Гематологія мієломи

Приблизно у 39 000 пацієнтів щорічно діагностують множинну мієлому в Європі та повідомляють про 24 000 смертей. Близько 37% діагностованих людей до 65 років.

У Румунії приблизно 700 нових випадків на рік, і все більше молодих людей ставлять діагнози. Наймолодшим пацієнтам з множинною мієломою, діагностованими в Румунії, 28 років.

Американське онкологічне товариство підрахувало, що в США в 2016 році буде діагностовано приблизно 30 330 нових випадків ММ (17 900 у чоловіків та 12430 у жінок). Ризик розвитку ММ протягом усього життя становить 1 із 143 (0,7%). ).

На множинні мієломи припадає близько 1% усіх видів раку і є другим за поширеністю захворюванням з точки зору раку крові. Множинна мієлома проявляється сильними болями в спині, повторними переломами та інфекціями, анемією, нирковою недостатністю. Більше того, пацієнти з ММ часто страждають від тривоги або депресії через тривалий період перебування в лікарні та через те, що вони усвідомлюють, що живуть із невиліковною хворобою. Хвороба характеризується певною закономірністю: періоди ремісії, а потім рецидив, що означає, що після періоду, в який пацієнт почувається краще, хвороба повертається в набагато більш агресивній формі. У міру прогресування захворювання ускладнення розмножуються, і коли пацієнт рецидивує, стан повертається до більш агресивної форми.

Розмножена мієлома є найпоширенішим злоякісним новоутворенням кісткового мозку. Його захворюваність становить 4-5/100 000 на рік. Як правило, це відбувається у людей у віці 50-70 років.

Середній вік пацієнтів з ММ становить 68 років для чоловіків та 70 років для жінок. Лише 18% пацієнтів молодше 50 років, а 3% пацієнтів молодше 40 років. Співвідношення чоловіків/жінок у ММ становить приблизно 3: 2.

У США афроамериканці страждають удвічі більше, ніж білі, із співвідношенням 2: 1. Мієлома рідко зустрічається серед людей азіатського походження, із захворюваністю лише 1-2 випадки на 100 000 населення. Згідно з дослідженням, проведеним на різних етнічних групах з ММ, латиноамериканці мали найменший середній вік на момент встановлення діагнозу (65 років), а білі - найбільш похилий вік (71 рік). Азіати мали найкращі загальні показники виживання, тоді як латиноамериканці мали найнижчі показники виживання.

ПРОБЛЕМИ

На початку захворювання пацієнти можуть протікати безсимптомно, але в міру прогресування захворювання виникають нехарактерні симптоми, такі як зниження фізичної сили, депресія, втома, зниження апетиту, нудота, блювота, втрата ваги. Наступні симптоми обумовлені пошкодженням системи органів і є ускладненнями, які виникають на запущеній стадії захворювання.

ДІАГНОСТИКА

історія та клінічне обстеження (H&P)
CBC, формула лейкоцитів, кількість тромбоцитів
Сечовина/креатинін, електроліти
ЛДГ
Кальцій/альбумін
Бета-2 мікроглобулін
вільні легкі ланцюги (FLC)
кількісні сироваткові імуноглобуліни
електрофорез білків сироватки (EPS)
імунофіксований сироватковий електрофорез (EPSIF)
загальної кількості білків сечі протягом 24 годин
електрофорез білка в сечі (УПО)
імунофіксований електрофорез білків сечі (EPUIF)
оцінка скелета
односторонній аспірат кісткового мозку + біопсія кісткового мозку
імуногістохімія та/або проточна цитометрія гематогенного мозку
РИБА [13, 17p13, t (4; 14), t (11; 14), t (14; 16), посилення 1q21]
візуалізація ЯМР всього тіла або ПЕТ/Ctscan
Біопсія тканини для діагностики одиночної позакісткової або кісткової плазмоцитоми
остеоденситометрія, індекс маркування плазматичних клітин
фарбування кісткового мозку та жирової тканини на амілоїд, в’язкість сироватки крові, типізація HLA

СОНЯЧНА ПЛАЗМОЦИТОМНА КІСТКОВА ТЕРАПІЯ

Місцева променева терапія є вибором лікування. Лікування повинно мати здоровий запас тканини 2 см. При пошкодженні хребта краї повинні включати принаймні один неушкоджений хребець. Місцевий контроль досягається у 80-100% пацієнтів. Практично у всіх пацієнтів спостерігається значне поліпшення симптомів і 10% рецидивів пухлини. У більшості центрів використовують 40 Гр при травмах хребта та 45 Гр при інших пошкодженнях кісток. При ураженнях понад 5 см вважається 50 Гр.

Не існує взаємозв’язку доза-реакція та зникнення моноклонального білка. У більшості пацієнтів моноклональний білок помітно знижується після променевої терапії, проте його зникнення спостерігається лише у 20-50%. Операція протипоказана за відсутності структурної нестабільності або неврологічних компромісів.

Хіміотерапія може розглядатися для пацієнтів, які не реагують на променеву терапію. Режими харчування при множинній мієломі є корисними.

ЕКСТРАМЕДУЛАРНА ТЕРАПІЯ ПЛАЗМОЦИТОМИ

Залежно від задокументованої чутливості до радіотерапії пухлин плазматичних клітин, прийнятим лікуванням є радіотерапія. Коли ураження можна повністю резекувати, хірургічне втручання приносить ті самі результати, що і променева терапія. Комбінована терапія є загальноприйнятим способом лікування залежно від резектабельності ураження, приносячи найкращі результати.

