Геморой - зазвичай добре піддається амбулаторному лікуванню • лікар загальної практики в Інтернеті

Нове не завжди добре, а старе не означає застаріле: це стосується і лікування геморою. Хоча сьогодні існують щадні, малоінвазивні методи, такі як лазерна або радіочастотна абляція, проктологи цього світу продовжують покладатися на перевірені методи, такі як перев'язування гумової стрічки (GBL) та склеротерапія (SKL). Оп. необхідний лише у рідкісних випадках. Нові рекомендації також рекомендують це.

У кожного є геморой. Вони входять до складу континенційного органу. У той час як тазове дно та анальний сфінктери забезпечують грубе закриття заднього проходу (порівняно із перекручуванням садового шланга, з якого стікає вода), гемороїдальні подушки відповідають за дрібне закриття (таким чином, струмінь із садового шланга переривається). Людина практично закрита щодо повітря та рідкого стільця.

Геморой - це артеріовенозні кавернозні тіла, які лежать нижче дистальної слизової прямої кишки у верхньому анальному каналі. Через різні фактори - слабка сполучна тканина, твердий стілець, напруження при дефекації, надмірно тривалі сеанси туалету тощо. - вони можуть збільшуватися. Потім вони потрапляють вперед в анальний канал і можуть викликати там дискомфорт: виникає хвороба геморою. Це випадання геморою, покритого слизовою прямої кишки, призводить до надмірного зволоження чутливої анодерми в дистальному відділі анального каналу. Наслідки - свербіж і сочіння. Крім того, розвиваються іррітативно-токсична анальна екзема, випалі грудочки та кровотечі (не безпосередньо з еректильної тканини, а з підслизових живильних судин). У пацієнта виникає відчуття неповного спорожнення та відчуття стороннього тіла. Порушуючи чудову континенцію, він потім практикує підвищену гігієну анального отвору. Лише тоді, коли гемороїдальна тканина, що випадає, ускладнюється набряками, тромбозами та ув'язненнями, може виникнути значний біль. З іншого боку, неускладнений геморой, як правило, не дуже болючий (лише побічно через мацерацію, рагаду при екземі тощо).

Діагноз

анамнез

Більшість пацієнтів, які відвідують проктологічну практику, припускають, що у них «геморой». Однак, як було описано вище, симптоми абсолютно неспецифічні. Отже, лише анамнез не може підтвердити діагноз. Наприклад, хворобливі анальні тріщини (розташовані в чутливій анодермі) можуть супроводжуватися збільшеним гемороєм. Немає кореляції між ступенем гемороїдального випадіння та симптомами: навіть при геморої першого ступеня (див. Таблицю 1) можуть виникати рясні кровотечі. А фіксований гемороїдальний пролапс не викликає однакових симптомів у всіх пацієнтів.

експертиза

Стандартне проктологічне обстеження складається з огляду анальної області, пальцевого ректального дослідження, ректороскопії та проктоскопії. Огляд супроводжується випаданням в анамнезі, під час якого пацієнта слід попросити натиснути.

Огляд виявляє мацерацію, екзему, а також фіксований гемороїдальний пролапс. При ректальному дослідженні неускладнений геморой не пальпується. Кавернозне тіло виражається пальпуючим пальцем. Ректоскопія спочатку використовується для виключення проктиту, поліпів/пухлин в прямій кишці. За допомогою проктоскопії лікар може оцінити гемороїдальне сплетення, а також анодерму, розташовану в дистальному відділі анального каналу.

Класифікація ступеня тяжкості геморою, як правило, базується на схемі Джона Седріка Голігера і тому є міжнародною (таблиця 1) [1, 2]. Геморой 1 ступеня можна оцінити лише за допомогою проктоскопа.

Диференціальна діагностика

Колоректальний: Завжди важливо виключити колоректальний рак. Іншими словами, ви можете досягти 100 років при геморої, але не при карциномі! У разі кровотечі, а також у разі виникнення тривожних ознак (позитивний сімейний анамнез, втрата ваги, анемія, зміни поведінки стільця, позитивний тест iFOB тощо) перед будь-якою гемороїдальною терапією слід провести колоноскопію. У молодих пацієнтів можна виключити запальне захворювання кишечника (ВЗК). У разі проктиту лікар також повинен подумати про захворювання, що передаються статевим шляхом (хламідіоз, нейсерія).

Перианал: Під час огляду необхідно диференціювати мітки на шкірі, тромбоз анальних вен (AVT), випадаючі сосочки та генітальні бородавки. Мітки на шкірі - це кінчики шкіри в чутливій ділянці анального краю, які часто присутні протягом тривалого часу, але вони не доставляють дискомфорту. Тільки тоді, коли геморой стає симптоматичним, пацієнт звертається до лікаря і каже, що слід лікувати шкірні мітки, які помилково називають гемороєм.

Пацієнт любить називати тромбоз анальної вени хворобливим «гемороєм», але АВТ не має до цього жодного відношення. Це відбувається на анальному краю, а потім трапляється тромбоз в області венозного сплетення. Однак, оскільки ця частина тіла дуже чутлива, АВТ викликає відповідний біль. В англосаксонській області АВТ називають "зовнішнім гемороєм", але це патофізіологічно неправильно. Основа випадаючих сосочків розташована на рівні зубчастої лінії. Через гіпертрофію вони можуть випасти з АК, викликати відчуття стороннього тіла, а також погіршити тонке закриття, якщо їх не зменшити.

Генітальні бородавки (condylomata acuminata), навпаки, можуть легко розпізнати лікар із візуальним діагнозом.

Терапія

Цього року були опубліковані німецькі [1] та європейські [3] рекомендації щодо гемороїдальної хвороби.

