Гостра черепно-мозкова травма із втратою свідомості

Кома після гострої травми голови

Фіршинг, Раймунд

предметів
Автори
Цифри та таблиці
література
Листи та коментарі
статистика

Передумови: Втрата свідомості після черепно-мозкової травми - завжди тривожна знахідка. Залежно від виду травми, оперативне лікування може врятувати життя. Щороку в Німеччині від внутрішньочерепних травм лікують близько чверті мільйона пацієнтів. Рекомендації щодо лікування цих пацієнтів повинні постійно адаптуватися до сучасних знань.

Метод: Огляд рекомендацій щодо лікування, прогностичних факторів та висновків про причину непритомності на основі чинних рекомендацій з лікування черепно-мозкової травми у дорослих 2015 року та на основі вибіркового пошуку літератури PubMed про посттравматичну непритомність.

Результати: Після забезпечення життєво важливих функцій комп’ютерна томографія черепа є методом вибору для виявлення внутрішньочерепних травм, що вимагають негайного лікування. Якщо є сильна внутрішньочерепна кровотеча, слід негайно провести операцію. Прогноз суттєво корелює з віком пацієнта, тривалістю непритомності, супутніми неврологічними симптомами та місцем пошкодження мозку. Через 24 години стійкої непритомності, з додатковими побічними ознаками, односторонньою ригідністю зіниць або геміпарезом, летальність становить від 30 до 50%, при синергізмах розширення від 50 до 60% і при двобічній ригідності зіниць більше 90%. Згідно з сучасними невропатологічними та нейрорадіологічними звітами, органічну причину непритомності, швидше за все, можна пояснити оборотним або незворотним функціональним розладом стовбура мозку.

Висновок: У разі посттравматичної непритомності через низьку толерантність до ішемії та тиску в мозковій тканині необхідно терміново з'ясувати, чи можна досягти поліпшення шляхом видалення гематоми або проведення полегшувальної краніектомії.

Визначення непритомності

Терміни несвідомість та кома вживаються синонімічно на міжнародному рівні, незалежно від їх тривалості (5). Непритомність визначається як незламний стан несвідомості себе та оточення. Оскільки шкала коми Глазго (GCS) (6), запропонована в 1974 році, не формулює точного визначення коми, міжнародний комітет Комітету нейротравматології Всесвітньої федерації неврологічних хірургів запропонував такі симптоми як визначення клінічних ознак коми: Очі не відкриваються ні мимовільно, ні у відповідь на хворобливі подразники, підказки не виконуються. Можливі спонтанні рухи. Виділяють чотири ступені тяжкості коми, враховуючи відповідні неврологічні розлади (Графа 1) (7, 8). Щодо класифікації GCS, це визначення коми означає загальний бал від 3 до 7.

Місце аварії - доклінічне лікування

Перші заходи, вжиті на місці аварії для лікування потерпілої людини без свідомості, служать для захисту життєво важливих функцій, кровообігу та дихання. Очевидна кровотеча повинна бути зупинена. Якщо неврологічне обстеження підтверджує виявлення непритомного стану, загальна думка полягає в тому, що показання до інтубації робиться якомога швидше (4, 9, 10). Це виправдано практичним досвідом, згідно з яким при втраті свідомості часто трапляються розлади ковтання та дихання, а дихальні шляхи загрожують секретом, кров’ю або блювотою. Наступне неврологічне обстеження є основою для подальших процедур в клініці.

Запис неврологічних результатів на підставі шкали Коми Глазго (GCS) не є достатнім. Окрім виявлення непритомного стану, необхідні запис функцій зіниці та паралельне обстеження рухових функцій верхніх та нижніх кінцівок. Повинні бути зафіксовані відсутність спонтанних рухів, реакція на хворобливі подразники та, якщо це можливо, виникнення синергізмів згинання та розгинання. Ці висновки мають принципове значення, оскільки вони можуть надати важливу інформацію щодо подальших міркувань диференціальної діагностики при пошкодженнях головного та спинного мозку. Диференціальний діагноз посттравматичної коми включає інтоксикацію, ендокринні, метаболічні та гіпоксичні причини, церебральний крововилив тощо (4).

Транспортування непритомного пацієнта

Лікування несвідомої жертви в лікарні

Вибір методу виявлення внутрішньочерепної травми полягає у використанні КТ черепа. Оскільки множинні травми при посттравматичній непритомності не можна безпечно виключати, за кількома винятками, з практичних причин рекомендується спіральне КТ всього тіла (4). Отримання даних цього обстеження зараз займає менше часу, ніж підготовка звичайних рентгенівських променів.

Затримка КТ-зображення виправдана лише гострим порушенням життєво важливих функцій, кровообігу або дихання, що вимагає лікування. Множинні ушкодження слід лікувати міждисциплінарно і, якщо потрібно, одночасно, якщо це необхідно, якщо це необхідно.

