Гемолітична хвороба новонародженого

Гемолітична хвороба новонародженого являє собою хворобливий стан, який є наслідком імунного конфлікту між матір’ю та її плодом: на еритроцитах плода є антиген, якого немає в материнських еритроцитах.

Еритроцити плода вони переходять у материнський кровообіг до плаценти і викликають секрецію антитіл проти антигену плода. Ці антитіла проходять через плаценту у кровообіг плода, де гемоліз викликається двома основними наслідками для дитини: анемія і гіпербілірубінемія.

Антигени, що беруть участь у гемолітичній хворобі новонародженого, в основному є частиною резус-системи та класичної системи груп крові АВО. Є й інші антигени (незначні групи), які можуть відігравати ту саму роль, але їх частота при гемолітичній хворобі новонароджених низька.

Антигени на еритроцитах плода розташовані на мембрані еритроцитів і, таким чином, легко виявляються антитілами. Материнські антитіла є природними та імунними. Імунні антитіла можуть бути такого типу IgM (висока молекулярна маса, що перешкоджає трансплацентарному проходженню) та тип IgG (низька молекулярна маса, трансплацентарний пасаж).

Еритробластоз плода - це гемолітична хвороба новонародженого та плода через резус-несумісність.

Rh система являє собою комплекс з 6 парних антигенів, що продукуються генами алелів: C; c; D; d; Е; e.

Антиген d є гіпотетичним.

Відсутність будь-якого антигену в резус-системі на еритроцитах матері та його присутність на еритроцитах плода може спровокувати імунний конфлікт матері та плода, але в медичній практиці найбільше задіяний антиген D.

Rh-негативні особи не мають антигену D на еритроцитах і є гомозиготними (dd). Rh-позитивні особи мають антиген D на еритроцитах або в гомозиготній формі (dd), або в гетерозиготній формі (Dd). Антиген D експресується (може бути фенотипованим) і є антигенним і в гетерозиготній формі.

Rh-негативна пара мати-батько Rh-позитивний гомозигот (DD) матиме лише резус-позитивне потомство (гетерозиготне-Dd).

У матері резус-негативний батько резус-позитивний гетерозиготний (Dd) подружжя матиме потомство: 50% резус-негативного (dd) та 50% резус-позитивного (Dd).

Патогенез резус-негативної вагітності у резус-позитивних дівчат

Проходження фетальних еритроцитів (завантажених антигеном D) у кровообіг матері

Перехід відбувається особливо при народженні та в останні два місяці вагітності (після 32-35 тижнів).
Фето-материнські крововиливи можуть також виникати в перші два місяці вагітності або спонтанно, або під час позаматкової вагітності, або під час вагітності, якщо акушерські маневри виконуються з діагностичною метою (трофобластична пункція, ранні амніоцентези).
Об'єм крововиливу у плода в материнському кровообігу, як правило, невеликий: 0,25 мл при народженні (рідко більше 5 мл).
Однак невеликі обсяги - це обмеження, що дають первинну або анамнестичну відповідь. Масивна кровотеча (50 мл) можлива у разі загибелі плода (мертвонародженого).
Об'єм крововиливу плода в материнському кровообігу можна визначити кількісно за допомогою тесту Клейхауера-Бетке.

Секреція материнських антитіл проти Rh (анти-D)

У резус-системі немає природних антитіл (як у системі АВО).
Імунна відповідь включає два дії матері на D (Rh) антиген:

а) перший вплив ініціює первинну відповідь: антиген D поглинається і переробляється макрофагами і передається в клон В-лімфоцитів зі специфічними рецепторами D, В-лімфоцити з "сенсибілізованою" пам'яттю залишаються в лімфоїдних тканинах. Дуже мала кількість В-лімфоцитів стане антисекретуючими плазматичними клітинами на дуже низькому рівні (інфрасерологічний).
Первинна відповідь може блокуватися імуноглобуліном antiD.

б) друга експозиція запускає імунний конфлікт.
Антиген D (фетальний) обходить макрофаг і безпосередньо контактує зі специфічними лімфоцитами групи В, з пам’яттю. Він стимулює як їх проліферацію (збільшення кількості В-лімфоцитів у клоні), так і швидкість їх трансформації в плазматичні клітини, що секретують антитіла типу IgG.
Анамнестична відповідь може бути спровокована дуже малими обсягами плодової крові (0,2-1 мл) і не може бути блокована антиD імуноглобуліном.

Антитіла AntiD (Rh) бувають як типу IgM (з високою молекулярною масою, тимчасові, виділені в сольовому середовищі), так і типу IgG (з низькою молекулярною масою, стійкі, виділені в білковому середовищі).
Антитіла IgG виробляються особливо у другій половині вагітності.

