Гепаторенальний синдром - що нового Швейцарський медичний журнал

резюме

Гепаторенальний синдром є серйозним і поширеним ускладненням, описаним у пацієнтів з цирозом печінки. У важкій формі він характеризується гострою нирковою недостатністю функціонального походження. Однак найчастіше це діагноз виключення. Патофізіологія, яка ще не до кінця зрозуміла, базується на спланхнічній вазодилатації, пов’язаній із системною та нирковою звуженням із вторинною затримкою солі та натрію та прогресуючою серцевою дисфункцією. Серед альтернативних методів лікування рекомендується введення альбуміну в поєднанні з внутрішньовенними судинозвужувальними засобами, терліпресином або норадреналіном. Однак питання трансплантації печінки повинно виникнути через вплив цієї патології на виживання. З огляду на пошкодження нирок та часто поліорганну недостатність, необхідне мультидисциплінарне лікування.

Вступ

Пацієнти з печінковим цирозом страждають від багатьох ускладнень, включаючи гепаторенальний синдром (HRS). Цей синдром визначається потенційно оборотною функціональною нирковою недостатністю, що виникає у пацієнта з цирозом печінки без попереднього захворювання нирок. Існує два типи SHR (типи 1 і 2), залежно від кінетики та тяжкості збільшення рівня креатиніну, причому тип 1 є найважчим. Частота захворюваності становить 7-15% у пацієнтів із запущеним цирозом, з високою смертністю, переважно при HRS типу 1. 1,2 Трансплантація печінки - це єдине лікувальне лікування. Однак останні можна запропонувати лише обмеженій кількості пацієнтів, які відповідають критеріям прийнятності, причому час очікування іноді перевищує очікуване виживання. По суті, можуть бути запропоновані фармакологічні терапевтичні стратегії. Вони спрямовані на поліпшення роботи нирок, а іноді допомагають продовжити виживання до трансплантації. У цій статті ми розглядаємо діагностику, патофізіологію та лікування цього синдрому.

Діагностика гепаторенального синдрому

SHR визначається як швидке погіршення функції нирок у хворого на цироз печінки з асцитом, без будь-якої іншої причини ниркової недостатності.таблиця 1). Більше не існує граничного значення для креатиніну для визначення цього синдрому, а стадії гострої ниркової недостатності, визначені KDIGO 2012, також застосовуються до хворих на цироз печінки без критерію діурезу. 3 Це діагноз виключення, тому слід виключити стан шоку, внутрішню патологію нирок та обструкцію сечовивідних шляхів. Слід шукати нефротоксичних методів лікування, таких як прийом нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗЗ) або недавня ін’єкція контрастної речовини. Крім того, необхідно виключити гіповолемію, виконавши тест на наповнення альбуміном внутрішньовенно та припинивши лікування діуретиками протягом 48 годин.

Існує, по суті, два типи SHR: типи 1 і 2. Тип 1 SHR характеризується швидким збільшенням значень креатиніну без визначеного порогу. Часто виникає осаджуючий фактор. Смертність, пов’язана з цим, дуже висока: 90% через 10 днів без лікування. 4 SHR типу 2 характеризується поступовим збільшенням креатиніну при діуретично-рефрактерному асциті та відображає перебіг циротичної хвороби. Як правило, немає осаджуючого фактора. Смертність, пов'язана з цим, нижча, ніж для SHR типу 1, із середньою виживаністю 6 місяців. 4

Обов’язкові діагностичні критерії для SHR3,4

синдром

Патофізіологія

Фізіопатологія SHR залишається обговорюваною і вивчається кілька гіпотез. В даний час розглядаються два основних механізми: спланхнічна вазодилатація та серцева дисфункція, що призводить до звуження нирок та функціональної ниркової недостатності. 5

Спланхнічна вазодилатація (Фігура 1)

Спочатку у хворого на цироз печінки розвивається портальна гіпертензія. 6 Як наслідок, відбувається розширення і вазодилатація спланхнічної мережі, що утворюються в результаті виробництва судинорозширювальних молекул, включаючи оксид азоту (NO), індукований портальною гіпертензією. Системними наслідками є гіпердинамічний кровообіг, що характеризується падінням периферичного опору, падінням системного артеріального тиску та збільшенням серцевого викиду. У відповідь на цей гіпердинамічний стан відбувається нейрогуморальна активація, що включає симпатичну нервову систему (SNS), ренін-ангіотензин-альдостеронову систему (RASA) та вазопресин або антидіуретичний гормон (AVP або ADH), щоб спробувати врівноважити це розширення судин їх судинозвужувальним засобом ефекти. Крім того, кров, що утримується в спланхнічній мережі, спричинює зменшення ефективного циркулюючого об'єму, що призводить до ниркової гіпоперфузії, що додатково активує судинозвужувальні засоби.

