Гострі шлунково-кишкові кровотечі - Swiss Medical Review

резюме

Шлунково-кишкові кровотечі є однією з найбільших клінічних проблем для гастроентеролога, і її початкове лікування є складним. Для значної частини уражень, що кровоточать, необхідно проводити ендоскопічний гемостаз у поєднанні з медикаментозною терапією. Значний прогрес за останні роки дозволив спочатку візуалізувати всю слизову оболонку тонкої кишки (ендоскопічна відеокапсула), потім нові методи лікування успішно замінили частину хірургічних втручань (після введення `` подвійної балонної ентероскопії '').

Вступ

Гостра шлунково-кишкова кровотеча залишається, незважаючи на всі медичні та технічні досягнення, однією з найбільших проблем для гастроентеролога. Діагностика та лікування часто проводяться в лікарняних умовах, але важливо, щоб лікар також був проінформований про діючі діагностичні та терапевтичні установки. Мета цієї статті - оновити ці процедури при гострих шлунково-кишкових кровотечах.

Клінічні прояви та етіологія

При кровотечах з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту кровотеча відбувається вище за зв’язку Трейца (стравохід, шлунок та дванадцятипала кишка). При низькому травному крововиливі крововтрата відбувається за течією зв’язки Трейца (тонка кишка, товста кишка, пряма кишка та задній прохід).

Кровотеча у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту характеризується гематемезом та/або меленою. Незначна кровотеча може проявлятися як блювота, яка має відтінок "кавової гущі". Ректоррагі зазвичай є ознакою низької шлунково-кишкової кровотечі з виділенням червоної крові та тромбів. Гематохезія в основному спостерігається при запальних захворюваннях або гострих колітах.

Гостра і масивна кровотеча з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту може також проявлятися як ректальна кровотеча, в цьому випадку гемодинамічна нестабільність завжди присутня. Меленічний стілець рідко спостерігається при товстій кишці, особливо при незначній кровотечі у пацієнта із запорами.

Крововиливи можна класифікувати на різні категорії відповідно до анатомічного розташування та патофізіологічних факторів (табл. 1).

Основна етіологія кровотеч із верхніх та нижніх відділів шлунково-кишкового тракту

Діагностичний

Езогастродуоденоскопія (ОГД) - це дослідження на вибір при гематемезі, мелені або масивних ректальних кровотечах з гемодинамічною нестабільністю. Для гемодинамічно стабільних пацієнтів екстрена ОГД суттєво не впливає на 30-денну смертність, тривалість госпіталізації та частоту повторних кровотеч. 1,2 У разі кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту без впливу на гемодинаміку пацієнта або без помітного зниження гемоглобіну, лікування також може бути амбулаторним.

Колоноскопія є дослідженням вибору для ректальної кровотечі. В принципі, його проводять після підготовки до кольок.

Приблизно у 5% пацієнтів джерело кровотечі не виявляється після першої ОГД та колоноскопії. Якщо умови для ендоскопії не є ідеальними, ОГД та колоноскопію слід повторити після кращої підготовки. Часто трапляється, що стілець або залишки крові перешкоджають повноцінному обстеженню товстої кишки, як і гастроскопія, якщо присутній згусток крові. Дослідження показало, що у 23% пацієнтів, направлених на подвійну балонну ентероскопію (ЕДБ), є ураження верхніх відділів травного тракту, які неможливо було візуалізувати під час першого ОГД. 3

На малюнках 1 і 2 ми представляємо алгоритми ведення пацієнтів з меленічним стільцем або з ректальною кровотечею.

Опис пропонованих розслідувань

• Ендоскопічна відеокапсула (ЕКВ) - це малоінвазивне обстеження, що дає можливість встановити діагноз у 38% - 87% пацієнтів, особливо під час активної кровотечі, якщо проводити її безпосередньо після або під час гострого епізоду. 4-6 Якщо ECV негативний, прогноз хороший для частоти повторних кровотеч, яка становить приблизно 0% -17% протягом 1-3 років після кровотечі. 7 Однак, якщо пацієнт продовжує кровоточити, другий ECV може виявити джерело кровотечі у 35% - 75% цих пацієнтів та змінити їх управління для 10% з них. 8,9 ECV не досягає сліпої кишки у 15% до 25% пацієнтів, а ураження, відповідальне за кровотечу, не виявляється у 20% пацієнтів.