Основною терапією гемороїдальних розладів є регулювання стільця (за допомогою дієти, багатої клітковиною та достатньою кількістю клітковини - можливо, доповнена лушпинням індійського псиліуму, макроголом або лактулозою). Слід уникати натискання під час дефекації (натискати можна лише якщо у вас є дитина). Рекомендації також не рекомендують випорожнення кишечника перед тривалими сеансами туалету (не довше п’яти хвилин), а також рекомендують фізичну активність і, за необхідності, втрату ваги. Якщо симптоми сильні (свербіж, екзема тощо), лікар може використовувати місцеві терапевтичні засоби. Супозиторії, що містять месалазин, корисні при кровотечах (поза маркою). Будь-яка місцева терапія геморою повинна розглядатися лише симптоматично. Якщо основних заходів недостатньо, можна розпочати терапію. Зверніть увагу: Ви не лікуєте збільшений геморой тут, а радше пацієнта з симптомами збільшеного геморою.

До речі, менше 10% пацієнтів потребують операції. Крім того, є хворі на геморой, які не хочуть або не мають права робити операцію. Областями хірургічної терапії є геморой 3 та 4 ступеня [4]. Більшість пацієнтів із скаргами на геморой (> 90%) можуть лікуватися амбулаторно. Геморой 1 та 2 ступенів є сферою консервативної терапії.

Лігування гумової стрічки (GBL) займає перше місце при терапії геморою на стадіях 1 і 2. Цей метод також може призвести до позбавлення від симптомів геморою третього ступеня. Склеротерапія (СКЛ) зазвичай застосовується при геморої 1 ступеня. Інфрачервона терапія (IRC) також застосовується при геморої першого ступеня або при кровотечах під час вагітності.

GBL: Випадаючу тканину перев'язують гумовим кільцем. Розвивається некроз, який відштовхується через вісім-десять днів. Залишилася виразка заживає через 10-14 днів. GBL вважається напівопераційною терапією (такі ефекти, як операція, тканина відпадає).

SKL: Рідина, що містить полідоканол, вводиться підслизово в гемороїдальне сплетення. Стерильна запальна реакція призводить до фіброзу в області гемороїдальної тканини.

IRC: Визначена поверхнева коагуляція гемороїдальної поверхні проводиться за допомогою інфрачервоного зонда. Це призводить до фіброзу гемороїдальної тканини.

В принципі, застосовується наступне: Якщо згадані методи проводяться нижче зубчастої лінії (в зоні чутливої анодерми) (тобто занадто далеко аборально), вони спричиняють значний біль.

Ускладнення консервативної терапії

Протипоказання до консервативної терапії

GBL: Пацієнти з порушеннями згортання крові або антикоагуляцією (крім АСК), з імунодефіцитом або опроміненням в аноректальній ділянці під час вагітності.
SKL: Пацієнтки з імунодефіцитом, з опроміненням в аноректальній ділянці, під час вагітності.
IRC: Пацієнти з імунодефіцитом або радіацією в аноректальній ділянці.

Що робити з паралельною антикоагуляцією?

Пацієнти, які приймають АСК (100 мг), можуть продовжувати це робити - навіть під час будь-якої гемороїдальної терапії. Усі інші антикоагулянти (прасугрель, клопідогрель, фенпрокумон, пероральні антикоагулянти та ін.) Протипоказані при GBL, IRC та хірургічному втручанні. У цих випадках слід вказати показник SKL. Це також відстоюється в німецькій настанові. Якщо лікар не досягне полегшення симптомів за допомогою SKL, йому доведеться надати показання до оперативної процедури. Після припинення (і, можливо, "зв’язування" з НМГ) Op. відповідно. Лікар також повинен розглянути питання хірургічного втручання у пацієнтів з гемороєм 2 ступеня, які приймають ці антикоагулянти. Оскільки часто потрібні кілька лігатурних гумок, щоб пацієнт більше не мав скарг.

Рецидиви: необхідність відновлення терапії

Принцип терапії геморою не полягає в усуненні гемороїдального сплетення, а у поверненні збільшеного геморою до фізіологічних розмірів. Проте гемороїдальна тканина, яка була зменшена до нормальних розмірів, може знову збільшитися. Отже, існує ризик того, що симптоми рецидиву можуть повторитися після кожної терапії. Що стосується рецидивів, GBL найкраще працює у консервативній терапії геморою (близько 25% через чотири роки). IRC та склеротерапія мають більш високий рівень рецидивів. Після ор. однак вона нижча, ніж після консервативної терапії. Однак операція пов’язана з більшим болем, більшими витратами та можливою непрацездатністю.

У молодих пацієнтів завжди слід виключати запальні захворювання кишечника (ВЗК). Існують перевірені методи терапії у вигляді перев’язки гумкою (GBL), склеротерапії (SKL) та операцій. Геморой 1 і 2 ступеня в першу чергу можна лікувати консервативно. Геморой 3 та 4 стадії є більшою мірою сферою хірургічної терапії. Такі методи, які часто рекламуються як дуже прогресивні в неспеціалізованій пресі ("щадні", "безболісні" або "малоінвазивні"), такі як лазерна або радіочастотна технологія, досі не змогли переконати в серйозних дослідженнях. Навіть якщо GBL або SKL були описані понад 50 років тому, ці "старомодні" методи зарекомендували себе донині - у всьому світі та день за днем. Вони ефективні та недорогі, оскільки їх можна проводити амбулаторно, не ризикуючи неможливістю пацієнта працювати.

Конфлікт інтересів: Автор не заявив жодного

Опубліковано у: Лікар загальної практики, 2019; 41 (18) сторінки 22-26