Гематурія (сечовипускання з кров’ю)
Огляд
Гематурія визначається як виведення сечі, що містить кров, із сечовивідних шляхів над передньою уретрою.
У медичній практиці ми виявляємо мікроскопічну гематурію, при якій еритроцити коливаються від 1000 мл/хв до 1000000 мл/хв, і макроскопічну гематурію, при якій кількість еритроцитів перевищує 1000000 мл/хв.
Макроскопічна гематурія викликає сечу червоного або коричневого кольору, але існує багато речовин, які можуть змінити зовнішній вигляд сечі, яка має вигляд, подібний до гематурії (хибнопозитивний результат):
- Підвищена концентрація урохромів у сечі відбувається в сечі високої щільності
- уратів, в цьому випадку колір сечі нормалізується нагріванням
- підвищена пряма екскреція білірубіну, що відбувається переважно при механічній жовтяниці
- Підвищена екскреція уробіліну з сечею відбувається при гепатоцелюлярних розладах
- вживання наркотиків: римфампіцин, фуразолідон, гідроксихлорохін, нітрофурантоїн, амінофеназон, уровалідин
- вживання таких продуктів, як буряк та харчові барвники
- гемоглобінурія, результат гемолізу різних причин полягає у наявності темно-червоної сечі і виникає при нападоподібній гемоглобінурії, несумісному переливанні крові, гемолізі різної етіології.
- міоглобінурія, виникає внаслідок травм м’язів, спричинених травмою, здавленням м’язів, контузіями, опіками та при синдромі дроблення
- порфіринурія - це елімінація червоної сечі внаслідок присутності гемато порфірину в результаті розпаду гематину; це відбувається в пізній шкірній порфірії.
Макроскопічну гематурію можна оцінити етіологічно за появою кольору сечі, так що червоно-рожева сеча припускає екстрагломерулярну гематурію, брудно-червоний колір виникає при гематурії гломерулярного походження. Поява "м'ясного соку" відбувається через тривалий час проходження нефрону еритроцитами та через кислий рН сечі, що призводить до утворення метгемоглобіну, який надає особливий вигляд сечі.
Мікроскопічна гематурія вважається патологічною при значеннях від 2000 до 3000 еритроцитів/хв у тесті Аддіса. Приблизно до 1 000 000 еритроцитів/хв сечі чіткий діагноз можна встановити лише за допомогою лабораторних досліджень.
Будьте в курсі еволюції епідемії коронавірусу в Румунії! Захищайте себе та захищайте інших, дотримуючись заходів запобігання, рекомендованих владою.
Зміст статті
Клубочкові та екстрагломерулярні
Гематурія може мати гломерулярну та екстрагломерулярну причини.
Глумерулярна гематурія може бути:
- примітивний гломерулонефрит (постінфекційний гломерулонефрит, хвороба Бергера)
- вторинний гломерулонефрит (вовчаковий нефрит, пурпура Геноха Шлонляйна, васкуліт, ліки)
- сімейні захворювання (синдром Альпорта, хвороба Фабрі, хвороба тонких мембран).
Позагломерулярна гематурія може бути:
- ниркової причини: пухлини нирок, судинні захворювання (злоякісна гіпертензія, серповидно-клітинна хвороба, артеріовенозні вади розвитку), сімейні захворювання (полікістоз нирок), порушення обміну речовин (гіперкальціурія), інфекції (гострий або хронічний пієлонефрит, туберкульоз), папілярний некроз
- позаниркової причини: розлади сечовивідних шляхів: інфекції (цистит, простатит), камені в нирках, уретрит, поліпи уретри, аденома або аденокарцинома передміхурової залози, дивертикули, інтравезикальні сторонні тіла та загальні стани: травма, геморагічні синдроми (тромбоцитопатії), передозування коагуляції, коагуляції променева терапія та після введення ліків (циклофосфамід викликає геморагічний цистит, протизаплідні таблетки викликають синдром болю в попереку, гематурію)
Діагностичний
Оцінка місця гематурії складається з двох етапів:
1. Історія хвороби та клінічне обстеження
В анамнезі зосереджена конкретна причина гематурії:
- гематурія з’явилася після фізичних навантажень
- камені в нирках
- гематурія після тонзиліту 2-3 тижні тому свідчить про гострий постінфекційний гломерулонефрит (стрептококова інфекція групи В)
- макроскопічна гематурія незабаром після зараження верхніх дихальних шляхів виникає в контексті Іга-нефропатії
- Сімейна історія ниркової недостатності у пацієнта з гематурією призводить до синдрому Альпорта або полікістозу нирок
- наявність недавньої травми в поперековому відділі.