Оптимальна доза для місцевого контролю становить 40-50 Гр залежно від розміру пухлини, що виділяється протягом 4-6 тижнів. Через високий рівень ураження лімфатичних вузлів ці ділянки повинні бути включені в поле опромінення. Пацієнтам із позитивними хірургічними межами слід рекомендувати ад’ювантну променеву терапію.

Хіміотерапія може розглядатися для пацієнтів з рефрактерною хворобою або рецидивами. Схеми, які використовуються при розсіяній мієломі, є корисними. Ад’ювантна хіміотерапія може бути призначена пацієнтам з пухлинами більше 5 см.

Оцінка прогресування пухлини та розвитку множинної мієломи кожні 6 тижнів рекомендується для одиночної кісткової плазмоцитоми та екстрамедулярної плазмоцитоми.

Хірургічна терапія - хоча хірургічна резекція не призначена для лікування одиночної кісткової плазмоцитоми, подібні процедури іноді необхідні для відновлення нормальної архітектури хребта або інших уражених кісток. Якщо можлива повна резекція пухлини, включаючи лімфатичні вузли, її слід перевірити на плазмоцитоми м’яких тканин.

ЛІКУВАННЯ БАГАТО МІЄЛОМИ

Прогнози

прогностичний
Одиночна кісткова плазмоцитома прогресує до множинної мієломи у 84% випадків через 10 років та 100% випадків у 15 років. Середня виживаність становить 10 років.

Елементи, що сприяють перетворенню в множинну мієлому, включають:
ураження розміром не менше 5 см
пацієнт віком від 40 років
високий рівень білка М
стійкість білка М після лікування
травми хребта.

Виживаність екстрамедулярної плазмоцитоми становить 70%. Швидкість прогресування при множинній мієломі нижча, ніж при кістковій плазмоцитомі, коливається від 11-30% за 10 років. Пацієнти з екстрамедулярною плазмоцитомою, які перейшли в мієлому, мають 5-річну виживаність 100.

ТЕРАПЕВТИЧНІ ІННОВАЦІЇ

Комітет з лікарських засобів для людського використання (CHMP) Європейського агентства з лікарських засобів (EMA) дав позитивні відгуки щодо двох нових методів лікування від Amgen, рекомендуючи надати йому дозвіл на продаж для:

Kyprolis (карфілзоміб) у комбінації з леналідомідом та дексаметазоном для лікування дорослих пацієнтів з множинною мієломою, які отримували принаймні одну попередню терапію.
Блінцито (блінатумомаб), що підлягає умовному затвердженню, для лікування дорослих з гострим лімфобластним лейкозом (ALL) з рефрактерним або рецидивуючим попередником В-клітин з філадельфійською негативною хромосомою (Ph-).

КЛІНІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ

Будь-який препарат, який є на ринку, є результатом клінічних випробувань. За даними FDA у США та ЄМА - Європейського агентства з лікарських засобів, препарат надходить на ринок лише в тому випадку, якщо клінічні випробування показують позитивний результат. Нам потрібно попросити пацієнтів пройти клінічні випробування, що означає, з одного боку, вільний доступ до нових ліків, а з іншого боку, дуже хороший моніторинг стану пацієнта, оскільки біологічні зразки тих, хто проходить клінічні випробування, надсилаються та аналізуються в європейський довідковий центр, а не місцевий. В кінці дослідження ми можемо проаналізувати результати і сказати, чи препарат А кращий за препарат В. Завдяки спеціалізованим командам ми мали можливість зарахувати пацієнтів до клінічних випробувань.

Endeavour порівняв стару терапію, яка означала бортезоміб плюс дексаметазон, "голова до голови", та нову терапію - карфілзоміб плюс дексаметазон. Карфілзоміб пов’язаний з бортезомібом, але він є більш ефективним і менш токсичним, це нова молекула. Що стосується виживання без прогресування, результат був явно на користь групи карфілзомібу з дексаметазоном - 18,7 місяця, порівняно з 9,5 місяцями в іншій групі. Згідно з аналізом виживання, опублікованим у лютому 2017 року, пацієнти з новою терапією - карфілзомібом та дексаметазоном - живуть довше, ніж пацієнти, які отримували стару терапію. Різниця становить майже 7,5 місяців - це явно спонукає нас використовувати цю нову терапію. Дуже важливим аспектом є те, що популяція, до якої спрямовано це дослідження, представлена пацієнтами, які пройшли принаймні одну попередню терапію, тобто вони рецидивували принаймні один раз.

Для багатьох пацієнтів ці клінічні випробування є шансом на життя. Але повинні бути спеціальні центри. Не кожна лікарня або лікар може провести клінічне випробування. З юридичної точки зору справи дуже добре встановлені, існує Національне агентство з лікарських засобів та медичних виробів, яке відповідає за ці клінічні випробування, яке обирає слідчих та лікарні, які можуть проводити такі дослідження. Ми повинні розуміти, що клінічні випробування мають важливе значення для прогресу медицини. Що стосується нас, то ми маємо близько 40 пацієнтів, які приймають участь у клінічних випробуваннях з карфілзомібом.