• Подвійна балонна ентероскопія (ЕДБ) візуалізує всю тонку кишку у 40% - 70% пацієнтів у поєднанні з оральним та анальним підходом. EDB має перевагу у тому, що дозволяє проводити біопсію, а також лікувати кровотечі. Місце ураження кровотечі, виявлене VCE, допомагає визначити шлях доступу (пероральний або анальний) для EDB. У дослідженні 1034 пацієнтів EDB визначив джерело кровотечі у 77% пацієнтів, якщо кровотеча була активним, а після зупинки кровотечі ще у 58%. 10 У 93,8% пацієнтів ураження, виявлені при ECV, можуть бути досягнуті та підтверджені EDB. Позитивне передбачувальне значення ECV для правильного вказівки на EDB становить 94,7%, а негативне прогнозне значення становить 98,3%. 11,12 Швидкість виявлення вища, ніж VCE, порівняно з EDB, але в даний час ці два обстеження вважаються додатковими. 13-15

• Селективна ангіографія може бути корисною у випадках кровотечі з гемодинамічною нестабільністю, після неможливості виявити джерело кровотечі за допомогою ендоскопії або після невдалого ендоскопічного лікування відомого ураження. Селективна артеріографія з емболізацією виявилася корисною в ряді досліджень у 20% - 77% пацієнтів. 16-18 Якщо застосовуються антикоагуляційні або антиагрегаційні випробувальні тести, результати обстеження досягають позитивних діагнозів у 29% - 80% пацієнтів. 19

• Ангіо-КТ також використовується, якщо джерело кровотечі не виявлено ендоскопічно. Мультидетектор КТ черевної порожнини застосовується при підозрі на джерело моральної кровотечі в тонкому кишечнику. 20

• Сцинтиграфія еритроцитів Technetium 99m виявляє джерело кровотечі у 44% - 68% пацієнтів, якщо кровотеча зберігається і швидкість кровотечі становить ≥ 0,3 мл/хв. Продуктивність може бути збільшена за допомогою випробувальних тестів до 73%. 21

• Сцинтиграфія Technetium pertechnetate використовується, коли підозрюється, що дивертикул Меккеля є причиною шлунково-кишкових кровотеч. 22

• Інтраопераційна панентероскопія застосовується, якщо ЕРБ не може досягти уражень тонкої кишки або якщо вона недоступна; у 80% пацієнтів джерело кровотечі можна лікувати ендоскопічно, у решти - хірургічне. 23

Лікування травної кровотечі

Гостра шлунково-кишкова кровотеча вимагає комплексного лікування, яке залежить від підозри на її походження, ступеня поширеності та загального стану пацієнта (вік, супутні захворювання). Лікування при гемодинамічній стабільності та злегка зниженому гемоглобіні може бути амбулаторним, в інших випадках воно повинно проходити в лікарні.

Кровотеча з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту

Гостра кровотеча з варикозу стравоходу зазвичай лікується гумками. Ін’єкція ціаноакрилату є обраним методом лікування кровотечі при розриві варикозного розширення шлунково-дванадцятипалої кишки та можливим альтернативним методом лікування варикозного розширення стравоходу.

У разі відмови ендоскопічного та фармакологічного лікування слід застосовувати тампонаду катетером Лінтона або встановлення внутрішньопечінкового портосистемного шунту через трансгугулярний шлях.

При підозрі на кровотечу з розриву варикозу, лікування Сандостатином (октреотидом) болюсно 50 мкг. слід розпочати перед транспортуванням до лікарні. Довготривалий некардіоселективний бета-блокатор слід розпочинати після припинення сандостатину та продовження сеансів перев’язки гумової стрічки, поки не буде викорінено варикозне розширення стравоходу. 24 Профілактична антибіотикотерапія зменшує ризик розвитку інфекційних ускладнень, раннього рецидиву кровотечі25, а також смертність. Вибраним антибіотиком є цефтріаксон (роцефін) 26 або, можливо, хінолон, хоча зростає кількість бактерій, стійких до останнього. Лактулозу також дають для профілактики печінкової енцефалопатії шляхом видалення залишків крові з кишечника. 27

При кровотечах із уражень стравоходу (Меллорі-Вайс, виразка стравоходу, езофагіт) лікування в більшості випадків достатньо інгібітором протонної помпи (ІПП), і ці ураження рідко потребують ендоскопічного лікування.

Ендоскопічне лікування пептичної виразки залежить від типу кровотечі (артеріальної або венозної). Якщо кровотеча активна або внизу виразки видно судину, починають комбіноване лікування ін’єкції адреналіну (1/25000) та біполярної електрокоагуляції або ендокліпів. 26 Кілька недавніх досліджень не продемонстрували переваги лікування ендокліпсами порівняно з іншими гемостатичними методами. 28 Подальше ОГД через шість тижнів показано для ускладнених виразок шлунка та дванадцятипалої кишки для перевірки загоєння та для взяття біопсій при виразках шлунка для виключення пухлини.

За відсутності підозр на кровотечу з варикозного розширення вен, лікування високими дозами ІПП перед гастроскопією зменшує потребу в ендоскопічному гемостазі. 29 Перед ендоскопією ІПП вводять внутрішньовенно, 80 мг болюсно, потім 8 мг/год протягом 72 годин. Нещодавнє дослідження свідчить, що високі дози внутрішньовенних або пероральних ІПП (80 мг болюсно, потім 80 мг/12 год, перорально) мають однакову ефективність щодо підвищення рН шлунка у стабільних пацієнтів, які отримували ендоскопічний успіх. 30 Виразкова хвороба, пов’язана з інфекцією хелікобактер пілорі, потребуватиме знищення бактерій після стабілізації кровотечі.

