Гепатит С - симптоми, діагностика, терапія Жовтий список

Гепатит С - вірусний гепатит. Вірус гепатиту С (ВГС) передається через кров. В основному це відбувається при вживанні наркотиків, і рідше під час сексу. Їх перебіг може протікати безсимптомно. Але якщо воно переходить у хронічну форму, його потрібно лікувати.

Гепатит С: огляд

визначення

Гепатит С - це вірусна інфекція печінки. Це викликано вірусом гепатиту С (HCV). Віруси зазвичай викликають лише легкий гепатит, але можуть спровокувати хронічний гепатит, що може призвести до цирозу печінки або раку клітин печінки. ВГС-інфекція стає хронічною, якщо інфекція зберігається більше шести місяців. На відміну від цього, гостра ВГС-інфекція визначається як "зараження ВГС, набуте менш ніж півроку тому".

Епідеміологія

Гепатит С зустрічається у всьому світі. Імовірно, від 2 до 3 відсотків населення світу хронічно інфіковано ВГС, в Європі - близько 1,5%, а в Німеччині - близько 0,3% населення. Хоча зараження ВГС у Німеччині не підлягають повідомленню, оскільки такі групи ризику, як споживачі наркотиків, ув'язнені та мігранти, можуть рідше проходити обстеження на ВГС, число випадків, про які не повідомляється, може бути вищим.

За даними Інституту Роберта Коха (RKI), поширеність ВГС серед споживачів наркотиків у Німеччині становить від 37 до 75%. Однак оцінки також передбачають до 85%. Також прогнозований рівень зараження ув'язнених становить 8,6-17,6%.

Абсолютна кількість випадків перших діагнозів у Німеччині зменшується з 2004 р. І в середньому склала 4-6 000 випадків на рік. Щорічна захворюваність у Німеччині становить близько 5,3 перших діагнозів на 100 000 жителів. RKI виміряв чергове збільшення кількості випадків з 2017 року. На цей час, однак, до ЗМС також було внесено зміни. Крім того, визначення справ було переглянуто у 2016 році. Чоловіки страждають частіше, ніж жінки. Інфекції найчастіше реєструються у віковій групі від 30 до 50 років.

Більшість інфекцій ВГС можна лікувати амбулаторно. Лише близько 19% випадків потребують госпіталізації. Однак більшість інфекцій (80%) у дорослих є хронічними. У 20% хронічних пацієнтів також розвивається цироз печінки протягом 20 років, у 2-4% розвивається первинна карцинома печінки (гепатоцелюлярна карцинома, HCC).

причини

Подібно до інших вірусних гепатитів, гепатит С викликається вірусом HC. Це інкапсульований РНК-вірус, що належить до сімейства флавівірусів. Відомо шість генотипів (типи 1-6) та понад 100 підтипів. У Німеччині генотип 1 зустрічається переважно. Оскільки РНК вірусу сильно мутує, регулярно створюються нові квазівиди.

Патогенез

Інфекції ВГС передаються парентерально приблизно в 50% випадків у Німеччині. Загальним шляхом зараження є заражена кров через загальне використання шприців серед споживачів наркотиків. Люди також можуть заразитися через заражене переливання крові. Однак у Німеччині, завдяки високим стандартам на препарати крові, цей шлях зараження є дуже рідкісним - менше 1: 5 мільйонів.

Інший шлях зараження - передача статевим шляхом. Згідно з поточними дослідженнями, ризик є відносно низьким, але зростає із певними сексуальними практиками. Наприклад, чоловіки, які мають статеві стосунки з чоловіками, мають підвищений ризик зараження ВГС. Це в основному стосується ВІЛ-позитивних людей, які мають незахищений анальний акт.

Також можлива вертикальна передача вірусу, тобто зараження новонародженого ВГС-позитивною матір’ю, але ризик становить лише 3-10%. Особливо страждають матері з високою концентрацією вірусу. Кесарів розтин не зменшує ризик. Щоб захистити новонародженого, ВГС-позитивні матері не повинні годувати грудьми або звертатися за вичерпною порадою та використовувати соскові щитки.

