Гастрологічний аркуш

Документи

1. Загальні дані Ім'я: Stanciu __________________________________________________________ Ім'я: Mihail__________________________________________ Стать M \ F, вік: M, 18/02/1976_36 років ______________________________________ Сімейний стан: одружений ____________________________________________ Мешканець: страшенський район, село Міклеусени Робота: CPR Straseni, майор _____________ госпіталізації: 05.02.2013 _______ час ___ 09:35 ______________________________ Тип госпіталізації: планова. Зовнішній покращений. Реферальний діагноз: Активна виразка дванадцятипалої кишки (1,7 * 0,7 * 0,2 см), розташована на передній стінці цибулини дванадцятипалої кишки, первинно виявлена. Рубцева деформація цибулини дванадцятипалої кишки. Псевдодивертикульоз в передній стінці цибулини дванадцятипалої кишки. ГЕРХ при езофагіті гр. І. Хронічний гастрит типу В, загострення. Хронічний прихований панкреатит.

аркуш

Історія поточної хвороби. Він вважається хворим з 2007 року, коли вперше було відчуття переповненості, дискомфорту та болю в епігастральній ділянці. Він звернувся до лікаря лише в травні 2011 року із загостренням симптомів і був госпіталізований у терапевтичне відділення між 18.05-30.05. 2011 рік. Результати FEGDS (17.05.11), рН-метрія, Helicobacter Pylori дали висновок: Деформована цибулина рубця виражена з утворенням псевдодивертикулу. Активна виразка дванадцятипалої кишки на передній стінці 1,7 * 0,7 * 0,2 см. Еритематозна гастродуоденопатія. Рефлюкс-езофагіт гр. рН 0,9-1,9. H.Pylori + + + Про рентгенографію шлунка (31.05.11): деформація шраму I цибулини дванадцятипалої кишки.

В даний час встановлений діагноз: Активна виразка дванадцятипалої кишки (1,7 * 0,7 * 0,2 см), розташована на передній стінці цибулини дванадцятипалої кишки, виявлена ​​первинно. Рубцева деформація цибулини дванадцятипалої кишки. Псевдодивертикульоз в передній стінці цибулини дванадцятипалої кишки. ГЕРХ при езофагіті гр. І. Хронічний гастрит типу В, загострення. Хронічний прихований панкреатит.

Наступне лікування: Амоксацилін-1 г 2 рази на день, Кларитроміцин-500 мг 2 рази на добу Флуконазол 500 мг у 2 прийоми під час прийому антибіотиків Омепразол - 20 мг 2 рази на добу, 1 місяць Домперидон (допрокін) - 10 мг 3 рази на день, 30 хв. після їжі Де-нол - 120 мг 4 рази на день за 30 хв до їжі та сну. Квамател 20 мг/добу, 1 місяць золь. Папаверин, золь. Рибоксин Після лікування стан пацієнта покращився. Швидка допомога періодично вводить Омепразол, Панкреатин.

05.10.2011 р. Проводиться ФЕГДС, рН-метрія, контроль H.Pylori з висновком: Рефлюкс-езофагіт гр.І. Еритематозна гастропатія. Ерозивна дуоденопатія. Цибулина шраму. рН 2,0-2,9. H.Pylori негативний. Амбулаторне лікування: Омепразол. Альмагель. Панкреатин. На даний момент стан погіршився протягом 2-3 тижнів із появою перелічених вище звинувачень. Його госпіталізують для уточнення діагнозу та лікування.

Історія життя a) Статевий анамнез: одружений. B) Патологічний анамнез: у 2009 р. Перенесена гемороїдектомія. C) Спадково-побічний анамнез: мати страждає на виразку дванадцятипалої кишки. D) Алергологічний анамнез: Алергія на ліки, вакцини, їжу, пилок та інші алергени neag.

д) Шкідливі звички: куріння, вживання алкогольних напоїв та наркотиків - заперечує. Вживання кави або міцного чаю у великих кількостях. Солодке - не споживайте. Готові, кисло - солоні - споживає. Зловживає спеціями. е) Соціальне страхування: Так. g) Особистий анамнез: туберкульоз легень, венеричні захворювання, заперечення СНІДу, заперечення вірусного гепатиту, герпес, короста, заперечення педикульозу. Контакт із хворими на туберкульоз, венеричними захворюваннями в сучасній історії.

Звинувачення: 1. З боку дихальної системи немає .

Огляд: носові виділення не визначаються, хворобливі точки в області обличчя відсутні.У дихальному акті носові крила не беруть участі, голос незмінний; Вільне носове дихання; Тип дихання змішується з ритмічною амплітудою. Грудна клітка симетрична, над- та внутрішньоключична ямки не опуклі. Обидва геміторакси симетрично беруть участь в дихальному акті. Частота дихання - 18 отс./Хв. Пальпація: Еластичність гемітораксу підтримується з обох сторін. Голосова вібрація передається рівномірно на обидва геміторакси при пальпації відсутні болючі точки.

Перкусія 1. Перкусія, на симетричних ділянках засвідчується чіткий легеневий звук.

Аускультація легенів: - Аускультативно на всій площі легені визначається немодифікований везикулярний шум.0. Бронхофонія в симетричних областях поширюється рівномірно.0. Відсутність дихальних шумів.

Огляд: 1. Тургесцен вен відсутньої шийки; 1. Патологічна пульсація сонних артерій відсутня; 1. Пульс області серця та негативний епігастрій;

Пальпація: верхівка ока: - розташування на 1 см від лівої середньо-ключичної лінії в міжребер’ї 5; 0. сильна сила, 0. nlimeanalt; 0. арія2 см; 0. будь-які зміни не виявляються; Відносна тупість серця знаходиться в межах норми. Аускультація: -Серцеві шуми ритмічні, частота 65 бит/хв, без патологічних змін. - Відсутні серцеві та позасерцеві шуми. - Плевро-перикардіальне та серцево-легеневе розтирання при аускультації не визначено. При аускультації сонних артерій дихання не сприймається. При аускультації яремних вен шуму драмб.-ТА зліва = 120/80мм рт.ст .; -ТА право = 120/70 мм рт. Ст.

Пульс на променевій артерії: 0. частота 63/хв; 0. ритмічний ритм; 0. повна повнота; 0. помірний опір; 0. висока форма;

Відсутні асиметрія, пульсації пульсацій та пульсації кров’яного тиску, тож судинні нейровегетативні порушення не є тим, що свідчить про те, що ретикулярна формація не зазнає впливу.

Травна система Обвинувачення: - нудота (після їжі); - втрата апетиту; - відрижка кислотою; - печія більше 2 разів на тиждень; - відчуття переповненості після їжі; - здуття живота; - діарея протягом останніх 2 днів; - біль і періодичний дискомфорт в епігастральній ділянці, які залежать від дієти (більш виражені при прийомі свіжих овочів), - періодичні різкі болі в лівому підребер'ї.

Огляньте: 1. Слизова оболонка рота бліда, волога, чиста.1. Слизова оболонка твердого і м’якого піднебіння блідо-рожева, чиста. Зів і мигдалини слабо гіперемовані.1. Проекція піднебінних мигдаликів поза піднебінно-язикової дуги не виявлена. Язик вологий, пікантний, рожевий; тріщин не спостерігається. Живіт бере участь в акті дихання. Порушень кровообігу не виявляється; пупок не виступає. Ознак асциту та портальної гіпертензії немає.

Пальпація: поверхнева пальпація Живіт еластичний, м’який, чутливий до пальпації в епігастральній ділянці. Глибока пальпація після сигмовидної кишки Obrazov Strajesco у пальця