Гормональна контрацепція - МАРКЕТИНГ АПТЕКИ
PD PD С. Сегерер
фон
Гормональні контрацептиви приймають або застосовують мільйони жінок щодня. Перші препарати були введені на початку 1960-х - Enovid ® в США в 1960 році, Anovlar ® в Німеччині в 1961 році. За останні кілька років відбувся ряд змін щодо складу, форми прийому та режиму прийому. На додаток до високого рівня безпеки контрацепції, метою було якомога менше мінімізувати профіль побічних ефектів гормональних контрацептивів. Однак поки що не існує такого поняття, як «таблетки для всіх», оскільки можливі попередні хвороби пацієнтів забороняють використовувати певні препарати через надмірні супутні ризики. Отже, далі ми розглянемо ризиковані та особливі ситуації, що вимагають диференційованого використання контрацептивів та індивідуального підбору найбільш підходящого препарату або найбільш підходящого методу.
Повна стаття CME, включаючи анкету
Підвищений тренінг з гормональної контрацепції у ризикованих та особливих ситуаціях
був сертифікований Федеральною палатою фармацевтів 1 жовтня 2018 року під номером заходу BAK/FB/2018/302-4. Акредитація діє з 28 травня 2019 року по 27 травня 2020 року. Бали не закінчуються після закінчення акредитації.
Повний навчальний текст та анкету ви можете завантажити тут безкоштовно.
Венозна тромбоемболія
Флеботромбоз - це внутрішньожиттєва, внутрішньосудинна та локалізована коагуляція компонентів крові, що відбувається переважно у стегновій вені (50%), підколінній вені (20%), венах гомілки (20%) або клубовій вені (10%). Захворюваність на венозну тромбоемболію (ВТЕ) зросла за останні роки і становить 4–5 на 10000 жінок-років у жінок репродуктивного віку [1]. Застосування комбінованих оральних контрацептивів (КОК) асоціюється з подвоєнням ризику ВТЕ (9–10 на 10000 жінок-років; [2]). Найвищий ризик у перші місяці після початку прийому або при переході з перервою більше чотирьох тижнів [3]. Дослідження, чи впливає форма застосування також на ймовірність тромбозу, показали, що ризик також збільшується при трансдермальному та вагінальному застосуванні [4].
Залежність ризику ВТЕ від компоненту прогестину також була предметом суперечливих дискусій протягом декількох років [8]. На даний момент не було продемонстровано жодного прямого ефекту гестагенів, що збільшує згортання крові. Однак можливо, що деякі прогестини знижують підвищений ризик розвитку ВТЕ, спричиненого етінілестрадіолом, більше, ніж інші, що призводить до зниження ризику розвитку ВТЕ [9]. Новий мета-аналіз ролі гестагенного компонента щодо ризику ВТЕ показав, що комбіновані гормональні контрацептиви (ХГС; із вмістом етинілестрадіолу 60 років)
Захворюваність: 1/100 на рік
Захворюваність: 29/10 000 на рік
Захворюваність: 300–400/10 000 на рік
В анамнезі венозна тромбоемболія
Базовий ризик збільшився до 30 разів
Гомозиготний до 80 разів; гетерозиготний до 3-х разів
Гомозиготний до 50 разів; гетерозиготний до 3-х разів
Гетерозиготний приблизно в 10 разів
Базовий ризик збільшився в 2-3 рази
Збільшує ризик тромбозу артерій та вен
Згідно з рекомендацією ВООЗ, не слід застосовувати ХГС у випадку тромбозів або емболій в анамнезі (категорія 4, табл. 2), а також у випадках доведеної тромбофілії (категорія 4), а також у випадку стану після тромбозу або емболії та триваючої антикоагуляції (категорія 4). Однак нові дані ставлять цю рекомендацію під сумнів [13]. У пост-hoc аналізі ризику тромбоемболічних ускладнень при прийомі гормонів з ривароксабаном або варфарином не виявлено підвищеного ризику рецидиву ВТЕ [13].
Таблиця 2 Класифікація ризиків при використанні методу контрацепції відповідно до Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) [14].
Вигоди, як правило, більші, ніж теоретичні та доведені ризики.
Теоретичні та доведені ризики, як правило, більші, ніж користь (відносне протипоказання).
Неприйнятні ризики для здоров'я (абсолютне протипоказання)
Перед призначенням ХГС слід провести детальний анамнез особистої та сімейної історії хвороби, щоб визначити можливу групу ризику. Загальний скринінг тромбофілії перед початком гормональної контрацепції не показаний. Негативний результат у контексті скринінгу на тромбофілію не повністю виключає порушення згортання крові.
