Гінекомастія; ОГЛЯД ГЕНЕЗИСУ

Це симптом, а не хвороба. Визначається як гіперплазія нормальної тканини молочної залози з проліферацією молочних проток та сполучної строми з перидуктальним набряком.

Це дуже часто, оскільки майже 40% підлітків можуть мати цей симптом.

Існує дві гістологічні форми:
- флоридний тип (недавня форма): проліферація молочних проток та набряк сполучної тканини
- фіброзний тип (пізня стадія): найпоширеніший, що відповідає старшій формі, з фіброзом, що з’являється, і проліферацією, яка зникає.

Це обумовлено особливою чутливістю залози до гормонального середовища, не обов'язково модифікованого, в якому роль гіпофізарних гонадотропінів та пролактину видається дозвільною. Це може бути фізіологічним або патологічним.

Дисбаланс між естрадіолом та дигідротестостероном
Основним фактором росту молочної залози є естрадіол, який спричиняє проліферацію молочних проток та сполучної строми.
Пролактин має таку ж дію, тоді як дигідротестостерон має інгібуючу дію.
Отже, генезис гінекомастії є наслідком дисбалансу цих різних гормонів у вільній формі.

Походження чоловічих естрогенів подвійне:
- секреція клітинами Лейдіга та Сертолі
- ароматизація андрогенів надниркових або яєчкових походження, що є основним джерелом естрогену у чоловіків.

Фізіологічна гінекомастія

Ми не будемо говорити про форму новонародженого, яка дуже швидко регресує.
Існує два піки частоти - в період статевого дозрівання та андропаузи. У підлітків він з’являється у віці від 13 до 16 років і виявляється майже у 40% випадків. Рівень гормону плазми в нормі.

Клініка проста
Гінекомастію легко розпізнати, маючи тверду, еластичну залозисту масу, що деформує молочну залозу і центрується ареолою.
Треба шукати:
- уніфікований або двосторонній характер
- хворобливий характер чи ні
- виділення з соска

Ми легко усуваємо:
- адипомастія
- карцинома молочної залози
- у людей, що страждають ожирінням, обстеження може бути більш складним, і ви не повинні соромлячись робити рентгенологічну оцінку.

Необхідно доповнити загальним фізичним обстеженням:
- ретельний огляд статевих залоз
- пальпація поперекових ямок
- пошук ознак цирозу, гіпертиреозу, фемінізації
- пошук пухлинного синдрому гіпофіза.

Допит домагається
- тривалість симптомів та еволюційний режим
- будь-які прийняті ліки
- особиста або сімейна історія пацієнта
- симптоми або супутні захворювання

Рентгенологія дуже корисна
У мамографії є три рентгенологічні форми:
- вузлова гінекомастія: ретроареолярна помутніння однорідна і чітко виражена
- так звана дендритна або трикутна гінекомастія: на мамографії спостерігається приблизно трикутна помутніння, з ретро-ареолярною точкою і неправильною і закріпленою задньою межею
- феміноїдна форма: помутніння неоднорідне, переповнюючи ареолу.
Це виявляється клінічно одностороннім у 2/3 випадків, але мамографії виявляють двосторонню участь у 2/3 випадків.

Інші додаткові іспити на запит:
- гормональні дозування: гонадотропіни (ФСГ, ЛГ), стероїди (17бестрадіол, тестостерон), пролактин, вільний Т4, ТТГ
- загальна біологічна оцінка: печінкова, ниркова та канцерологічна (BHCG, AFP)
- УЗД яєчок

Еволюція - це, як правило, спонтанна регресія
У переважній більшості випадків вона регресує, і коли вона зберігається у виняткових випадках, може знадобитися резекція.
У літніх людей фізіологічна гінекомастія спостерігається у віці від 60 до 70 років без явних ендокринних розладів.
Це, ймовірно, є результатом поєднання недостатності яєчок та гіпоталамо-гіпофізарних факторів.
Не плутайте гінекомастію та ізольоване перевантаження жиру на грудях.
Диференціальний діагноз легкий при мамографії, оскільки у випадку адипомастії збільшена молочна залоза повністю випромінюється і повністю позбавлена залозистої тканини.

