пухлини (= цілеспрямована терапія пухлини).
У медикаментозній терапії пухлини розрізняють

неоад'ювантна хіміотерапія,
який можна використовувати як попередню обробку перед операцією для зменшення розміру пухлини,
ад'ювантна хіміотерапія,
який може бути використаний як подальше лікування після повного видалення пухлини для знищення невидимих залишків пухлини. Подальше лікування зазвичай проводять у пацієнтів молодшого віку з комбінованою хіміотерапією (FOLFOX4), у пацієнтів старшого віку з простою хіміотерапією у формі таблеток (капецитабін).
паліативна хіміотерапія,
який використовується як єдине лікування на стадії IV при метастазах, які неможливо видалити хірургічним шляхом з двома цілями продовження життя та підтримання якості життя.
Медикаментозна пухлинна терапія метастазів, які неможливо видалити хірургічним шляхом, є більш різноманітною: на вибір є різні хіміотерапевтичні засоби (= капецитабін, 5-фторурацил, іринотекан, оксаліплатин) та цільові препарати (= бевацизумаб, цетуксимаб, панітумумаб, регорафеніб), які можна використовувати в різних комбінаціях.
Препарати зазвичай дають у вигляді інфузій через вену або венозний портовий катетер і діють по всьому тілу. У вигляді таблеток приймають лише капецитабін і регорафеніб.

променева терапія
Використання променів високої енергії для лікування пухлин називається променевою терапією. Один використовує той факт, що пухлинна тканина більш чутлива до випромінювання, ніж оточуюча нормальна тканина. Лікарський ефект вимагає фракціонування (= розподіл загальної дози на окремі порції) та високої загальної дози. Необхідна доза 50 Грей для раку прямої кишки відповідає дозі 100 000 рентгенівських променів легенів або 6000 комп'ютерних томографій черевної порожнини.
Стандартною процедурою при раку прямої кишки на ІІ та ІІІ стадіях є 6-тижневе опромінення у 25-28 окремих сеансів (фракцій) до загальної референтної дози 50 Гр у поєднанні з хіміотерапією 5-фторурацилом або капецитабіном з наступною операцією через 4-6 тижнів.
Короткочасне опромінення 25 Гр в одноразових дозах 5 Гр протягом п’яти днів поспіль, що негайно супроводжується операцією, застосовується рідше, оскільки ця процедура не зменшує пухлину.
При раку прямої кишки променева терапія знижує місцевий ризик рецидиву в малому тазу на одну десяту і тому є невід’ємною частиною терапії. Навпаки, променева терапія не грає ролі при раку товстої кишки.

Після завершення лікування раку товстої кишки необхідна структурована подальша допомога на основі встановленого графіку. Рекомендації представляють мінімальні вимоги, від яких можна відступити у випадку індивідуально підвищеного ризику. Рекомендуються ультразвукові дослідження, дослідження крові для визначення пухлинного маркера CEA, колоноскопія та, у разі раку прямої кишки, рентгенологічні дослідження через певні проміжки часу протягом 5 років.
Після завершення 5-річного спостереження рекомендується проводити профілактичну колоноскопію принаймні кожні 5 років без обмеження за часом, оскільки після подолання раку товстої кишки існує довічний підвищений ризик розвитку другого раку товстої кишки.