Внутрішньоматкові пристрої (ВМС; категорія 1) є методом вибору для пацієнтів з ВТЕ в особистому анамнезі або ознаками тромбофілії; в основному також можливе використання чистих прогестинових добавок (категорія 2). Підвищений ризик ВТЕ можна продемонструвати лише для депо-медроксипрогестерону ацетату (депо-МПА) [15].
Оклюзія артеріальних судин
Артеріальні оклюзії у жінок репродуктивного віку зустрічаються рідко [16]. При прийомі ХГС ризик інфаркту міокарда становить 0,1 на 10000 жінок-років, а ризик ішемічної інсульту - 1 на 10000 жінок-років [17]. Тут також потенційними факторами ризику є споживання нікотину, вік> 35 років, дисліпідемія та артеріальна гіпертензія. У завзятих курців спостерігався чотирикратно підвищений ризик інфаркту міокарда [18]. Тому ВООЗ рекомендує уникати використання ХГК для завзятих курців (> 15 сигарет/день) у віці> 35 років (категорія 4).
Якщо є принаймні поміркована гіпертензія, яка не була скоригована (систолічна ≥160 мм рт. . Навіть якщо встановлена гіпертонія, СНГ слід застосовувати лише у виняткових випадках (категорія 3), оскільки жінки з артеріальною гіпертензією при ХГС мають вищий ризик інфаркту міокарда, апоплексиї та периферичних артеріальних захворювань, ніж жінки, які не приймають ХГС [14, 19, 20] . Якщо існує безліч серцево-судинних факторів ризику (літній вік, куріння, цукровий діабет, артеріальна гіпертензія, дисліпідемія), слід застосовувати чисті прогестинові препарати - за винятком депо-форми медроксипрогестерону ацетату (МРА). Причиною є несприятливий вплив на метаболізм ліпідів депо МФА [21].
У випадку інфаркту міокарда в анамнезі або ішемічної інсульту застосування ХГС є абсолютно протипоказаним (категорія 4). Можливе використання чистих препаратів прогестину, за винятком депо МПА, але в процесі цього слід провести критичну переоцінку (вступ: категорія 2; продовження: категорія 3).
Ожиріння
Ожиріння - це коли частка жирової маси в масі тіла жінки перевищує 30%. За допомогою ІМТ жирову масу можна оцінити побічно. ІМТ ≥30–34,9 кг/м2 - це ожиріння першого ступеня, ІМТ 35,0 - 39,9 кг/м2 - ожиріння другого ступеня, а ІМТ ≥40 кг/м2 - ожиріння третього ступеня. попереду. В останні роки було продемонстровано значне збільшення ожиріння у жінок репродуктивного віку (дослідження здоров’я дорослих у Німеччині [DEGS] Інститутом Роберта Коха [22]). Тому ожиріння також є проблемою, що зростає на практиці для гінекологів.
Що стосується використання гормональних контрацептивів, слід зазначити, що жінки з ожирінням, які страждають на ХГС, мають у п’ять-вісім разів більший ризик розвитку ВТЕ, ніж жінки з ожирінням без ХГС [23]. У порівнянні з особами, які не користуються нормальною вагою, ризик ВТЕ зростає приблизно в десять разів. Що стосується підвищеного ризику інфаркту міокарда та апоплексії у хворих із ожирінням при ХГС, результати дослідження частково суперечать. В одних роботах ризик залишався незмінним, в інших він значно збільшувався, внаслідок чого він збільшувався із збільшенням ІМТ. За даними ВООЗ, застосування ХГС в принципі можливе у пацієнтів з ІМТ ≥30 кг/м2 (категорія 2). Однак тут також вказується на підвищений ризик ВТЕ у пацієнтів із ожирінням. Однак абсолютний ризик здорових жінок репродуктивного віку в іншому випадку оцінюється як низький. Однак, оскільки жінки, що страждають ожирінням, часто мають супутні ризики (артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, дисліпідемія), часто слід застосовувати препарати, що містять лише прогестин, застосування яких може асоціюватися з порушеннями кровотечі у пацієнтів із ожирінням. У цьому випадку можна було б ввести внутрішньоматкову систему (IUS).