Приблизно в 45% випадків шлях зараження неможливо простежити.

Якщо людина інфікується ВГС, потрібно лише кілька днів, щоб РНК ВГС виявилася в крові. Фактичний інкубаційний період становить від двох тижнів до шести місяців. Печінка запалюється через сильну інвазію вірусами. Ураження печінки саме по собі викликане імунологічними реакціями. Печінка намагається боротися з ВГС за допомогою природних клітин-кілерів та цитотоксичних Т-лімфоцитів. Відбувається загибель клітин і проявляються симптоми гострого гепатиту. Якщо ці механізми відсутні, може розвинутися хронічний гепатит.

Симптоми

Симптоми з’являються приблизно через вісім тижнів після зараження ВГС. В окремих випадках симптоми можуть виникнути через два тижні або шість місяців.

Гострий гепатит С

Лише близько 20-25% всіх інфікованих людей мають симптоми. Приблизно у 75% постраждалих інфекція протікає безсимптомно або проявляється неспецифічно, наприклад, з грипоподібними симптомами. Конкретними симптомами можуть бути:

помірно підвищений рівень трансаміназ
Жовтяниця (жовтяниця)
темна сеча і блідий стілець
посилена кровотеча
Почуття нудоти та втоми
біль у животі
Нудота, блювота, діарея
Артралгія та міалгія
частково лихоманка

У фульмінантних випадках симптоми можуть перерости в печінкову недостатність.

Хронічний гепатит С

У 60-85% дорослих пацієнтів розвивається хронічна інфекція гепатиту С. Тут також симптоми часто є неспецифічними з виснаженням, втомою та субклінічними когнітивними обмеженнями, а також неспецифічним болем у верхній частині живота, поганою працездатністю, свербінням та проблемами з суглобами.

Позапечінкові ускладнення

В окремих випадках симптоми та клінічні картини, спричинені ВГС-інфекцією, також можуть виникати поза печінкою. До них належать:

есенціальна змішана кріоглобулінемія
Неходжкінська лімфома
моноклональні гаммапатії
Аутоімунні гемолітичні анемії
мембранопроліферативний та плівчастий гломерулонефрит
Тиреоїдит Хашимото
Синдром Шегрена
Porphyria cutanea tarda
ідіопатична тромбоцитопенія
Позитивність ревматоїдного фактора
Носовий панартерит
Дефіцит гормону росту
Цукровий діабет
Porphyria cutanea tarda

Діагностика

Як і у випадку з іншими вірусними гепатитами, при діагностиці слід зазначити, що інкубаційний період дуже тривалий. Отже, анамнез стосується принаймні останніх шести місяців, як і пошук шляху зараження.

Клінічні симптоми спостерігаються лише у приблизно 20% пацієнтів, жовтяниця лише у 25%, а фульмінантні курси лише у 0,5% постраждалих. Тому фізичний огляд, як правило, не дає результатів, але все одно його слід робити, щоб виключити інші диференціальні діагнози. Лабораторна діагностика є новаторською. Відповідно до вказівок, слід перевіряти таких людей:

Люди з підвищеною активністю амінотрансферази, клінічними ознаками гепатиту, хронічного захворювання печінки або HCC
Одержувачі крові та продуктів крові, які отримували їх до 1992 року
Трансплантанти реципієнтів трансплантатів до 1992 року
Хворі на гемодіаліз
активні та колишні споживачі наркотиків, які вживали внутрішньовенно або назально
Ув'язнені виправних установ
Люди, яким зроблено татуювання або пірсинг
ВІЛ та/або ВІЛ інфіковані люди
Члени домогосподарств та статеві партнери людей, інфікованих ВГС
Пацієнти із сексуальними практиками високого ризику та венеричними захворюваннями
Діти ВІЛ-інфікованих матерів
Люди з міграційним походженням з регіонів із підвищеним рівнем зараження ВГС
Люди з ризиком зараження, пов’язаними з роботою
Донори крові, органів та тканин

лабораторія

Основний діагноз складається з пошукового тесту та підтверджувального тесту на наявність анти-HCV. Це можна зробити в лабораторії за допомогою імуноаналізів, таких як ІФА. Потім підключається конкретний імуноблот, щоб підтвердити, чи позитивний тест на пошук.