Наслідками є затримка солі та води з появою набряків, асциту та гіпонатріємії, що є фактором поганого прогнозу. 4 Всі ці компенсаторні механізми стають недостатніми під час SHR, не даючи можливості врівноважити системні ефекти спланхнічної вазодилатації. Однак ці системи спричинять звуження судин ниркових артерій, зменшення швидкості клубочкової фільтрації та призводять до гострої ниркової недостатності. 6.4

Метою медикаментозної терапії є дія на спланхнічну вазодилатацію для запобігання стимуляції СНС, периферичної вазоконстрикції та активації ГРЗ. Також передбачається, що існує гепаторенальний рефлекс, опосередкований печінковими рецепторами. Це безпосередньо стимулюватиме СНС, а потім СРАА, приєднуючись до наслідків першого описаного механізму. 7

Патофізіологія гепаторенального синдрому

Порушення роботи серця

Здається, прогресування ШР визначається прогресуючою серцевою дисфункцією. Встановлено, що серцевий викид, який збільшується у пацієнтів із цирозом печінки у відповідь на периферичну вазодилатацію, стає недостатнім у пацієнтів, у яких розвивається SHR, порівняно з пацієнтами без SHR, що погіршує гіпоперфузію та гіпотонію нирок. 5,8 Систоло-діастолічна дисфункція, пов'язана з порушеннями ЕКГ (довгий інтервал QT), може бути продемонстрована і відома як циротична кардіоміопатія. 4

Надниркова недостатність

Коркова недостатність надниркових залоз часто зустрічається у хворих на цироз. Цей суб'єкт бере участь у зниженні артеріального тиску та в гемодинамічній зміні SHR. Причина цієї недостатності надниркових залоз залишається незрозумілою, і місце кортикостероїдів у цьому контексті ще не визначено. 5

Аномалія альбуміну

У контексті циротичної хвороби гіпоальбумінемія є вторинною щодо печінкової недостатності. На додаток до виробничого дефекту спостерігаються також якісні зміни, такі як транспортна спроможність та детоксикація. 9 Ці аномалії брали б участь у розробці SHR, але це ще потрібно уточнити. 5

Фактори ризику

Кілька факторів можуть спричинити SHR (таблиця 2). Спонтанний бактеріальний перитоніт (ПБС) виявляється більш ніж у половині випадків 4, а також зміна об’єму після великих проколів асциту або після високих доз діуретиків також є загальним явищем.

Фактори, що викликають гепаторенальний синдром типу 14

Профілактика SHR

У клінічній практиці можна вжити декількох профілактичних заходів. Це, головним чином, полягає в уникненні ситуацій, пов’язаних з виснаженням об’єму, з обережністю застосовуючи сечогінні засоби та замінюючи внутрішньовенний альбумін під час проколу асциту, уникаючи вилучення більше 5 літрів одночасно. 10

Слід уникати нефротоксичного лікування та обговорювати показання для первинної або вторинної антибіотикопрофілактики ПБС.

Лікування SHR

Ниркова недостатність, пов'язана з HRS, є функціональною і, отже, потенційно оборотною. Метою лікування SHR типу 1 є повернення рівня креатиніну в сироватці крові до звичних значень. Для SHR типу 2, який відображає перебіг циротичної хвороби, лікування засноване більше на оптимізації лікування цирозу та рефрактерного асциту. 5 Описані нижче методи лікування переважно стосуються SHR типу 1.

Лікування

Методи лікування, що застосовуються для SHR, спрямовані на поліпшення ниркової перфузії шляхом зменшення ниркової вазоконстрикції, вторинної до спланхнічної вазодилатації, та збільшення об’єму плазми. 11 Основні медикаментозні методи лікування діють або на зменшення спланхнічної вазодилатації, або на зменшення портальної гіпертензії.

Альбумін

Першими заходами лікування є введення альбуміну з метою збільшення ефективного обсягу циркуляції. Це лікування слід поєднувати з вазопресорною терапією. Керівні принципи IAC (Міжнародного клубу асциту) пропонують вводити дозу 1 г/кг/добу в перший день діагностики, максимум до 100 г/добу з подальшою добовою дозою 20-40 г/д. 12

Вазопресори

Терліпресин є вибором лікарського засобу при ГРС. Цей аналог вазопресину діє як агоніст рецепторів V1, розташованих головним чином на рівні спланхнічної судинної мережі, спричиняючи мезентеріальну вазоконстрикцію без значного судинозвужувального ефекту на нирковому та периферичному рівнях.

Застосовується у дозі 0,5-2 мг, вводять внутрішньовенно кожні 4-6 годин або безперервно. 4 Постійне введення краще переноситься і пов’язане з меншою кількістю побічних ефектів, ніж періодичне введення. 13

Ефекти лікування можна відстежувати, забезпечуючи зниження рівня креатиніну, збільшення виходу сечі та артеріального тиску. Відповідь на лікування терліпресином альбуміном зберігається, якщо досягнуто зниження рівня креатиніну в крові на 25% при лікуванні D3. 5,11 У пацієнтів, які реагують на лікування, лікування продовжують до зниження рівня креатиніну> 50% та протягом максимум 14 днів. 14 У деяких випадках терліпресин можна продовжувати до трансплантації печінки.