Чи обмежена ефективність ХГС у жінок із підвищеним ІМТ або масою тіла, суперечливо обговорювалося в окремих дослідженнях [24, 25, 26, 27, 28, 29]. Раніше обсерваційні дослідження показали вищий рівень небажаних вагітностей у жінок із ожирінням, ніж у жінок із нормальною вагою, незважаючи на прийом гормональних контрацептивів [27]. Дані дослідження фази III на пластирі Evra ® також свідчать про вищий рівень вагітності у жінок> 90 кг [24]. У так званому проекті вибору перспективне когортне дослідження, в якому брали участь 7486 жінок із надмірною вагою (ІМТ 25–30 кг/м2) та жінками з ожирінням (ІМТ> 30 кг/м2), порівняно з нормальною вагою жінок щодо ефективності ОК, пластирів та NuvaRing® [ 30]. Істотних відмінностей тут виявити не вдалося. Однак дані щодо ожиріння другого або третього ступеня суперечать самі собі, тому в цьому випадку корисно вказати на можливо більший рівень відмов. Безпечними альтернативами тут є ВМС та ВМС.
Ефективність екстрених гормональних контрацептивів у жінок із ожирінням порівняно з жінками нормальної ваги вивчалася в систематичному огляді у 2016 р. [31]. У двох із трьох включених досліджень щодо ефективності СПГ було виявлено збільшення ймовірності вагітності у споживачів ожиріння (ІМТ> 30 кг/м2; коефіцієнт шансів [АБО] 4,41; 95% ДІ 2,05–9,44) та маса тіла 80 кг (збільшення рівня вагітності до 6%). При застосуванні уліпристалу ацетату (UPA) споживачі ожиріння (ІМТ ≥30 кг/м2), як правило, виявляли вищі показники вагітності, ніж показники нормальної ваги, але рівень значущості не був досягнутий (АБО 2,1; 95% ДІ 1,0–4,3 та АБО 2,6; 95% ДІ 0,9-7,0).
Канадський консенсус щодо контрацепції, канадський настанова щодо контрацепції, в даний час не бачить жодних ознак відмовляти жінкам від ЗПГ з причин ваги через обмежену кількість наявних даних [32]. По можливості жінки з ІМТ ≥25 кг/м2 повинні отримувати UPA як екстрену контрацепцію. При ІМТ> 30 кг/м2 рекомендується введення мідної ВМС.
Цукровий діабет
Цукровий діабет визначається як хронічна гіперглікемія внаслідок порушення секреції інсуліну, дії інсуліну або їх поєднання. За оцінками епідемій, до 2030 року на цукровий діабет будуть хворіти до 439 мільйонів людей [33]. Це збільшення поширеності в основному вражає цукровий діабет 2 типу і частково зумовлене збільшенням поширеності ожиріння. Попередні епідеміологічні дослідження не показали підвищеного ризику розвитку діабету у здорових жінок, які приймають оральні контрацептиви: У дослідженні охорони здоров'я медсестер, в якому взяли участь 98 590 жінок, OR для цукрового діабету у сучасних споживачів ОК становив 1,6 (95% ДІ 0, 9–3,1), у колишніх користувачів ОЗ 1,2 (95% ДІ 0,8–11,8; [34, 35]). Жінки з гестаційним діабетом в анамнезі мають до семикратного збільшення ризику розвитку цукрового діабету протягом наступних п’яти-десяти років [36]. Попередні дані не свідчать про значний вплив оральних контрацептивів на ризик розвитку цукрового діабету [37].
Незважаючи на те, що відомо, що синтетичні естрогени та прогестини впливають на секрецію глюкози та інсуліну у плазмі у здорових жінок та жінок, які страждають на діабет [38], клінічний ефект в кінцевому рахунку незначний [39, 40]. У пацієнтів із цукровим діабетом 1 типу із застосуванням КОК не було виявлено збільшення мікросудинних ускладнень (нефропатія чи ретинопатія) через рік [41]. В іншому дослідженні, навіть після десяти років спостереження, не спостерігалося додаткового погіршення ретинопатії при КОК [42]. Збільшення протеїнурії при КОК у пацієнтів із цукровим діабетом 1 типу можна було продемонструвати лише в одному клінічному спостережному дослідженні [43].
Однак, якщо вже є мікросудинні або макросудинні ускладнення (діабетична нефропатія з 3 стадії, діабетична ретинопатія або вегетативна нейропатія), слід уникати застосування комбінованих контрацептивів (категорія 3/4; табл. 3). У разі мікро- або макросудинних супутніх ускладнень або довгострокового цукрового діабету (> 20 років) слід застосовувати препарати чистого прогестину (за винятком депо-МФК), а також ВМС або ВМС. Рекомендується спостереження за хворими на цукровий діабет перед початком контрацепції та під час курсу, щоб мати можливість діагностувати розвиток сузір’їв ризику якомога раніше. Навіть у жінок із цукровим діабетом 2 типу часто спостерігаються різні фактори ризику, включаючи артеріальну гіпертензію, дисліпідемію та ожиріння. У цих випадках слід уникати ХГС через підвищений серцево-судинний ризик (категорія 3/4).