Гіпертонія у пацієнтів літнього віку
Високий кров'яний тиск, який є причиною приблизно 7% усіх відвідувань, поступаючись лише застуді та гаймориту 1, є рутинною проблемою, яку лікують сімейні лікарі, настільки, що наші переконання та практики можуть застрягти і стати схожими на другу природу. Ми можемо не усвідомлювати невизначеності певних практик у лікуванні гіпертонії, особливо у пацієнтів старшого віку. Цей коментар призначений для інформування сімейних лікарів про невизначеність у наукових даних, що свідчить про систолічний артеріальний тиск (SBP) менше 140 мм рт.ст. як терапевтичний поріг у пацієнтів похилого віку (65 років і старше) та дуже старих (80 років і старше) . Ми зосереджуємось на СД, а не на діастолічному артеріальному тиску (ДАТ), оскільки сучасне мислення вважає, що СД є більш актуальним для визначення серцево-судинного ризику у пацієнтів з гіпертонічною хворобою, особливо у людей старше 50 років 2 - 4 .
Є переконливі докази того, що лікування гіпертонії у літніх та дуже літніх пацієнтів має клінічну користь. Критичний огляд Кокрана в 2009 р., Який включав 15 досліджень та приблизно 24000 досліджуваних, дійшов висновку, що лікування покращувало серцево-судинну та цереброваскулярну захворюваність та смертність. Хоча огляд Кокрана підтверджує, що лікування гіпертонії у цій популяції має переваги, зберігається невизначеність щодо оптимального рівня SBP для досягнення та підтримки. Докази оптимального порогового значення SBP отримані з 2 основних типів досліджень.
У дослідженнях медикаментозної терапії пацієнтам випадково призначають певне лікування. Порівняльні препарати можуть представляти собою препарат або схему лікування проти іншого препарату чи схеми лікування або навіть плацебо. У пацієнтів, випадково присвоєних різним компараторам, може спостерігатися зменшення несприятливих клінічних результатів та досягнення різних показників СБП, які використовуються для надання рекомендацій. Крім того, особливо в плацебо-контрольованих дослідженнях, може бути важко визначити, чи користь від результатів полягає лише у зниженні АТ або внаслідок дії інших препаратів, крім зниження артеріального тиску (АН) (наприклад, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту та кальцієвий канал блокатори можуть впливати на серцеві та інсультові наслідки відповідно) 6 .
У дослідженнях методів лікування для досягнення певного порогу пацієнтам призначають 2 різні обмеження SBP, але 2 групи отримують ті самі або подібні препарати. Тому різницю в результатах можна віднести до різних цілей PAS.
Тип дослідження, якому сприяють визначенню оптимального порогу SBP, полягає в тому, що при лікуванні потрібно досягти певного порогу. Крім того, більшість проведених досліджень були зосереджені на лікуванні. Настанови Канадської освітньої програми з гіпертонії рекомендують лікування СГП менше 140 мм рт. Ст. Незалежно від віку. Це рекомендація класу С, що означає, що вона базується на низькоякісних дослідженнях, непроверених проміжних результатах або результатах нерандомізованих спостережних досліджень. У цій настанові не наводяться дослідження, на яких ґрунтується ця рекомендація. .
Результати досліджень фармакотерапії
Під час повторної оцінки керівних принципів Європейського товариства з гіпертонії 2007 року були вивчені значення SBP, досягнуті в групах порівняння з 9 великих досліджень лікарської терапії у пацієнтів літнього віку. У всіх дослідженнях, крім 2, рівень SBP становив менше 160 мм рт. Ст. У групах, які активно лікувались, але SBP становив менше 140 мм рт. Ст. В будь-якій з груп. Однак певні переваги в клінічних результатах для всіх цих груп. Отже, дані цих досліджень з медикаментозної терапії підтверджують потенціал користі від націлення на СД менше 160 мм рт. Ст., Але не підтримують мету СД менше 140 мм рт. Ст. У пацієнтів у віці. У консенсусній заяві 2011 року Американський фонд кардіології та Американська асоціація серця (ACCF-AHA) вказують, що для пацієнтів літнього віку загально рекомендований поріг менше 140/90 мм рт.ст. для пацієнтів без ускладнень базується на думці експертів але не на основі даних рандомізованих контрольованих досліджень 2 .
