Гіперхолестеринемія - симптоми, діагностика, терапія Жовтий список
Гіперхолестеринемія - це дисліпідемія, яка пов’язана з підвищеним ризиком розвитку атеросклерозу. Серцево-судинні події трапляються частіше.
визначення
Гіперхолестеринемія - це дисліпідемія, яка пов’язана із підвищенням рівня холестерину.
Розрізняють первинну (сімейну) та вторинну гіперхолестеринемію. Первинна гіперхолестеринемія - це вроджена дисліпідемія, яка характеризується помітним підвищенням рівня холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) у плазмі. Відбувається розпад LDL. Хвороба клінічно проявляється рано в дитячому віці.
Вторинна гіперхолестеринемія набагато частіше, ніж первинна форма. Це викликано іншими захворюваннями. До них належать, наприклад, ожиріння, цукровий діабет, хронічна ниркова недостатність або гіпотиреоз.
Епідеміологія
Сімейна гіперхолестеринемія діагностується приблизно в 15% усіх випадків у Німеччині. Зазвичай це розпізнається лише після того, як сталося типове ускладнення захворювання, таке як інфаркт міокарда в молодому віці або сімейне скупчення інфарктів міокарда. Поширеність у Німеччині оцінюється в 1: 500 для гетерозиготного варіанту захворювання.
причини
Сімейна гіперхолестеринемія - це вроджений розлад ліпідного обміну. Ступінь захворювання та терміни клінічного прояву залежать від тяжкості молекулярного дефекту, а також додаткових факторів ризику. Причини - мутації гена рецептора ЛПНЩ до 85-90% випадків. Гетерозиготна форма дефіциту рецепторів ЛПНЩ призводить до приблизно 50% зменшення рецепторів ЛПНЩ, тоді як гомозготна форма призводить до подальшої недостатності цього ж.
Дефекти аполіпопротеїну В також можуть бути причинами сімейної гіперхолестеринемії. У рідкісних випадках дефекти білка-адаптера ЛПНЩ-рецептора також призводять до первинної гіперхолестеринемії.
Патогенез
Сімейна гіперхолестеринемія, як правило, успадковується як аутосомно-домінантна ознака. В основі лежить 85-90% мутацій гена рецептора ЛПНЩ. В даний час існує понад 1700 мутацій рецептора, перелічених у базах даних про мутації.
Ці мутації призводять до того, що кількість або функція рецептора ЛПНЩ порушується, і тому поглинання та розпад ЛПНЩ загальмовується. Синтез холестерину в печінці послідовно збільшується.
Ще однією причиною захворювання є генетичні дефекти аполіпопротеїну В 100 та протезу PCSK 9 (пропротеїн конвертаза субтилізин/кексин типу 9), які, в свою чергу, також спричинюють збільшення холестерину ЛПНЩ.
Аутосомно-домінантну спадкову сімейну гіперхолестеринемію слід відрізняти від набагато рідшої аутосомно-рецесивної спадкової гіперхолестеринемії. Вони засновані на алеї дефектів адаптера LDL-рецептора білка-1.
Симптоми
Сімейні гіперхолестеринемії зазвичай набувають симптоматичного характеру внаслідок клінічних проявів своїх атеросклеротичних ускладнень. Це може бути, наприклад, інфаркт міокарда, а також аортальний стеноз, можливо, включаючи коронарний остин.
Типовими видимими зовні проявами аномального зберігання холестерину в контексті гіперхолестеринемії є сухожильні та шкірні ксантоми. Сухожильні ксантоми в основному розташовані на ахіллових сухожилках і розгинальних сухожилках суглобів пальців. Вони рідше зустрічаються на сухожилках надколінка та трицепсів. За наявності гомозиготної сімейної гіперхолестеринемії шкірні ксантоми також можуть виникати, наприклад, сіднично, в області ліктя, міжпальцево або препателлярно.
Більш поширеними, але менш специфічними для сімейної гіперхолестеринемії є ксантелазма та наявність arcus corneae до 45 років. Також були описані артропатії через осадження кристалів холестерину в синовіальній рідині.
Діагностика
Спочатку діагностику слід розпочати з детального анамнезу. Це повинно включати сімейну історію. При виявленні членів сім'ї першого ступеня з рівнем холестерину ЛПНЩ> 190 мг/дл (загальний холестерин> 290 мг/дл) або передчасною ІХС (жінки 190 мг/дл (загальний холестерин> 290 мг/дл) або у дітей віком до 16 років від одного Якщо рівень холестерину ЛПНЩ> 155 мл/дл (загальний холестерин> 260 мг/дл), підозрюється сімейна гіперхолестеринемія, і ці параметри можуть бути використані для постановки клінічного діагнозу сімейної гіперхолестеринемії.
Ефективним методом ідентифікації постраждалих є так званий каскадний скринінг, при якому обстежуються родичі першого ступеня пацієнта з показником, оскільки кожен другий родич зазнає впливу через домінуюче успадкування.