Кровотеча, яке зберігається після двох спроб ендоскопічного гемостазу, слід лікувати селективною артеріографією з емболізацією або хірургічним шляхом. Нещодавнє ретроспективне дослідження продемонструвало, що ефективність селективної емболізації спіралями була подібною для активних або неактивних кровотеч під час артеріографії. 31

При ангіодисплазіях шлунково-кишкового тракту, включаючи ГАВЕ (антральна судинна ектазія шлунка), лікуванням є електрокоагуляція аргоновим пучком (зазвичай потрібно кілька сеансів). Фармакологічне лікування (естроген) було запропоновано як альтернативу на основі невеликих неконтрольованих досліджень. 32

Нижні шлунково-кишкові кровотечі

Лікування коліту з ректальною кровотечею або гематохезією залежить від його етіології (див. Розділ «Етіологія») і, як правило, лікарське. Ангіодисплазії можуть бути причиною гострої товстої кишки, і вибором лікування є електрокоагуляція аргоном.

Дивертикулярна кровотеча зазвичай зупиняється спонтанно і локалізується, приблизно в 50% випадків, у правій товстій кишці, хоча дивертикули частіше спостерігаються в лівій товстій кишці. При наявності активної дивертикулярної кровотечі під час колоноскопії ін’єкція розведеного адреналіну (1: 25 000), кліпси або термічна коагуляція є найкращим методом лікування гемостазу. 33 Ангіографія та хірургія - це способи звернення, якщо це необхідно. 34

Кровотеча після поліпектомії лікується за допомогою ін’єкції адреналіну (1: 25 000), термокоагуляції термічним контактом, аргонового пучка або ендокліпів. Кровотеча з внутрішнього геморою 1 і 2 стадій лікується за допомогою інфрачервоних або еластичних лігатур.

Управління ізольованим геморагічним ураженням тонкої кишки, неопластичним або ендоскопічно резектабельним, по суті є хірургічним (пухлина, дивертикул Меккеля). Артеріографія з емболізацією можлива під час значних градських кровотеч (Рисунок 2).

Крововиливи з ангіодисплазій тонкого кишечника лікуються за допомогою подвійної балонної ентероскопії в поєднанні з аргоновим пучком. Ангіодисплазію також можна лікувати електрокоагуляцією або ін’єкцією склерозуючого продукту залежно від місцевого досвіду. На сьогоднішній день жодна з цих терапій не продемонструвала своєї переваги над іншими. 35 Гормональна терапія виявляється корисною для лікування та профілактики рецидивів у деяких пацієнтів зі спадковою телеангіектазією, хворобою фон Віллебранда або ангіодисплазіями, пов'язаними з термінальною стадією ниркової хвороби, 36,37, але її використання, на жаль, обмежується занадто великою кількістю побічних ефектів ( гінекомастія, зниження лібідо, тромбоемболічні та новоутворення). 38

Талідомід завдяки своїй антиангіогенній дії показав свою ефективність, але його використання при лікуванні малих ангіодисплазій також обмежується його побічними ефектами. 39.40

Висновок

На сьогоднішній день гострі крововиливи в основному лікуються терапевтичною ендоскопією травлення, що дозволило значно зменшити потребу в хірургічному втручанні в останні десятиліття. Кровотеча з травного тракту над кутом Трейца цілком піддається контролю, в більшості випадків, за допомогою ендоскопії. Кровотеча з тонкої кишки є більшою проблемою, оскільки до джерел кровотечі ендоскопічно дістатись непросто. Що стосується кровотечі з нижніх відділів травного тракту, то головним чином препарат товстої кишки є дуже важливим для виявлення джерел кровотечі. На щастя, крововиливи в товсту кишку часто мають незначне значення, і затримка діагностики через підготовку товстої кишки не впливає на прогноз. Невеликим верхнім або нижнім крововиливом можна керувати амбулаторно за відсутності суттєвих супутніх захворювань у пацієнта, тоді як травні крововиливи, що впливають на стабільність гемодинаміки або супроводжуються значним зниженням рівня гемоглобіну, переважно в лікарні.

Бібліографія

Анотація

Шлунково-кишкові кровотечі є однією з основних клінічних проблем для гастроентерологів, і початковий підхід дуже складний. Для більшої частини уражень, що кровоточать, важливо провести ендоскопічний гемостатис після введення внутрішньовенного лікування (яке слід розпочати, як тільки є клінічна підозра на кровотечу з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту). Значний прогрес, досягнутий за останні роки, дозволив, по-перше, побачити всю слизову оболонку тонкої кишки (відеокапсула), по-друге, нові методи лікування успішно замінили хірургічні втручання.