Результати досліджень лікування, націлених на конкретні межі
Дослідження VALISH та JATOS мають обмеження. В обох дослідженнях було виявлено менше показників ефективності, ніж очікувалося, що знизило їх ефективність. Тим не менше, результати були послідовними. Крім того, оскільки лише близько 15% випробовуваних мали серцево-судинні захворювання, дослідження не дають інформації про порогові показники СД, на які повинні прагнути пацієнти з ураженням органів-мішеней.
Немає доказів, що підтверджують лікування для певного порогу
Можливо, дослідження VALISH не було опубліковано вчасно, щоб вплинути на рекомендації Північної Америки, але поточні консенсусні документи та керівні принципи не відображають даних медикаментозної терапії та досліджень JATOS. у літніх пацієнтів 2, 7. У консенсусному документі ACCF-AHA зазначається, що для пацієнтів віком від 80 років може бути прийнятним прагнення до рівня SBP від 140 до 145 мм рт. Ст., Якщо лікування переноситься, за деякими винятками. Наприклад, якщо пацієнт досягнув СД менше 150 мм рт. Ст., Одночасно приймаючи 1 або 2 препарати без проблем, розумно прагнути до СД менше 140 мм рт. Ст. ", Навіть якщо немає доказів, що підтверджують цю мету. ”2. Крім того, якщо DBP знижується до «потенційно небезпечного» рівня менше 65 мм рт. Ст., Допустимим є безпечний поріг SBP 150 мм рт. Ст. Або вище 2. Цей останній виняток вказує на потенційну шкоду, якщо робиться спроба надмірно знизити АТ у пацієнтів дуже літнього віку.
Існує мало доказів рандомізованих контрольованих досліджень для визначення порогових показників лікування, яких слід досягти у пацієнтів з ураженням органів-мішеней. У багатьох дослідженнях фармакотерапії у пацієнтів літнього віку менше 15% пацієнтів із захворюваннями мали серцево-судинні захворювання, а пацієнтів із серйозними нефропатіями було виключено. У дослідженнях JATOS та VALISH, проведених 2 порогових дослідження, лише близько 15% пацієнтів мали пошкодження серцево-судинних та ниркових органів-мішеней 9, 10. У консенсусному документі ACCF-AHA стверджується, що немає доказів, що підтверджують використання порогових показників АТ менше 130/80 мм рт. Ст. У пацієнтів літнього віку з діабетом, захворюваннями нирок або ішемічної хвороби 2 .
Висновок
У сімейній практиці це означає, що лікарі можуть застосувати менш агресивне управління для зменшення САП у пацієнтів літнього віку, особливо якщо ці люди відчувають побічні ефекти або не можуть собі дозволити витрати. Кілька препаратів, необхідних для зниження АТ нижче 140 мм рт.
Подяка
Дякую: Служба постійної освіти з фармакотерапії Університету Далхоузі фінансується Департаментом охорони здоров’я та соціального забезпечення Нової Шотландії через Альянс з оцінки наркотиків Нової Шотландії (DEANS). Доктор Аллен - директор Департаменту безперервної освіти з фармакотерапії в Університеті Далхоузі та отримав фінансування від DEANS на наукові проекти та розробку програм. Пані Келлі працює у відділі оцінки лікарських засобів столиці, який отримує фінансування від DEANS. Пані Флемінг працює на кафедрі постійної фармакотерапевтичної освіти в Університеті Далхоузі. Жоден з авторів не отримав жодного фінансування у будь-якій формі від фармацевтичної промисловості.
Виноски
Конкуруючі інтереси: Жоден не задекларований
Висловлені думки в коментарях - коментарі авторів. Їх публікація не означає, що вони санкціоновані Коледжем сімейних лікарів Канади.
Ця стаття також на французькій мові на сторінці 19.
Ця стаття була рецензована. Can Fam Physician 2013; 59: 22-4