Гіпотиреоз Ендокринологія Керівництво з хвороб

гіпотиреоз - ендокринологічний стан, що характеризується недостатньою продукцією гормонів щитовидної залози.

Гіпотиреоз може бути первинним - коли спостерігається дисфункція щитовидної залози, вторинним - коли недостатність щитовидної залози викликана неадекватною секрецією ТТГ (тиротропіну) з гіпофіза, або третинним - коли спостерігається дефіцит вивільнення TRH (тиреотропін-вивільняючого гормону) з гіпоталамуса . Явний клінічний гіпотиреоз виникає, коли рівень гормонів щитовидної залози в сироватці низький (вільний Т4 вільний); як компенсаторний механізм, гіпоталамо-гіпофізарна вісь збільшить вивільнення ТРГ і ТТГ, щоб стимулювати щитовидну залозу виробляти більше гормонів (таким чином, рівень ТТГ у сироватці крові збільшується). Якщо рівень ТТГ підвищений, але вільний Т4 є нормальним, це означає, що щитовидна залоза реагує на стимуляцію гіпофіза і здатна збільшити вироблення гормонів щитовидної залози, щоб підтримувати їх у межах норми (субклінічний гіпотиреоз).

Епідеміологічні дані

Згідно зі статистикою США, поширеність гіпотиреозу (визначається як рівень ТТГ вище 4,5 мМО/л) становить 3,7% (2-5% за міжнародною статистикою). Захворювання частіше зустрічається у жінок з низькою вагою при народженні та низьким ІМТ у дитячому віці, людей похилого віку та кавказців та мексиканців (порівняно з афроамериканцями). Гіпотиреоз у 2-8 разів частіше зустрічається у жінок, ніж у чоловіків. Частота гіпотиреозу, зобів і вузлів щитовидної залози збільшується з віком.

дефіцит йоду
надлишок йоду (ефект Вольфа - Чайкова)
аутоімунний тиреоїдит (Хашимото) - організм розпізнає антигени щитовидної залози як несамостійні (чужорідні), і хронічна імунна реакція виникає при лімфоцитарній інфільтрації залози та прогресуючому руйнуванні тканини щитовидної залози (антимікросомні антитіла, антитиреопероксидаза, антитиреоглобулін)
вроджений гіпотиреоз (кретинізм, частота 1: 4000 новонароджених)
післяпологовий тиреоїдит - зустрічається приблизно у 10% жінок, які народили, має тимчасову еволюцію 2-4 місяці; іноді може настати постійний гіпотиреоз. Гіпотиреоїдному статусу передує короткий тиреотоксичний статус.
гранулематозний підгострий тиреоїдит - запальні синдроми або вірусні інфекції можуть бути пов'язані з гіпертиреозом, що супроводжується тимчасовим гіпотиреозом (болючий тиреоїдит ДеВервена).
препарати - аміодарон, інтерферон альфа, талідомід, літій, ставудин, радіоконтрастні речовини
ятрогенний - радіоактивний йод, що вводиться при хворобі Грейвса, тиреоїдектомії, опроміненні в області шийки матки (при раку голови та шиї, раку молочної залози або хвороби Ходжкіна)

Центральний гіпотиреоз (вторинний або третинний)

аденома гіпофіза
пухлини, які виконують компресію на гіпоталамусі
опромінення черепа
ліки (дофамін, літій)
Синдром Шихана (післяродовий некроз гіпофіза)
генетичні захворювання

Найпоширенішою причиною гіпотиреозу є порушення роботи паренхіми щитовидної залози, що призводить до зниження вироблення гормонів. У звичайних умовах щитовидна залоза виділяє більше Т4 (тироксину), ніж Т3 (трийодтиронін); період напіввиведення Т4 становить близько 7-10 днів. Прогормон Т4 перетворюється на периферійному рівні під дією 5'-дійодаз у Т3, біологічно активну форму. На ранніх стадіях гіпофункції щитовидної залози компенсаторним механізмам вдається підтримувати рівень Т3 в межах норми (зниження Т4 запускає петлю зворотного зв'язку гіпоталамус-гіпофіз-щитовидна залоза з вивільненням ТТГ, що стимулює гіпертрофію та гіперплазію клітин щитовидної залози та підвищує нормальну активність дійодази. з Т3).

Оскільки всі метаболічно активні клітини потребують гормонів щитовидної залози, дефіцит гормонів має різні патофізіологічні наслідки. Системні ефекти недостатності щитовидної залози обумовлені порушенням метаболічних процесів або інфільтрацією мікседематозної тканини глюкозаміногліканами: зниженням скоротливості серця, розширенням серця, перикардіальним випотом, зменшенням серцевого викиду, ахлоргідрією, зменшенням кишкового транзиту, кишкових розладів, шлункового застою, застою шлунку., гіперхолестеринемія, резистентність до інсуліну.

Гіпотиреоз може протікати безсимптомно або може перерости в кому з поліорганною недостатністю (мікседематозна кома).

Ознаки та симптоми гіпотиреозу неспецифічні:

Мікседематозна кома - важка форма гіпотиреозу, що проявляється зміненим психічним статусом, переохолодженням, брадикардією, гіперкапнією та гіпонатріємією; Також можуть бути присутніми кардіомегалія, перикардіальний випіт, кардіогенний шок та асцит. Це трапляється у недіагностованих або терапевтично занедбаних пацієнтів, у яких втручається ініціюючий фактор: низька температура, інфекція, медичне втручання (операція, введення снодійних).