Також може бути проведено молекулярно-генетичне дослідження. Сюди входять рецептор ЛПНЩ, домен, що зв’язує з рецептом, аполіпопротеїн В 100, PCSK9 та, в окремих випадках, ЛПНПРП1. Якщо виявити мутацію, пов’язану із захворюванням, не вдається, діагноз сімейної гіперхолестеринемії ставлять клінічно. Крім того, навіть якщо молекулярно-діагностичне обстеження не може виявити мутацію, не можна виключати сімейну гіперхолестеринемію, оскільки звичайна генна типізація не демонструє 100% чутливості.
Критерії Саймона Брума
Критерії Саймона-Брума діагностують сімейну гіперхолестеринемію на основі клінічних та генетичних даних та сімейного анамнезу. Для остаточного діагнозу повинні бути виконані критерії a і b, підозра вимагає критерії a + c або a + d.
| a | Принаймні 2 вимірювання, що дають такі результати Дорослі: Загальний холестерин> 290 мг/дл або холестерин ЛПНЩ> 190 мг/дл Діти до 16 років: Загальний холестерин> 260 мг/дл або холестерин ЛПНЩ> 155 мг/дл |
| Виявлення сухожильних ксантом або Молекулярно-діагностична діагностика сімейної гіперхолестеринемії у родичів 1 або 2 ступеня | |
| c | Серцевий напад принаймні у одного родича другого ступеня 290 мг/дл або загальний рівень холестерину у дітей> 260 мг/дл) |
терапія
Загальні
Основною метою терапії сімейної гіперхолестеринемії є зниження рівня холестерину ЛПНЩ. Це може ефективно зменшити великий ризик, що виникає внаслідок його виникнення в дитячому віці. Рання діагностика є необхідною умовою ранньої ефективної терапії.
У пацієнтів із сімейною гіперхолестеринемією рівень холестерину ЛПНЩ знижується до 100 мг/дл) при монотерапії статинами, повинна мати місце комбінація з езетимібом, інгібітором всмоктування холестерину та/або аніонітом (наприклад, колесевеламом). Інгібітори PCSK9 також доступні, якщо комбінація статину та езетимібу недостатня. Дані про довгострокову безпеку ще не відомі для цієї терапії.
Ліпідний аферез
За допомогою цих методів екстракорпорального лікування ЛПНЩ може бути вибірково усунутий. Немає даних про користь лікування. Припущення про ефективність цього методу терапії базується на клінічних спостереженнях. Терапія дозволяє досягти зниження рівня холестерину ЛПНЩ та ліпопротеїну А більш ніж на 50% порівняно з початковим значенням. Це особливо показано дітям з гомозиготною сімейною гіперхолестеринемією та пацієнтам з надзвичайно високим рівнем холестерину ЛПНЩ (> 500 мг/дл) з інших причин.
У рамках терапії можуть виникати різні небажані побічні ефекти. Вони варіюються від головних болів, набряків та запаморочення до тривалої залізодефіцитної анемії та алергічних реакцій, гемолізу та шоку.
Для отримання додаткової інформації, будь ласка, зверніться до інструкцій та інформації для медичних працівників.
прогноз
Передчасні прояви атеросклерозу, особливо коронарні прояви, такі як інфаркт міокарда, важливі для прогнозування уражених пацієнтів із сімейною гіперхолестеринемією. Особливо у випадку гомозиготної сімейної гіперхолестеринемії, смертельні серцеві напади можуть траплятися в ранньому дитинстві.
У гетерозиготному варіанті вік початку може коливатися в широких межах. Це може проявлятися до 30 років, але також лише після 50 років. Загалом, за оцінками, у тих, хто страждає від сімейної гіперхолестеринемії, ризик розвитку ІХС у 8 разів збільшується. Пацієнти з ксантомами також мають в 3 рази вищий ризик ІХС, ніж ті, хто не має ксантом.
З іншого боку, приблизно у 20% пацієнтів із сімейною гіперхолестеринемією не розвивається симптоматична ішемічна хвороба серця. Передбачається, що здоровий спосіб життя та/або генетично зумовлені захисні фактори тут відіграють певну роль.
Ефективна терапія, що знижує рівень холестерину, може покращити прогноз у пацієнтів із сімейною гіперхолестеринемією. Основним принципом тут є те, що чим більше знижується рівень холестерину ЛПНЩ, тим більше знижується серцево-судинний ризик.
профілактика
Міра, яка запобігає виникненню сімейної гіперхолестеринемії, наразі невідома. Оскільки у цих пацієнтів відверто підвищений ризик серцево-судинних подій, їм слід проводити адекватну терапію на ранніх стадіях, оскільки це може значно зменшити їх серцево-судинний ризик.
Підказки
Сімейна гіперхолестеринемія не діагностується у 90% постраждалих. Ці пацієнти живуть із підвищеним серцево-судинним ризиком.