Якщо тест на антитіла позитивний, тестується РНК ВГС. Це можна зробити, використовуючи такі методи ампліфікації нуклеїнових кислот, як полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР). Тест на анти-ВГС може бути помилково негативним у пацієнтів з ослабленим імунітетом. У цієї групи пацієнтів і при підозрі на гостру інфекцію HCV РНК HCV у крові визначається безпосередньо. У разі негативних результатів тестів, але гострої інфекції або виправданої підозри на гостру HCV-інфекцію, тести на анти-HCV та HCV-РНК слід повторити через два-чотири та шість-вісім тижнів, щоб виключити можливість помилково негативних результатів . Для планування подальшої терапії визначають генотип крові EDTA, якщо РНК ВГС позитивна.

На додаток до діагностичного діагнозу слід визначати значення печінки з трансаміназами, γ-GT/AP, білірубіном та коефіцієнтом дериту, а також неспецифічні параметри запалення, параметри синтезу печінки, загальний аналіз крові, креатинін та сечовина.

Апаратна діагностика

Окрім лабораторної діагностики, існує також оцінка збитків, які вже сталися. Найкраще це можна визначити за допомогою сонографії верхньої частини живота. За допомогою сонографії можливо виявити фіброз і виключити такі маси, як HCC. Фіброскан також може бути корисним. Біопсія печінки може бути використана на запущеній стадії для оцінки стадії фіброзу та цирозу печінки та відповідного планування терапії.

терапія

Гострий гепатит С

Гострий гепатит ВГС, якщо є симптомом жовтяниці, має 50% шансів на самостійне очищення. Безсимптомні гострі інфекції призводять до приблизно 80% випадків хронічних інфекцій. Оскільки гострий гепатит не має підвищеної смертності, він, як правило, не є показанням до терапії.

В окремих випадках може бути корисною терапія препаратами без інтерферону. Генотип 1 лікується комбінацією софосбувіру та ледіпасвіру протягом восьми тижнів.

Хронічний гепатит С

Оскільки хронічний гепатит може спричинити важке ураження печінки та є фактором ризику гепатоцелюлярної карциноми, пацієнтам завжди слід пропонувати противірусну терапію. Терапія залежить від генотипу ВГС-інфекції, стану печінки, того, наскільки прогресував цироз, чи вже була спроба терапії та яка вірусна стійкість присутня. Тому фактичний режим терапії може відрізнятися. Перелічені тут терапії відповідають статусу на грудень 2019 року. Оскільки режим терапії змінюється з новими науковими висновками, поточні рекомендації спеціалізованих товариств, таких як DGVS, повинні бути включені у вибір терапії.

Генотип 1:

Ледіпасвір плюс софосбувір та, можливо, рибавірин протягом 8, 12 або 24 тижнів
Велпатасвір плюс софосбувір протягом 12 тижнів
Гразопревір плюс елбасвір і, можливо, рибавірин протягом 12 або 16 тижнів
Парітапревір плюс омбітасвір плюс дасабувір та, можливо, рибавірин протягом 8, 12 або 24 тижнів
Симепревір плюс софосбувір та, можливо, рибавірин протягом 12 тижнів
Даклатасвір плюс софосбувір та, можливо, рибавірин протягом 12 тижнів

Генотип 2:

Велпатасвір плюс софосбувір протягом 12 тижнів
Софосбувір плюс рибавірин протягом 12 тижнів як початкова терапія у пацієнтів без цирозу

Генотип 3:

Велпатасвір плюс софосбувір протягом 12 тижнів
Даклатасвір плюс софосбувір протягом 12 тижнів у пацієнтів без цирозу