Діагноз заснований на клінічних проявах та параклінічних дослідженнях: тести щитовидної залози - ТТГ (понад 4,5 мМО/л), вільний T4 (низький), TBG (тиреоїд-зв'язуючий глобулін), FTI (вільний індекс тироксину), антитиреоїдні антитіла (анти- TPO, анти-TG), тест на стимуляцію ЗГТ, УЗД щитовидної залози, сцинтиграфія щитовидної залози, КТ/МРТ/ПЕТ, аспірація тонкою голкою.

На початкових фазах субклінічного гіпотиреозу ТТГ підвищений, Т4 на нижній межі норми або знижений, а Т3 в нормі (вироблення Т3, біологічно активної форми, підтримується за рахунок збільшення периферичної конверсії Т4).

Близько 5-6% поодиноких вузлів щитовидної залози є злоякісними, підозра на злоякісність дається діаметром понад 1 см або певними ультразвуковими ознаками (неправильні краї, мікрокальцинати, внутрішньовузлові судинні плями). Фактори ризику утворення вузлів щитовидної залози представлені віком старше 60 років, сімейною історією раку щитовидної залози або особистою історією опромінення в області голови та шиї. Аспіраторна біопсія також корисна для діагностики аутоімунного тиреоїдиту, виділяючи хронічне запалення з лімфоплазмацитарним інфільтратом.

Диференціальний діагноз слід проводити з хворобою Аддісона, тампонадою серця, синдромом хронічної втоми, фіброміалгією, краніофарингіомою, нетоксичним зобом, індукованим літієм зобом, інфекційним мононуклеозом, дефіцитом пролактину, недостатністю яєчників, жарознижуючою секрецією, S, інші причини порушення менструального циклу, запори, депресія, гіперхолестеринемія, безпліддя.

Медикаментозне лікування складається із замісної гормональної терапії левотироксином (LT4) або ліотироніном (LT3). Клінічні переваги починають проявлятися через 3-5 днів лікування та забезпечують повну заміну через 4-6 тижнів. У пацієнтів літнього віку та хворих на ішемічну хворобу серця лікування слід розпочинати з 1/4-1/2 звичайної дози та титрувати протягом 4-6 тижнів. Нормалізація ТТГ може зайняти кілька місяців через затримку перебудови осі гіпоталамус-гіпофіз. Після стабілізації дози пацієнтів слід переоцінити шляхом клінічного обстеження та щорічного моніторингу ТТГ; особливу увагу буде приділено ознакам та симптомам передозування: тахікардії, серцебиттю, нервозності, головному болю, діареї, підвищеній збудливості, сонливості, тремору, болю при стенокардії, гіпергідрозу, гарячій непереносимості; Надмірне надходження гормонів щитовидної залози може спричинити тахіаритмії або тиреотоксичний криз. Замісна гормональна терапія може також спричинити наднирковий криз (у пацієнтів з недолікованою недостатністю надниркових залоз), гемодинамічно декомпенсувати пацієнта з наявною серцевою дисфункцією та посилити остеопороз.

Гіпотиреоз у вагітних пов'язаний з прееклампсією, анемією, післяпологовими крововиливами, порушенням функції серця, викиднями, низькою вагою при народженні, порушеннями когнітивного розвитку та смертю плода. Жінкам, які страждають на гіпотиреоз до вагітності, слід очікувати необхідності збільшення дози (приблизно на 30%, залежно від рівня ТТГ), особливо у триместрах 1 і 2. Дозування ТТГ слід проводити кожні 3-4 тижні в першій половині вагітності та Через 6 тижнів. Левотироксин слід регулювати, щоб підтримувати рівень ТТГ нижче 2,5 мМО/л. Після корекції дози слід контролювати рівень ТТГ та fT4 кожні 3-4 тижні. Аутоімунний тиреоїдит із евритроїдним статусом пов’язаний із збільшенням частоти викиднів та передчасних пологів. Левотироксин не слід застосовувати з пренатальними вітамінними препаратами, що містять залізо або кальцій. Після народження дозу левотироксину можна зменшити до вагітності, а ТТГ перевірити на 6 тижні.

Деякі автори рекомендують замісну гормональну терапію при субклінічному гіпотиреозі, щоб запобігти прогресуванню до явного гіпотиреозу, кардіопротекції, поліпшенню метаболічного профілю та зниженню ригідності артерій.

При мікседематозній комі вводять внутрішньовенно левотироксин (ліотиронін) та глюкокортикоїди.

Хірургічне лікування показано на великому зобі, який виконує компресію трахеї або стравоходу (частіше пов’язаний з гіпертиреозом і рідше з гіпотиреозом).

Дієтичне споживання йоду становить 150 мкг для дорослих, 200 мкг для вагітних та годуючих жінок та 50-120 мкг для дітей.

У всіх новонароджених дітей слід пройти обстеження на наявність вродженого гіпотиреозу, оскільки якщо його не лікувати, стан прогресує з важкою розумовою відсталістю (кретинізм). Фахівці рекомендують проводити скринінг на 5 років для всіх людей старше 35 років і частіше для осіб з факторами ризику (вагітні жінки, жінки старше 60 років, пацієнти з діабетом 1 типу або іншими аутоімунними захворюваннями, пацієнти з променевою терапією в шийному відділі в анамнезі).