Практичні наслідки режиму імунної відповіді при резус-несумісності матері та плода є наступні:

фетально-новонароджена гемолітична хвороба не проявляється у вагітних, первісток (Ig, Ip);
рівень антитіл до Rh (D) збільшується при наступних вагітностях;
рівень антитіл проти D зростає з віком вагітності;
резус-негативна жінка після імунізації залишається імунізованою на все життя і буде виділяти антирезус-антитіла до будь-якої вагітності з резус-позитивним плодом;
якщо резус-негативна жінка не була імунізована під час другої вагітності резус позитивним плодом, вона навряд чи буде імунізована.

Проте вагітні жінки IgIp можуть бути імунізовані проти HR під час вагітності в таких ситуаціях:

якщо вони отримали дільничне резус-позитивне переливання крові в якийсь момент свого життя (одиниця крові дорослого виробляє первинну відповідь у 80% випадків);
якщо невеликі фето-материнські крововиливи трапляються в перші два місяці вагітності (шляхом трофобластичної пункції або раннього амніоцентезу) та в останні два місяці вагітності (спонтанні, токсикоз вагітності, серклаз, метрорагія, відшарування плаценти).

Частота імунізації резус-негативних вагітних із резус-позитивними плодами становить лише 5% (відсутність пасажу або зменшення пасажу крові плода в материнському кровообігу; антиген Dslab представлений на еритроцитах плода; коротший термін життя еритроцитів плода при несумісності ABO).

Передача материнських імунних антитіл (IgG) до плода з настанням гемолізу (позасудинного)

Антитіла виявляються в кровообігу плода у двох формах: вільні (у сироватці крові) та абсорбуються на поверхні еритроцитів (можна розморозити за допомогою прямого тесту Кумбса).
Еритроцити, «загорнуті» антитілами, мають менший термін життя, виводяться з обігу макрофагами (особливо в селезінці) і руйнуються (лізуються) позасудинно.
Результатом позасудинного гіпергемолізу є анемія та гіпербілірубінемія.

Еритробластоз новонародженого

Три форми прояву еритробластозу у продукті зачаття: фето-плацентарна анасарка; сильна жовтяниця новонародженого; чиста гемолітична анемія.

Фетально-плацентарна анасарка

Це хворобливий стан плода (отже, внутрішньоутробний), що є наслідком важкої анемії.
Анемія викликає компенсаторні реакції: ретикулоцитоз, еритробластоз, реактивація екстрамедулярного кровотворення в печінці, селезінці та легенях, збільшення швидкості кровообігу.
На запущених стадіях анемія призводить до плювівісцеральної недостатності (аноксична серцева недостатність; печінкова недостатність з гіпоальбумінемією та зміною факторів згортання; судинно-капілярні зміни; ниркова недостатність). Це набряково-асцитичний синдром, який вражає плід і плаценту (фето-плацентарна анасарка) і супроводжується багатоводдям.

У новонародженого з фето-плацентарною анасаркою спостерігається жахливий набряк, який деформує риси обличчя, а також вражає тулуб і кінцівки; живіт великий, в'ялий через величезної гепатоспленомегалії (до рівня передніх клубових шипів) та асциту; плями та синці можна побачити на надзвичайно блідій шкірі. Якщо новонароджений народжується живим, він виявляє ознаки дихальних розладів, серцевої недостатності та ниркової недостатності (олігоани, затримка азоту).

Лабораторні дослідження виділить:

імунний конфлікт (оскільки існує безліч причин фето-плацентарної анасарки): резус-несумісність матері та дитини: резус-негативна мати, резус-позитивна дитина; прямий позитивний тест Кумбса у дітей; вільні антитіла в сироватці, що дозуються матері та дитині;
гемолітична анемія: Hb 0,5 мг/100 на годину. Жовтяниця супроводжується слизовою полярної шкіри, гепато-спленомегалією, можливо набряками.

Природний розвиток відбувається до ядерної жовтяниці (на 3-й, 4-й день) в результаті відкладення білірубіну в сірих ядрах біля основи мозку.

Клінічні прояви ядерної жовтяниці:

інтенсивна, помаранчева шкірна жовтяниця; загальна білірубінемія перевищує 20 мг/100;
неврологічні ознаки: сонливість до млявості; на цьому тлі виникають кризи дратівливості: опистотонус, розгинання контрактури верхніх кінцівок, пронизливий плач; подивіться на "захід сонця".

Еволюція ядерної жовтяниці помирає в перший тиждень життя або виживання ціною постійних наслідків: глухота, гіпотомія та відсутність рухового набуття (не тримає голову, не сидить, не ходить), відсутність рухової координації, хорео-атетотичний синдром, порушення інтелекту ( імбецильність).

Поріг загального білірубіну при ядерній жовтяниці залежить від віку вагітності: 18-20 мг/100 у доношених новонароджених; 15-18 мг/100 при вазі 2500-1500 г; 10-15 мг/100 при вазі 1500-1000 г; 10 мг/100 мас