Корисний вплив подальшого медикаментозного лікування несвідомого за допомогою седативних препаратів або препаратів, що знижують внутрішньочерепний тиск, на результат лікування не доведено згідно з поточною оцінкою літератури. За деякою думкою (17), барбітуратна кома призвела до кращих загальних результатів лікування; у всебічному аналізі (18) не вдалося продемонструвати покращення результатів лікування. Седативні засоби для забезпечення вентиляції можуть залишатися необхідними з практичних причин.

Моніторинг внутрішньочерепного тиску за допомогою зондів для внутрішньочерепного тиску може бути корисним як система раннього попередження у разі збільшення значень внутрішньочерепного тиску, а разом з - внутрішньошлуночковими зондами - також сприяє зниженню тиску шляхом зливу ліквору. Забезпечення церебрального перфузійного тиску (CPP), яке обчислюється на основі різниці між середнім артеріальним тиском та внутрішньочерепним тиском, досягається більше за рахунок уникнення перепадів артеріального тиску, ніж за рахунок зниження внутрішньочерепного тиску за допомогою ліків. Зниження внутрішньочерепного тиску за допомогою ліків часто є недостатнім у критичних зонах.

Кращі результати лікування за допомогою терапії, контрольованої внутрішньочерепним тиском або вимірами церебрального перфузійного тиску, досі не були продемонстровані порівняно з клінічним неврологічним моніторингом без реєстрації внутрішньочерепного тиску або церебрального перфузійного тиску (19–21). Є одностайна згода щодо того, що будь-яку внутрішньочерепну кровотечу, що займає простір, слід негайно оперувати (4). У випадку фронтобазальних травм ліквором та проникаючих травм показання до операції відкладається залежно від неврологічних результатів, оскільки гострий набряк мозку та рання операція пов'язані з підвищеним ризиком. Найефективнішим методом зниження підвищеного внутрішньочерепного тиску є полегшення краніектомії (22). Незважаючи на те, що користь цього методу для результатів лікування заперечується, порушення загоєння ран не є рідкістю після реімплантації, проте існують переконливі індивідуальні спостереження.

Лікування нежиттєвих супутніх пошкоджень слід відкласти, поки пацієнт загалом не виявиться достатньо стабільним (23). Лікування переохолодження після черепно-мозкової травми неодноразово було предметом наукових досліджень протягом п’яти десятиліть, але досі не вдалося переконливо зарекомендувати себе (24, e1). Ефективність гіпербаричної кисневої терапії також ще не доведена (e2).

Прогноз посттравматичної непритомності

На ранній стадії після черепно-мозкової травми пробудження від коми настільки ж непередбачуване, як і раптове збільшення втрати свідомості аж до коми. Таким чином, прогноз протягом перших 24 годин, як правило, невизначений з клінічної точки зору. Міжнародна рання класифікація пошкодження мозку вже на місці аварії або через різні ранні періоди часу, такі як 6, 12 або 24 години після аварії, на легку, середню та важку черепно-мозкову травму на основі узагальнених пунктів GCS недостатньо корелює з прогнозом і має тому не зарекомендував себе на практиці (25, 26). Поширений у Німеччині поділ на черепно-мозкову травму I, II, III ступенів (27) стосується тривалості посттравматичних розладів: I ступінь з регресією симптомів протягом 4 днів, II ступінь з неврологічними розладами тривалістю до 3 тижнів, III ступінь із симптомами, що тривають більше 3 тижнів. Ця класифікація тяжкості виявилася прогностично значущою, особливо для прогнозування здатності працювати знову, але вона застосовується лише ретроспективно, а не в гострій фазі.

Прогноз посттравматичної коми істотно корелює протягом перших 24 годин з додатковими неврологічними розладами. Якщо інших функціональних розладів немає, летальність становить близько 5–10%, при односторонній ригідності зіниць 30–50%, при синергізмах розширення 50–60% і при двобічній ригідності зіниць понад 90% (11). Тривалість коми може бути точно визначена лише в тому випадку, якщо седативні препарати даються лише в дозі, необхідній для переносимості вентиляції. Згідно з цим, довготривалі дослідження показали рівень виживання 5% для 20-річного віку, який був у несвідомому стані більше 18 днів, тоді як 5% -ний рівень виживання для 75-річного віку становив лише 5 днів без свідомості. Отже, вік (e3) і тривалість непритомності мають принципове прогностичне значення. Непритомний, який приходить до тями після видалення епідуральної гематоми, має набагато кращий прогноз, ніж при стійкій комі.

Для прогностичного значення результатів КТ після черепно-мозкової травми класифікація Marshall et al. Запропоновано в 1991 р. (E4) (таблиця). Однак ця кореляція результатів КТ з результатом лікування не може бути достовірно визначена у несвідомої постраждалої людини (рис. 1). Ступінь контузій, які можна візуалізувати на КТ, також не показала чіткої кореляції з прогнозом (28, 29).