Голос лікаря-спеціаліста; Сучасні методи виявлення та діагностики туберкульозу легенів

Голос спеціаліста - Сучасні методи виявлення та діагностики вторинного туберкульозу легенів (ТБ)

Випадок туберкульозу має бактеріологічно або гістопатологічно підтвердженого хворого на туберкульоз; пацієнт, який не має підтвердження, але у якого медичний пульмонолог на основі клінічних та параклінічних даних вирішує розпочати протитуберкульозне лікування.

Виявлення симптомів туберкульозу (пасивне виявлення), яке проводиться лікарями первинної медичної допомоги та спеціалістами різних спеціальностей, здійснюється за наявністю симптомів: кашель, лихоманка, фізична астенія, втрата апетиту, блідість, нічний транспорт, втрата ваги, щоб зберігатися 2-3 тижні (пацієнти вважаються підозрілими на туберкульоз легенів). Інтенсивний скринінг стосується вразливих груп щодо ТБ-контактів хворих на туберкульоз, безпритульних людей, ВІЛ/СНІД-інфекцій, споживачів наркотиків, тюремного населення, людей, хронічно госпіталізованих у психіатричні відділення, випадків новоутворень, діабету, хронічного гепатиту/цирозу печінки, пацієнти на гемодіалізі, хронічні алкоголіки, пацієнти з імунодепресивними методами лікування.

Діагноз туберкульозу є клінічним та бактеріологічним (це єдиний критерій, який встановлює точний діагноз туберкульозу). Проводиться в більшості випадків мимовільної мокротиння. Завжди відбирають 2 окремі зразки мокроти, навіть у підозрюваних, у яких рентгенологічне дослідження є нормальним.

Мікроскопічне дослідження мазка мокроти за допомогою методу фарбування Зіля-Нельсена має важливе значення для контролю туберкульозу, оскільки воно дозволяє виявити пацієнтів з найвищим рівнем зараження (результат є позитивним, якщо мокрота містить більше 5000 бацил/мл). Вирощування мікобактерій з мокротиння є більш чутливим методом для підтвердження діагнозу туберкульозу (результат позитивний, якщо мокрота містить більше 50 бацил/мл).

Підтвердження діагнозу туберкульозу легенів та початок лікування проводиться пульмонологом. Кожен пацієнт з туберкульозом повинен мати статус ВІЛ.

Є випадки хіміочутливого та хіміорезистентного туберкульозу (MDR, XDR TB).

Діагноз хіміорезистентного туберкульозу встановлюється на підставі результату антибіограми. При будь-яких підозрах щодо хіміорезистентного туберкульозу пульмонолог попросить округлу лабораторію отримати антибіограму (АБГ) із першої доступної культури БК.

Категорії пацієнтів, для яких ми просимо антибіограму (ABG):

- новий випадок ТБ (особливо при контакті з відомим випадком МР ТБ)

- будь-яке повторне лікування (після невдачі, залишення, рецидиву)

У всіх категорій хворих на туберкульоз (будь-яка ТБ-позитивна культура БК, будь-яка позитивна культура БК після негативно перетвореного культури в культуру БК під час лікування/в кінці лікування), буде проведено повторне тестування АБГ.

Пацієнтам, які мають лікарський стійкий туберкульоз, рекомендується повторно протестувати штами Bk наступним чином:

- перша культура BK, отримана після конверсії (негатив у культурах BK, принаймні 2 культури підряд протягом одного місяця між датою збору врожаю)

- кожні 6 місяців від початку іншої схеми лікування, якщо вона залишається постійно позитивною, як бактеріологія ВК (у культурі).

Мережа лабораторій BK

Рівень 1	2 рівень	3 рівень	Рівень 4
Мікроскопія Зіль-Нельсена	Мікроскопія Зіль-Нельсена	Мікроскопія Зіль-Нельсена	Мікроскопія Зіль-Нельсена
Флуоресцентна мікроскопія аураміну/родаміну
Тверді середні культури Ловенштейна-Єнсена	Тверді середні культури Ловенштейна-Єнсена	Тверді середні культури Ловенштейна-Єнсена
Твердий носій ABG для HR	Тверді середовища ABG для HR, інші препарати лінії II
Культура рідких середовищ MGIT 960
ABG рідкий носій MGIT 960
Генотипові тести для швидкого виявлення стійкості

Бактеріологічне дослідження туберкульозу - методи діагностики:

- культура (відрізняє МТ від інших мікобактерій-AgMPT64, позитивних на МТ)

- Тверді засоби масової інформації Ловенштейна-Йенсена

- рідкі середовища Middlebrook 7H9 - система MGIT960 є золотим стандартом.

Автоматичні методи культивування:

- Для кожного підтвердженого ТБ випадку ми повинні мати результат АБГ.

Випадок МР ТБ повинен бути результатом серії АБГ короткої (Ізоніазид, Рифампіцин) та довгої (Етамбутол, Стрептоміцин, Канаміцин, Капреоміцин, Офлоксацин, Еціанамід-Піразинамід будуть перевірятися лише в рідкому середовищі, ПАС та циклосерин є бактеріостатичними).

Усі випадки МР ТБ повинні обговорюватися в Комісії з МЛУ - Центр МЛУ в Бухаресті в рамках Інституту пневмофтизіології імені Маріуса Насти та Центр МЛУ Бісерікані, округ Нямц).

Протитуберкульозними препаратами є:

Група 1 - Ізоніазид, Рифампіцин, Піразинамід, Етамбутол, Стрептоміцин (лінія I)

2 група - стрептоміцин, канаміцин, амікацин, капреоміцин (ін’єкційний)

3 група - Офлоксацин, Левофлоксачна, Моксифлоксацин (фторхінолони)

Група 4 - Етіонамід/Проціонамід, Циклосерин/Теризидон, Парааміносаліцилова кислота (PAS) -бактеріостатики II лінії

Група 5 - клофазимін, лінезолід, амоксицилін/клавуланат, тіацетазон, кларитроміцин, іміпенем/циластатин, ізоніазид (високі дози) - препарати, не рекомендовані ВООЗ як звичайне застосування.

Види хіміорезистентності:

Моноопір - єдиний опір
Полірезистентність - дві або більше речовин (виключаючи комбінацію ізоніазиду, рифампіцину)
MDR-стійкий до ізоніазиду та рифампіцину
XDR-стійкий до ізоніазиду, рифампіцину, хінолонів та аміноглікозиду лінії II
Стійкість до рифампіцину - визначення, пов'язане з позитивним тестом GeneXpert.

Терапевтичний режим складається з 2 фаз:

Інтенсивна фаза (2 місяці щоденного прийому Ізоніазиду, Рифампіцину в поєднанні з Етамбутолом та Піразинамідом) та подальша фаза (4 місяці - продовження прийому Ізоніазиду та Рифампіцину 3 рази на тиждень). Лікування проводиться спочатку в лікарні, пізніше в амбулаторії під безпосереднім спостереженням до його завершення.

Тривалість інтенсивної фази становитиме 8 місяців. Тривалість лікування становить 18 місяців після переходу на культуру.

Для випадків туберкульозу XDR до туберкульозу препарати групи 5 додають до препаратів групи 1-4 із збереженою чутливістю.

XXX

XXX
Д-р Дерскаріу Аурелія-Габріела, фахівець з пневмології, кабінет пневмології, інтегрована амбулаторія СУУМК

Контакт: 021/319.30.51 - 60, за яким ви просите оператора перенести дзвінок на int. 754.