Патологічна гінекомастія

Вони відрізняються від попередніх, оскільки виникають внаслідок дефіциту андрогенів або надмірної імпрегнації естрогеном.
Розслідування повинно бути ретельним, але у 1/3 випадків причина не встановлена. Тому необхідно провести гормональну оцінку, щоб вказати можливу ендокринну, метаболічну або пухлинну причину.
Ми будемо дозувати:
- естрадіол
- андростендіон
- дигідро-тестостерон
- пролактин
- ХГЧ (для виключення хоріокарциноми яєчок)

Основні етіології
• Дефіцит андрогену, який може бути:
- пов’язаний з первинним гіпогонадизмом (синдром Клайнфельтера), який у молодої людини поєднує гінекомастію з дрібними та атрофічними яєчками, азооспермію; каріотип 47 XXY дозволяє діагностувати
- або вторинний щодо набутих уражень яєчок (орхіт, зокрема епідемічний паротит, перекрут, наслідки променевої терапії)
• Надмірне просочення естрогеном: йому слід шукати пухлину яєчка або надниркових залоз.
Виконуйте гормональні аналізи: високий рівень гонадотропінів повинен припускати хоріокарциному яєчка, тоді як високий рівень пролактину - аденому гіпофіза.
• Ятрогенна гінекомастія виникає внаслідок різних етіологій:
- хіміотерапія або опромінення яєчок
- естрогенна терапія раку простати
- препарати з антидопамінергічною активністю, такі як резерпін або антидепресанти або нейролептики
- ліки з прямим або непрямим проестрогенним або антиандрогенним ефектом (спіронолактон, циметидин, дигітоксин, ізоніазид тощо). Цей список не є вичерпним.

Індукована ліками ятрогенна гінекомастія

Таблиця взята з книги LE SEIN, видання ESKA, Dr JACQUELINE LIPSZYC, 1105-1131

Основні етіології

Таблиця взята з книги LE SEIN, видання ESKA, Dr JACQUELINE LIPSZYC, 1105-1131

Відповідальність за лікарський засіб може бути звинувачена лише в тому випадку, якщо гінекомастія регресує після її припинення.

Лікувати відповідно до етіології симптому
Тільки етіологічне дослідження може керувати терапією: по суті лікуючи причину гінекомастії.
Потрібне специфічне лікування гінекомастії, якщо вона зберігається після лікування причини або коли вона є психологічно виснажливою ідіопатичною формою.

Тоді ми можемо розглянути медичне або хірургічне лікування:
• лікування
- антиестроген: кломіфен цитрат, але такий естрогенний ефект
- тамоксифен: порівнянний ефект без ефекту естрогенних агоністів
- андрогени дигідротестостерон (гель Андрактим) лише при медикаментозному лікуванні або до операції, ефективний у понад 50% випадків, але принаймні при 2 місяцях лікування
- данатрол, але джерелом побічних ефектів, таких як збільшення ваги та затримка рідини
- променева терапія молочних залоз
• хірургічне лікування
Якщо гінекомастія велика, естетично та психологічно незручна і після невдалого лікування, видаленню молочної залози передує можлива ліпосакція, якщо є жировий компонент.

На закінчення

Перш ніж лікувати симптом гінекомастії, необхідно провести суворе етіологічне дослідження.
У разі негативу можна застосувати медичне лікування, хірургічне лікування слід розглядати лише як крайній засіб.

Доктор Ерік Себбан - відділення гінекологічної, молочної та карцинологічної хірургії; Клініка Хартмана-Амбруаза Паре, Ньой

ЕМБРІОЛОГІЧНИЙ НАПОМІНЬ

Груди починає диференціюватися з 5-го тижня.
Первинна брунька грудей походить від ектодерми.
Між 5 і 6 місяцями видно сосок.
З’являються молочні протоки, а також майбутні бульби Монтгомері.
Ембріональний розвиток ідентичний у обох статей, але у плода чоловіка він зупиняється на початковій стадії, і це під впливом гормонів, особливо андрогенів.
Отже, молочна залоза має інфантильний тип.

Стаття опублікована у Бутті № 177 (лютий/березень 2014 р.)