Гірсутизм - швейцарський медичний журнал
резюме
Наявність чоловічих розподільних кінцевих волосків у жінок називається гірсутизмом, і це зумовлено або підвищеною продукцією андрогенів, або підвищеною чутливістю волосяного фолікула до андрогенів. У понад 95% випадків це доброякісний стан, найчастіше синдром полікістозу яєчників. За відсутності підвищення циркулюючих андрогенів та олігоановуляції діагноз ідіопатичного гірсутизму зберігається. В обох випадках лікування базується на трьох осях: 1) пригнічення вироблення андрогену; 2) пригнічення дії антиандрогеном та 3) місцеве лікування. Недавній і стрімкий розвиток гірсутизму, що супроводжується ознаками вірилізації та високим рівнем циркулюючих андрогенів, повинен призвести до пошуку пухлини, надзвичайно рідкісної, але найчастіше злоякісної.
Вступ
Гірсутизм визначається появою волосків тестоїдів у жінок на ділянках шкіри, де ріст волосся, як правило, мінімальний або відсутній, що є наслідком збільшення циркулюючих андрогенів або підвищеної чутливості волосяного фолікула до андрогенів. Посилення волохатості локалізується в волосистих зонах чоловіків, зокрема на обличчі, грудях, животі, а також у більш важких випадках тильній стороні кисті і ступнях, попереку, сідницях і внутрішній стороні рук і стегна. Розвиток тестоїдного волосся дуже різниться від однієї особи до іншої і перебуває під сильним сімейним та етнічним впливом. Отже, це континуум між відсутністю видимих волосся та великою пігментованою гіперпілозністю. Визнання проблеми, по суті косметичної, буде залежати від досвіду пацієнта в її сім'ї та етнічній групі. За відсутності пов'язаних ознак вірилізації (табл. 1), гірсутизм є доброякісним станом. Тим не менше, після виключення екзогенних причин та серйозної етіології, лікуючий лікар повинен відповісти на часто глибокі переживання пацієнта за допомогою мультидисциплінарного ендокринологічного, гінекологічного та дерматологічного управління.
Класифікація типів волосся
Сфера проблеми
Найчастіші етіології
Синдром полікістозних яєчників відповідає за понад 70-80% випадків гірсутизму. 5 Проблема починається в перипубертатний період. Діагноз підозрюється, коли гірсутизм супроводжується олігоановуляцією (35-денні цикли) або у випадках олігоовуляції (цикли 27-34 d + прогестерон D22-24
Зіткнувшись з помірним гірсутизмом, який повільно розвивається, починаючи з пубертатного періоду або незабаром після цього, без підвищення андрогенів та порушення менструального циклу, ми збережемо діагноз ідіопатичний гірсутизм. Передбачуване походження - це підвищення чутливості тестоїдних фолікулів. Часто існує сімейна історія. У цьому випадку периферичне перетворення Т в ДГТ за допомогою 5α-редуктази збільшується, що може бути підтверджено підвищенням рівня 3a-андростандіолу в сечі. Поширеність ідіопатичного гірсутизму коливається від 20 до 30% залежно від використовуваних діагностичних критеріїв та етнічних груп.
Рідше етіології
Вірилізуючі пухлини для виключення
ВОЛОССЯ-АН
Клініка, подібна до вірилізуючих пухлин, асоційованих з acanthosis nigricans, повинна викликати підозру щодо синдрому "HAIR-AN" (гіперандрогенія-інсулінорезистентність-acanthosis nigricans), що обумовлено гіпертекозом яєчників. Гіперінсулінемія (> 30 мО/мл натще;> 300 мО/мл після перевантаження глюкозою) підтверджує доброякісний діагноз.
"Нетрадиційний" дефіцит 21-гідроксилази
У разі «некласичного» адрено-генітального синдрому гірсутизм починається в дитинстві, найпізніше в підлітковому віці; воно може бути помірним або важким, доки не з’являться якісь непомітні ознаки вірилізації. Часто бувають порушення менструального циклу, первинні або вторинні, і позитивний сімейний анамнез. Діагноз ставлять шляхом вимірювання 17 ОН-прогестерону у фолікулярній фазі циклу, базальне значення якого приблизно вдвічі перевищує норму (> 6 нмоль/л;> 2 нг/мл) і становить -вище 30 нмоль/л (10 нг/мл) у відповідь на 0,25 мг косинтропіну. Андрогени є субнормальними або значно підвищеними і падають у відповідь на введення дексаметазону. Діагноз можна підтвердити виявленням мутації гена CYP21. Однак вплив цього тесту на управління обмежений.
Інші специфічні патології
Залежно від клініки, ми можемо змусити підозрювати інші етіології, такі як синдром Кушинга, при якому домінують ознаки гіперкортицизму, а гірсутизм відносно помірний. У разі олігоановуляції дистиреоз та гіперпролактинемія будуть виключені.
Екзогенні агенти, які можуть спричинити ненормальний ріст волосся
Ряд екзогенних агентів може бути відповідальним або за гірсутизм, або за гіпертрихоз. Основні з них наведені в таблиці 3, а також деякі патології, які також можуть супроводжуватися гіпертрихозом.