Клінічний контекст може припустити причину гематурії:
- гематурія, що супроводжується болями в коліках - виникає при сечокам’яній хворобі
- спонтанна гематурія, пов’язана зі зниженням ваги та зміненим загальним станом, свідчить про пухлину нирок або сечового міхура
- гематурія з піурією, полакіурією та дизурією виникає при циститі
- Гематурія, що супроводжується затримкою сечі, передбачає аденому простати
- Гематурія з великими набряклими нирками говорить про полікістоз нирок
- спокійна добова гематурія в спокої виникає при каменях в сечовому міхурі
2. Встановлення гломерулярного або екстрагломерулярного походження гематурії
- еритроцити з сечовивідних шляхів цілі, однорідні, ідентичні таким у мазку периферичної крові.
Глумерулярна гематурія характеризується появою деформованих, фрагментованих еритроцитів, з сегментацією мембрани та втратою вмісту гемоглобіну; ці зміни визначаються механічною травмою еритроцитів при проходженні через клубочковий фільтр, а також осмотичною травмою при проходженні через різні сегменти нефрона.
- виділення циліндрів еритроцитів та деформованих еритроцитів свідчить про гломерулярну етіологію гематурії
- згустки свідчать про низьку гематурію в сечовивідних шляхах; вони не виникають при гломерулярній гематурії через наявність урокінази та тканинного активатора плазміногену в клубочках та ниркових канальцях.
- асоціація гематурії з альбумінурією понад 100 мг/л вкрай наводить на думку про гломерулопатію
- зв'язок гематурії з протеїнурією та клітинами крові характеризує випадки гломерулопатії. У разі таких захворювань: IgA-нефропатія, синдром Альпорта та при хворобі тонкої мембрани виділяється гематурія гломерулярного походження без супроводу сечових проявів.
Згустки крові
Кров та хвороби крові
Вроджений імунітет проти набутого імунітету
Лабораторні дослідження
Поява гематурії вимагає госпіталізації та протоколу негайних досліджень. Для визначення тимчасової або постійної гематурії потрібні повторні дослідження сечі.
У випадку транзиторної гематурії протокол дослідження відрізняється залежно від віку пацієнта, як показано нижче:
- у дорослих в умовах гарячкового стану, після фізичних навантажень, після травм або інфекцій може виникнути минущий епізод гематурії. Дослідження, проведені на людях у віці 18-33 років, показують епізод гематурії в 39% випадків та 2 і більше епізодів у 16% випадків
- епізод гематурії у людей похилого віку, навіть тимчасовий, повинен бути ретельно досліджений, після виключення клубочкового походження, для усунення ренурінарного новоутворення. Повторні епізоди ізольованої мікроскопічної гематурії можуть бути єдиними симптомами раннього раку. У цьому випадку цитологічне обстеження та внутрішньовенна урографія мають низьку специфічність для виявлення раннього раку, натомість ультразвук є повчальним при новоутворенні нирок, а цистоскопія при раку сечового міхура або раку передміхурової залози.
У разі стійкої або повторної гематурії необхідно встановити її гломерулярне або екстрагломерулярне походження.
Гематурія гломерулярного походження вимагає проведення біохімічних та імунологічних досліджень для встановлення діагнозу. Ниркова пункція показана, якщо вищезазначені дослідження не є корисними. Гематурія з ізоморфними еритроцитами та відсутністю інших сечових ознак вимагає візуалізаційних досліджень. Одним з неінвазивних досліджень без протипоказань є УЗД, яке дозволяє виявити камені, пухлини та нирковий полікістоз. Якщо УЗД є безрезультатним, показана внутрішньовенна урографія, якщо вона знаходиться в межах норми, застосовується цистоскопія, яка може показати стан сечового міхура або уретри.
Артеріографія може виявити артеріовенозну ваду розвитку, варикозне розширення вен або аневризми сечоводів.
У разі асоціації гематурії з піурією рекомендується урокультура. Якщо він стерильний, для B.Koch потрібні посіви.
У разі позитивних посівів сечі виявляється інфекція сечовивідних шляхів, яка також пов’язує гематурію (аденовіруси, новоутворення тощо).
Висока локалізація (гематурія з піурією з лейкоцитарними циліндрами з протеїнурією) або низька локалізація інфекції (лише гематурія з піурією), а також виявлення сприятливих умов диктують ставлення до дослідження та лікування.
Пам'ятати!
Якщо анамнез, клінічний огляд, дослідження сечі та методи візуалізації не можуть виявити причину гематурії, ми можемо говорити про ідіопатичну гематурію (невідомої причини). Найбільш вірогідними в таких випадках є: незначна клубочкова хвороба, гіперкальціурія або гіперурікозурія з мікролітіазом, вроджені або набуті вади розвитку або артеріовенозні нориці та біль у попереку - синдром гематурії.