Гематологічний посібник з тромбофілії

гострої фази

тромбофілія характеризує ряд станів гіперкоагуляції, які схильні до утворення внутрішньосудинного тромбозу (згустків крові).

Наявність спадкового дефекту в гемостатичній системі (коагуляція - фібриноліз) поряд із додатковим фактором ризику (куріння, використання оральних контрацептивів, атеросклероз, венозний застій) схиляє до початку тромботичного процесу. Близько 5-8% загальної популяції може мати порушення згортання крові, але не у всіх розвиваються тромботичні ускладнення.

Специфічного лікування тромбофілії не існує, однак пацієнт із повторними епізодами тромбозів в анамнезі має показання до хронічної антикоагуляції з профілактичною метою.

1. набуті - постійні або тимчасові умови, що дозволяють досягти статусу прокоагулянта

a. високий ризик тромботичних подій

  • антифосфоліпідний синдром (антикардіоліпінові антитіла, антитіла до β2 глікопротеїну I, білково-антифосфоліпідні антитіла - класично званий вовчак антикоагулянт)
  • індукована гепарином тромбоцитопенія
  • пароксизмальна нічна гемоглобінурія

b. низький і середній ризик тромботичних явищ

2. вроджені - спадкові умови гіперкоагуляції

а) гіперактивність згортання (часті форми, підвищений ступінь вираженості)

  • Лейденський фактор V (5% населення гетерозиготний щодо FVL) - аномалія фактора згортання V, що надає йому стійкості до дії білка С
  • мутації протромбіну (G20210A, 5'UTR)
  • дефіцит білка С або S
  • дефіцит антитромбіну III
  • гіпергомоцистеїнемія (мутація MTHFR - дефіцит метилентетрагідрофолат-редуктази або вітаміну В6, В12 або фолієвої кислоти)
  • серповидний еритроцит

б. дефіцит антикоагулянтної системи (рідкісні форми, низький ступінь вираженості)

  • дефіцит антитромбіну III
  • дефіцит білка С
  • дефіцит білка S
  • аномалії плазміногену або фібринолізу

У 1856 році Рудольф Вірхов описав патогенні елементи, що беруть участь у запуску тромботичного процесу. Понад 100 років потому була виявлена ​​перша форма тромбофілії - дефіцит антитромбіну (1965). Далі послідував дефіцит білка С (1981) та дефіцит білка S (1984). Фактор V Leiden, стійкий до дії активованого білка С, вперше був зареєстрований у 1994 р. У 1996 р. Також була виділена мутація протромбіну.

Внутрішньосудинний тромбоз виникає в контексті 3 факторів, що описуються як тріада Вірхова: пошкодження ендотелію, застій крові та гіперкоагуляція. Травма ендотелію (атеросклероз, гіпергомоцистеїнемія, куріння) є основним патогенним елементом при артеріальному тромбозі (що спричиняє закупорку артерій при ішемії та інфаркті тканини): через змінене електричне навантаження на внутрішній схил судинного ендотелію, агрегацію і активацію тромбоцитів ініціює утворення фібрин-тромбоцитарного тромбу (білий тромб). При тромбозі вен тромбоцити відіграють незначну роль, головним патогенним елементом є застій крові.

Спадкові стани гіперкоагуляції через гіперактивацію коагуляції, дефіцит антикоагулянтів або фібринолітичних механізмів відіграють головну роль у патогенезі тромботичного процесу у дитячої популяції. Іншим характерним елементом дітей є локалізація тромбозу зі схильністю на венозній території. Дефіцит печінкового метаболізму та інактивація факторів згортання є важливим фактором тромботичного ризику у пацієнтів із порушеннями функції печінки або у недоношених дітей.

Найпоширенішими клінічними проявами тромбофілії є тромбоз глибоких вен (ТГВ) та легенева тромбоемболія (ПЕТ), які разом утворюють венозну тромбоемболію (ВТЕ).

Тромбоз глибоких вен (ТГВ) виникає через утворення внутрішньосудинного тромбу, як правило, у венах нижніх кінцівок і характеризується болем, набряком та локальною еритемою. Через запальний процес та пошкодження венозного клапана після загоєння може зберігатися низький ступінь місцевого набряку з відчуттям ваги в ногах - симптоми, що свідчать про посттромботичний синдром. Тромб може від’єднатися від судинної стінки і мігрувати (емболія) в легені. Таким чином, виникає легенева тромбоемболія (ПЕТ), яка, залежно від розміру та розташування емболії, може раптово почати задишку (утруднене дихання), біль у грудях, серцебиття або навіть колапс кровообігу, шок та зупинку серця. Однак венозний тромбоз може траплятися і на інших венозних територіях: з мозку (тромбоз кавернозного синуса), з печінки (тромбоз ворітної вени або печінкової вени), з кишечника (мезентеріальний тромбоз), з нирок (тромбоз ниркових вен) або з верхні кінцівки.

Поки що недостатньо доказів, щоб визначити, чи підвищує тромбофілія ризик артеріального тромбозу, який є причиною інфаркту міокарда, інсульту чи інших інфарктів тканин (мезентеріальних, ниркових).

У пацієнтів з тромбофілією можуть повторюватися втрати вагітності або такі ускладнення, як внутрішньоутробне обмеження росту (IUGR), прееклампсія або відшарування плаценти.

Тести для діагностики тромбофілії включають: гемолейкограму, мазок з периферичної крові, протромбіновий час, частковий тромбопластиновий час, тромбіновий час, час рептилази, антикоагулянтний вовчак, антикардіоліпінові антитіла, анти-β2-глікопротеїн I фактор, фібриногенемія, гомоцистеїнемія, виявлення мутацій протромбіну.

Не всі ці супутні тести слід проводити, але їх рекомендації повинні базуватися на клінічних аргументах. Думки різні щодо тестування на тромбофілію кожного пацієнта з невиправданим епізодом тромбозу. В даний час прийнятими показаннями для скринінгу є повторна тромбоемболія, тромбоз з атиповим розташуванням (наприклад, у печінкових венах - синдром Бадда-Кіарі) або сімейний анамнез. Повторні втрати вагітності також все частіше є скринінговими показаннями щодо тромбофілії. Тестування на відхилення згортання у пацієнтів з артеріальним тромбозом проводиться лише у дуже маленьких пацієнтів (особливо, коли тромботична подія була спричинена курінням або використанням пероральних контрацептивів) або у випадку відмови реваскуляризації через швидку реоклюзію.

Сімейний анамнез дуже викликає орієнтацію діагнозу, враховуючи, що більшість порушень згортання крові мають аутосомно-домінантну передачу (за винятком гіпергомоцистеїнемії та якісного дефіциту плазміногену).

При параклінічній оцінці не слід випускати з уваги, що на деякі тести, що досліджують системи згортання та антикоагуляції, впливає реакція гострої фази, яка супроводжує тромботичний процес. Таким чином, відбувається підвищення рівня фібриногену в плазмі крові, факторів V, VIII, X та FvW. Це реактиви гострої фази, їх рівень може бути підвищений при інших запальних ураженнях. Тканинний фактор є більш точним маркером для тромботичних процесів, його рівні підвищуються або в результаті пошкодження ендотелію, або внаслідок стимуляції його вироблення ендотелію ІЛ-1, гомоцистеїном, токсинами або ФНО. ДНК-тест для діагностики активованої стійкості білка С не залежить від реакції гострої фази.