Гострий гломерулонефрит

Огляд

Гострий гломерулонефрит - це захворювання нирок, що характеризується запаленням ниркових клубочків, яке часто провокується імунним тригером. Запалення та локальне розростання тканин клубочків можуть спричинити пошкодження базальної мембрани клубочка, мезангії та ендотелію ниркових капілярів. При гострому гломерулонефриті пацієнти скаржаться на раптові ознаки та симптоми, такі як гематурія, протеїнурія, набряки, гіпертонія. Гломерулонефрит може виникати при захворюваннях нирок або в результаті системних захворювань.

гломерулонефрит

Здається, найпоширенішою причиною гломерулонефриту у всьому світі є нефропатія Ig A (також звана хворобою Бергера). Постінфекційний гломерулонефрит, головним чином постстрептококовий, був широко вивчений, що було одним з небагатьох випадків, коли вдалося точно визначити тригер ненормальної активації імунної системи. В інших випадках не вдалося встановити, яка патогенна подія призвела до утворення імунних комплексів.

Гломерулонефрит може виникнути в будь-якому віці, але постінфекційні захворювання частіше зустрічаються у дітей. Постстрептококова форма частіше діагностується у пацієнтів у віці від 6 до 10 років. Лише 10% випадків діагностується у дорослих старше 40 років. Гломерулонефрит залишається однією з основних причин хронічної ниркової недостатності (це визнає таку етіологію в 25% випадків). У гострій формі гломерулонефрит має смертність (у дітей) до 7%, але в більшості випадків стан пацієнта покращується у відповідь на лікування.

Будьте в курсі еволюції епідемії коронавірусу в Румунії! Захищайте себе та захищайте інших, дотримуючись заходів запобігання, рекомендованих владою.

Зміст статті

причини

Причини гострого гломерулонефриту згруповані в постінфекційні, ниркові та системні. Вони описані нижче.
- Постінфекційні причини: найчастіше це інфекції видами стрептококів (наприклад, стрептококи групи А, бета-гемолітик), але також беруть участь інші бактерії (стафілококи, мікобактерії, сальмонела, паличка трепонема, актинобацили). Вони також можуть виникати після вірусних інфекцій (з цитомегаловірусом, вірусом Коксакі, вірусом Епштейна Барра, вірусом гепатиту В) або паразитарними (найчастіше з малярією плазмодію, плазмодієм фальципарум, шистосомою, токсоплазмою), після абсцесів вісцеральної зони, ендокардиту, пневмонії;
- Системні причини: в основному васкуліти (гранулематоз Вегенера), колагенові захворювання (системний червоний вовчак), васкуліти гіперчутливості, кріоглобулінемія, нодоза поліартеріїту, пурпура Геноха Шенлейна, синдром Гудпасчера. Гломерулонефрит може також виникнути в результаті системного лікування пеніцилінами або сполуками золота;
- Захворювання нирок: первинне захворювання клубочків (мембранопроліферативний гломерулонефрит, хвороба Бергера, чистий проліферативний мезангіальний гломерулонефрит).

Патофізіологічний механізм

Ураження клубочків, характерні для гострого гломерулонефриту, є результатом утворення та відкладення імунних комплексів in situ. В результаті цих відкладень будова клубочків змінюється, клубочки виглядають набряклими та мають інфільтрати із запальними клітинами, а аналіз за допомогою електронного мікроскопа також може підкреслити місцеву присутність імуноглобулінів та фракцій комплементу.

Незважаючи на інтенсивні дослідження, до цих пір не вдалося точно встановити, який саме стимул викликає ненормальну активацію імунної системи і що насправді викликає утворення та відкладення циркулюючих імунних комплексів. Тільки постстрептококовий гломерулонефрит має тригери, відомі та ідентифіковані як похідні стрептококових білків.

На рівні клубочків у результаті відкладення цих імунних комплексів виникає низка морфологічних та функціональних змін, що характеризуються:
- Клітинна проліферація: таким чином збільшується кількість клітин всередині клубочка завдяки ендотеліальній, мезангіальній та епітеліальній проліферації;
- Проліферація лейкоцитів;
- Потовщення базальної мембрани клубочка: відбувається в міру потовщення стінок клубочкових капілярів;
- Склероз та гіалінізація клубочків: обидва є незворотними ураженнями.
Усі ці зміни можуть бути глобальними, вогнищевими або сегментарними і визначатимуть клінічний вигляд протеїнурії, гематурії, зменшення клубочкового фільтрату (та олігоанурії) та появу осаду сечі.

симптоми

Гострий гломеронефрит - це стан, який починається раптово, іноді зі здоров’ям. Типовим пацієнтом для такого стану є хлопчик у віці від 2 до 14 років, який має периорбітальний та лицьовий набряки, часто в контексті постстрептококової інфекції.

Клінічна картина гострого гломерулонефриту часто неспецифічна (астенія, генералізований біль, біль у животі, змінений загальний стан, лихоманка), але може включати наступні ознаки та симптоми, що більш вказують на стан нирок:
- Гематурія: є універсальним симптомом. Макроскопічна гематурія зустрічається у понад 30% пацієнтів, решта мають мікроскопічну гематурію;
- олігурія;
- Периферичні, периорбітальні набряки (приблизно у 85% пацієнтів, особливо у дітей);
- Головний біль, який може виникати вторинно після гіпертонії;
- Плутанина, тимчасово-просторова дезорієнтація: виникають в результаті гіпертонії зі злоякісними значеннями;
- Задишка частіше виникає у дорослих через набряк легенів;
- Біль у боці внаслідок натягу ниркової капсули (за допомогою реномегалії).