Генотип 4:

Велпатасвір плюс софосбувір протягом 12 тижнів
Парітапревір/р плюс омбітасвір плюс рибавірин протягом 12 тижнів
Ледіпасвір плюс софосбувір та, можливо, рибавірин протягом 12 тижнів
Гразопревір плюс елбасвір і, можливо, рибавірин протягом 12 або 16 тижнів
Симепревір плюс софосбувір та, можливо, рибавірин протягом 12 тижнів
Даклатасвір плюс софосбувір та, можливо, рибавірин протягом 12 тижнів

Генотип 5 і 6:

Ледіпасвір плюс софосбувір протягом 12 тижнів
Велпатасвір плюс софосбувір протягом 12 тижнів

У разі декомпенсованого цирозу печінки режим повинен бути скоригований відповідно до чинних рекомендацій. Якщо перша терапія не дає результатів, слід провести аналіз вірусної стійкості, а друга терапія повинна базуватися на поточних орієнтирах.

Чи успішна терапія, слід перевіряти через рівні проміжки часу - зазвичай на 8 або 12 тижні терапії. Для цього РНК ВГС знову визначається кількісно. Ще через дванадцять тижнів після закінчення терапії проводять чергову перевірку РНК ВГС. Якщо РНК вірусу вже не вдається виявити, можна припустити „стійку вірусологічну реакцію” (швидкість SVR).

Тоді ризик рецидиву становить менше 1%.

прогноз

Рівень успіху залежить від генотипу ВГС, попередніх проведених терапій, наскільки розвинена хвороба та чи є пошкодження печінки та, якщо так, то на якій стадії, а також можливої вірусної стійкості. Зазвичай не можна передбачити індивідуальний прогноз. Статистично кажучи, однак, 95% норми SVR можна досягти за допомогою нових противірусних методів лікування.

Навіть при запущеному фіброзі або компенсованому цирозі печінки 5-річна виживаність становить 80-90%. Якщо є цироз печінки у дитини А, частота СВВ становить більше 90%, а ризик рецидиву - менше 5%; при цирозі дитини В/С рівень СВВ становить 7%, а частота рецидивів становить близько 15%.

Якщо їх не лікувати, у 20% усіх інфікованих ВГС людей цироз печінки розвивається протягом 20 років, у 1-4% - ХГЦ щороку. Якщо відомі цироз печінки та інфекція HCV, тому сонографію печінки слід проводити кожні шість місяців, щоб виявити HCC на ранній стадії.

профілактика

Не існує ефективної вакцинації проти гепатиту С. Навіть інфекція, яка вже пережила, не забезпечує захисту від інфекції. Тому уникнути зараження ВГС можна лише за допомогою профілактики.

Сюди входить те, що суворо дотримуються вказівок щодо збору крові та компонентів крові та використання препаратів крові. Основні гігієнічні заходи також повинні суворо дотримуватися медичні працівники, щоб уникнути зараження. Вразливі групи населення, такі як внутрішньовенні споживачі наркотиків, повинні бути навчені та обізнані про ризики для здоров'я.

Вагітним жінкам, у яких позитивний результат тесту на ВГС, слід утриматися від діагностичних втручань до народження, таких як амніоцентез, щоб якомога менше знизити ризик зараження майбутньої дитини. Кесарів розтин не має переваг перед природними пологами. ВІЛ-позитивні матері можуть годувати грудьми грунтовні поради після ретельної поради, але їм слід уникати кровотеч із травм сосків. Щитки для сосків можуть допомогти.

Щоб зменшити ризик інфікування в сім'ях, люди, позитивні до ВГС, повинні уникати контакту крові з іншими людьми, поки вони заразні. Сюди також належать такі предмети, як бритви, леза для бритв, ножиці для нігтів та зубні щітки. Хоча ризик передачі статевим шляхом низький, презервативи слід використовувати під час статевого акту під час віремічної фази.