Лікування
Загальні зауваження
Коли гірсутизм є ознакою певної патології або є результатом екзогенного фактора, саме лікування цієї патології або усунення порушника превалюватиме і матиме найбільшу користь від гірсутизму. Отже, це стосується андроген-секретуючих пухлин, синдрому Кушинга, дистиреозу та гіперпролактинемії та гірсутизму екзогенного походження. Кілька доступних контрольованих досліджень свідчать про те, що ефективність одного лікування є поганою, і що саме комбінація одного або декількох синтетичних інгібіторів з одним або кількома інгібіторами дії андрогену має найбільший шанс досягти клінічного результату протягом прийнятного часу кадру. На початку слід зазначити, що нещодавній огляд Кокрана 7 не дозволив надавати перевагу одному агенту над іншим з точки зору ефективності. Справді, зіткнувшись з не вражаючими результатами, відсутністю стандартизації об'єктивних діагностичних та кількісних критеріїв гірсутизму та кількома дослідженими пацієнтами, важко продемонструвати значні відмінності між різними терапевтичними методами.
У випадку вродженої «некласичної» гіперплазії надниркових залоз логічним методом лікування є уповільнення гіперсекреції АКТГ шляхом призначення глюкокортикоїду. Тим не менше, здається, що звичайне антиандрогенне лікування гірсутизму буде ефективним у більшій кількості пацієнтів з дефіцитом, і його вибір дозволить уникнути піддавання пацієнта потенційним побічним ефектам хронічної терапії глюкокортикоїдами. 8
Придушення синтетичного андрогену
Стеро-прогестини залишаються на першому місці при лікуванні найбільш частих форм гірсутизму. Естрогени збільшують глобулін, що зв’язує статеві гормони, що призводить до зменшення біодоступності чоловічого гормону. Гестаген буде обраний із молекул з найменшим андрогенним ефектом (уникайте норгестрелу, віддайте перевагу дезогестрелу, левоноргестрелу); він знижує рівень ЛГ і тому має, по суті, дію на яєчники. 9 Помітний ефект спостерігається з півроку, проте відносно помірний (падіння на 3-4 бали за оцінкою Феррімана-Галлвея).
GnRH ефективний, особливо при важкому гіперінсулізмі. Він мало використовується через побічні ефекти (недостатність яєчників) і високу вартість. 10
Блокада рецептора андрогену
Другою метою лікування гірсутизму є волосяний фолікул, який спрямований на зниження чутливості до андрогенів. Запропоновані засоби завжди поєднуються з оральними контрацептивами через ризик спаніоменореї (спіронолактон), тератогенних ефектів та двозначної статевої приналежності можливого плоду чоловічої статі.
Найвідомішою молекулою (оскільки протягом тривалого часу єдиною дозволеною в США) є спіронолактон, який у дозах від 25 до 200 мг/добу конкурує з дегідротестостероном за зв'язування з рецептором. Значний ефект спостерігається від шести до дванадцяти місяців і зберігається більше року після припинення лікування. 11
Теоретично ідеальним засобом лікування повинен бути ципротерону ацетат (10-200 мг/добу), оскільки він блокує рецептори андрогенів, їх синтез (це прогестин), реакцію гіпофіза на ЛГ та 5а-редуктазу. Практично він не виявляється більш ефективним, ніж спіронолактон або фінастерид. 11 Виявлений ризик токсичності печінки ципротероном вимагає періодичного контролю.
Флутамід (250 мг/добу) блокує рецептор, синтез та збільшує метаболізм андрогенів. Потенційні побічні ефекти (гепатотоксичність) значно обмежили його застосування при гірсутизмі. 5
Інгібування 5в-редуктаза
Фінастерид (5 м/добу) блокує периферичне перетворення тестостерону в ДГТ, гормон, активний у волосяному фолікулі. Як і інші антиандрогени, він повинен поєднуватися з контрацепцією (тератогенний ефект) і має ефективність через дванадцять місяців, порівнянну із спіронолактоном або ципротероном. 11
Сенсибілізатори інсуліну
При синдромі полікістозу яєчників, пов’язаному з резистентністю до інсуліну, було доцільним перевірити вплив сенсибілізаторів інсуліну на клінічні прояви, включаючи гірсутизм. 12,13 Як бігуаніди (метформін, 3 х 500 мг/добу), так і глітазони (піоглітазон, 45 мг/добу) виявились такими ж ефективними, за винятком комбінації стро-прогестаген/ципротерон при гірсутизмі, оцінюваної через півроку з об'єктивними критеріями (50% зниження балу Феррімана-Галлвея) 12,13 та суб'єктивними (опитування пацієнта). 12
Місцеві методи лікування
Зрозуміло, що жодне із системних методів лікування, що обговорювалось як окремо, так і в поєднанні, не пропонує повного та швидкого зникнення гірсутизму. Розчарування пацієнта спричиняє ризик поганого дотримання запропонованих методів лікування та використання погано контрольованих механічних методів, які часто викликають додаткові дерматологічні проблеми. Звідси необхідність: 1) періодично об'єктивно оцінювати (з оцінкою Феррімана-Галлвея) та коригувати системне лікування; 2) пропонувати тимчасові або остаточні місцеві методи лікування. Що стосується тестоподібних волосків, то епіляція воском може стати справжнім випробуванням. Тому ми пропонуємо скоріше короткострокове гоління та, для більш чіткої дії, лазер, який є власністю дерматолога, який має обладнання, що забезпечує всі гарантії ефективності та безпеки. 14
Нещодавно деякі дослідження показують, що щоденне місцеве застосування інгібітора орнітиндекарбоксилази, ефлорнітину гідрохлориду, пригнічує ріст волосся, який потім залишається на стадії зниження. Поліпшення спостерігалося б після восьми тижнів лікування у 60% пацієнтів. Хоча ефект зникав би, як тільки застосування було припинено, це місцеве лікування скоротило б початок дії системного лікування. На даний момент ця молекула недоступна у Швейцарії.