У деяких випадках у пацієнтів може спостерігатися клінічна картина, в якій переважають ознаки та симптоми, спричинені основним системним станом, що може спричинити гломерулонефрит. Залежно від деяких захворювань, які часто асоціюються з гломерулонефритом, у пацієнта можуть бути:
- Специфічна для гранулематозу тріада Вегенера: синусит, легеневий інфільтрат, нефрит;
- Симптоми, характерні для пурпури Геноха Шонлейна: нудота, блювота, біль у животі, пурпура;
- Артралгії, в контексті існування системної червоної вовчака;
- Повторне кровохаркання при синдромі Гудпасчера.

Гострий стрептококовий фарингіт

уремія

Перші ознаки менопаузи на шкірі: поради та засоби

Параклінічні дослідження

Для того, щоб встановити позитивний діагноз гострого гломерулонефриту, лікар повинен дуже ретельно дослідити пацієнта. Почнеться з анамнезу, в якому будуть встановлені характеристики основних симптомів, момент виникнення та еволюція звинувачень з часом. Для того, щоб виявити можливі тригери, буде зроблено короткий опис найважливіших останніх захворювань в історії хвороби пацієнта та проаналізовано можливі хронічні захворювання.

Фізичний огляд пацієнтів іноді здається нормальним, але в більшості випадків у ньому переважають наявність набряків, гіпертонії та олігурії:
- Набряки найчастіше розташовуються на обличчі, особливо в периорбітальній ділянці;
- Гіпертонія спостерігається у понад 80% пацієнтів;
- Також спостерігається гематурія;
- Висипання: при вовчаковому нефриті малярійний висип з’являється класично;
- Артрит;
- Неврологічне обстеження може здатися ненормальним, у пацієнта спостерігається загальний стан розгубленості (особливо якщо виникли такі ускладнення, як гіпертонічна енцефалопатія).

Інші ознаки, які можуть бути зафіксовані при фізичному огляді, але не дуже специфічні або дуже поширені, включають: фарингіт, імпетиго, гострі респіраторні інфекції, біль у животі, збільшення ваги, блідість шкіри, виразки в роті, пальпується пурпура. Після анамнезу та фізичного обстеження може виникнути клінічна підозра на гострий гломерулонефрит.

Однак лікар повинен приділяти велику увагу всім деталям, оскільки існує 4 ниркових синдроми, які можуть дуже добре імітувати симптоми на початкових стадіях гломерулонефриту:
- Анафілактоїдна пурпура при нефриті;
- Хронічний гломерулонефрит із загостренням;
- Ідіопатична гематурія;
- Сімейний нефрит.

Лікування

Гломерулонефрит, як правило, не загрожує життю (якщо життєві показники нормальні та відсутні хронічні захворювання). Однак пацієнти з ознаками неврологічних порушень та пацієнти з артеріальною гіпертензією повинні мати пріоритет і терміново обстежуватися, діагностуватися та лікуватися.

Лікування гломерулонефриту проводиться залежно від стану, при якому він виник (якщо він був ідентифікований), схем лікування, що включають наступне:
- Корекція певних відхилень електролітів (якщо такі є), переважно гіпокальціємія, гіперкаліємія та ацидоз;
- Для постстрептококового гломерулонефриту: наполягати на викоріненні інфекції шляхом лікування антибіотиками. Пеніцилін можна давати пацієнтам, у яких на нього немає алергії;
- Для пацієнтів з гострим нефритичним синдромом: споживання рідини буде обмежено, якщо у пацієнта є набряки. Петрові діуретики можуть призначатися, якщо пацієнти мають протеїнурію;
- При гіпертонічній енцефалопатії: рекомендується екстрене лікування. Пацієнта часто потрібно інтубувати, щоб запобігти дисбалансу. Тоді лікування повинно бути спрямоване на орган, який був конкретно задіяний.

Гострий гломерулонефрит може отримати користь від лікування на основі кортикостероїдів та цитотоксичних препаратів за таких умов:
- Гломерулонефрит, спричинений гіперчутливістю;
- васкуліт;
- Фіолетовий Генох Шенлейн;
- Захворювання сироватки;
- Системний червоний вовчак;
- Синдром Goodpasture.

ускладнення

Ускладнення гострого гломерулонефриту можуть бути численними і включати:
- Мікрогематурія (аномалія, присутня у звітах про дослідження сечі), яка може зберігатися роками;
- Прогресування зниження функції клубочків;
- Еволюція до склерозу;
- Гіпоальбумінемія та анасарка (генералізований набряк);
- Набряк легенів.

У пацієнтів, які з самого початку мали важку гіпертензію, енцефалопатію та набряк легенів, можуть виникати ускладнення, що свідчать про поліорганну недостатність, такі як:
- Гіпертонічна ретинопатія;
- Гіпертонічна енцефалопатія;
- Швидко прогресуючий гломерулонефрит;
- Нефротичний синдром;
- Хронічна ниркова недостатність.

Основи перитонеального діалізу

Вірусний гепатит С (етіологія, симптоми, фактори ризику, спосіб передачі та алгоритм лікування)

Вроджений імунітет проти набутого імунітету

прогноз

Прогноз пацієнтів сильно варіюється в залежності від етіології гломерулонефриту, наприклад:
- При постстрептококовому гломерулонефриті довгостроковий прогноз, як правило, хороший. Більшість пацієнтів протікають абсолютно безсимптомно через 5 років після завершення лікування, і лише 1-3% з них мають ризик хронічної ниркової недостатності;
- Прогноз пацієнтів з масивною протеїнурією, важкою гіпертензією та значним підвищенням рівня креатиніну набагато стриманіший;
- На прогноз негативно впливає ситуація, коли у пацієнта є серцево-легеневі або неврологічні ускладнення.