Норадреналін - альфа-адренергічний агоніст, який також може застосовуватись внутрішньовенно безперервно при 0,3-0,5 мг/год у пацієнтів із HRS типу 1. 5 Однак це лікування вимагає моніторингу в умовах інтенсивної терапії. Здається, норадреналін і терліпресин мають подібну ефективність, але вартість терліпресину вища. 15

Останнє медикаментозне лікування, яке може бути запропоноване, складається з комбінації мідодрин-октреотиду, відповідно агоніста альфа-1 та аналога соматостатину, що пригнічує вироблення ендогенних вазодилататорів. Однак нещодавній мета-аналіз дійшов висновку, що терліпресин та норадреналін перевершують лікування мідодріном-октреотидом. 14 У цьому ж дослідженні терліпресин продемонстрував сприятливу, але не значущу тенденцію щодо виживання, причому важливим обмеженням була мала кількість включених пацієнтів. 14

ПОРАДИ (трансгугулярний внутрішньопечінковий портосистемний шунт)

Розміщення TIPS можна розглядати як лікування другої лінії, оскільки сам TIPS може бути пусковим механізмом для SHR. Вона спрямована на зменшення портальної гіпертензії, дозволяючи декомпресію спленхнічної мережі. Мета-аналіз показав покращення виживання без трансплантації та зменшення причин смерті, пов’язаних з портальною гіпертензією, за рахунок збільшення частоти тяжких форм печінкової енцефалопатії. 16

Гемодіаліз

У разі відсутності відповіді на фармакологічне лікування гемодіаліз може розглядатися до трансплантації. Однак ризик кровотечі та інфікування значний, зі збільшенням смертності навіть після трансплантації печінки. 17 Враховуючи ризик гіпотонії та набряку мозку у хворих з декомпенсованою цирозою, сприяють безперервному венозно-венозному гемодіалізу. 18 З пацієнтів, яким трансплантували ГРС, до 20% потребуватимуть періоду пери або післяопераційного діалізу. 18

Трансплантація

Трансплантація печінки є вибором лікування РСЗ у пацієнтів, які мають право на лікування. Це єдине лікування, що покращує виживання до 81% через 3 роки. 18 Функція нирок може нормалізуватися протягом 6 тижнів після трансплантації, особливо у пацієнтів без паренхіматозної хвороби нирок, які не потребують діалізу, або менше ніж за 12 тижнів. 13.19

У деяких випадках можна обговорити комбіновану трансплантацію печінки та нирок, якщо ниркова недостатність вважається незворотною, діаліз потрібен протягом ≥ 6 тижнів до трансплантації або якщо є хронічне захворювання нирок із розрахунковою швидкістю фільтрації (EGFR) ≤ 30 мл/хв і протеїнурія> 3 г/день. 20,21 Якщо можна зробити біопсію нирки, яка виявляє> 30% фіброзу та> 40% гломерулосклерозу, також можна розглянути питання про подвійну трансплантацію.

Висновок

Смертність, пов'язана з гепаторенальним синдромом, залишається високою. У цих пацієнтів слід негайно обговорити питання трансплантації печінки, оскільки це єдине лікування, яке показало поліпшення тривалої смертності. При SHR типу 1 лікування в/в альбуміном внутрішньовенно терліпресином або норадреналіном є вибором лікування, і воно може виступати в ролі моста під час очікування трансплантації. Ці методи лікування показали позитивний вплив на оборотність гепаторенального синдрому, проте вплив на смертність ще не доведений. Розміщення ПОРАД і гемодіаліз можна обговорювати в кожному конкретному випадку.

Конфлікт інтересів:

Автори не заявили про конфлікт інтересів стосовно цієї статті.

Бібліографія

Анотація

Гепаторенальний синдром є серйозним і частим ускладненням у пацієнтів, які страждають на цироз печінки. Його найважчий тип характеризується швидким виникненням функціональної гострої травми нирок. Однак це в основному діагноз виключення. Хоча патофізіологія ще не до кінця зрозуміла, основною гіпотезою є спланхнічна вазодилатація, що веде до системної та ниркової вазоконстрикції, пов'язаної із затримкою натрію та води та прогресуючою серцевою недостатністю. Рекомендується внутрішньовенне введення альбуміну, пов’язаного із системними судинозвужувальними засобами, терліпресином або норадреналіном. Оскільки ця патологія пов’язана з високим рівнем смертності, слід обговорити питання трансплантації печінки. Мультидисциплінарний підхід є обов’язковим через хворобу нирок, а також через поліорганну недостатність.