Гострий інфаркт міокарда правого шлуночка

Гострий інфаркт міокарда являє собою незворотну загибель міокарда, яка настає в результаті ішемії. Гострий інфаркт міокарда правого шлуночка супроводжується в половині випадків і ішемія на нижній території. Гострий інфаркт міокарда ізольованого правого шлуночка трапляється вкрай рідко, виявляється лише у 2% -3% випадків.

правого

Поняття анатомії

Коронарне кровообіг забезпечується двома коронарними артеріями: ліва коронарна артерія і права коронарна артерія. Дві коронарні артерії виникають із пазухи Вальсальви, а потім породжують колатералі, які зрошують різні відділи серця. Ліва коронарна артерія має коротку траєкторію, після чого вона роздвоюється в циркумфлекторну артерію та передню низхідну артерію. З циркумфлекторної артерії виникають ліва крайова артерія і задня низхідна артерія (у випадку лівого домінування), які зрошуватимуть бічну стінку лівого шлуночка і задню і нижню стінки серця (у випадку лівого домінування), а з передньої низхідної артерії виникають діагональні гілки буде васкуляризувати передню частину міжшлуночкової перегородки та більшу частину передньої стінки лівого шлуночка.

Права коронарна артерія дає початок артерії синоатріального вузла, правій крайовій артерії та задній низхідній артерії. Домінування визначається артерією, з якої виникає задня низхідна артерія. У 85% випадків задня низхідна артерія виникає від правої коронарної артерії, тому у 85% людей домінування прямолінійне. У разі правильного домінування правий шлуночок васкуляризується артеріальними гілками, що йдуть від правої коронарної артерії. Артеріальна васкуляризація правого шлуночка у разі лівого домінування відбувається з циркумфлекторної артерії, а при кодомінантному кровообігу васкуляризація відбувається з обох коронарних артерій. (6, 9)

Епідеміологія

Ізольований інфаркт міокарда правого шлуночка - дуже рідкісний стан, який трапляється в менше 3% випадків. Однак гострий інфаркт міокарда правого шлуночка пов’язаний з гострим інфарктом міокарда нижньої стінки. Неінвазивні дослідження показують наявність дилатації та порушень пристінкової кінетики правого шлуночка приблизно у 40% -80% пацієнтів з гострим інфарктом міокарда нижньої стінки, і менше половини з них мають гемодинамічні розлади.

Гостра непрохідність правої коронарної артерії може призвести до дисфункції правого шлуночка, але жодна непрохідність не викликає некроз міокарда правого шлуночка. Гострий інфаркт міокарда правого шлуночка - рідкісний стан, який можна пояснити тим, що:

  • правому шлуночку потрібно менше кисню через меншу тім'яну масу;
  • коронарну перфузію правого шлуночка проводять як у систолі, так і в діастолі;
  • існування кількох колатеральних артерій, які зрошують правий шлуночок.

Однак інфаркт міокарда правого шлуночка може виникнути в результаті інтервенційних процедур або в результаті серцевої хірургії. (1, 2, 5, 6, 8)

Патофізіологія

Гострий інфаркт міокарда правого шлуночка виникає внаслідок існування гострої оклюзії правої коронарної артерії, проксимальніше правої крайової артерії, але це може статися і в результаті оклюзії циркумфлекторної артерії у пацієнтів з лівим домінуванням. В результаті обструкції на правій коронарній території виникає дисфункція правого шлуночка. Це проявляється зниженням відповідності правого шлуночка. В результаті здатність правого шлуночка направляти в легеневий кровообіг кількість крові, що надходить із системного венозного кровообігу, зменшується. Тому відбувається зменшення кількості кисневої крові, яка буде направлятися в системний кровообіг лівим шлуночком. Крім того, зниження відповідності правого шлуночка включає застій крові в правому передсерді та системний венозний кровообіг, що призводить до розширення правого передсердя та підвищення центрального венозного тиску.

Зазвичай під час систоли міжшлуночкова перегородка функціонує як частина лівого шлуночка. При гострому інфаркті міокарда правого шлуночка під час систоли перегородка лівого шлуночка рухається вліво, що призводить до зниження теледіастолічного тиску лівого шлуночка. Спочатку відбувається компенсація функції лівого серця, але з часом спостерігається зменшення серцевого викиду із застоєм крові в легеневому кровообігу та серцевою недостатністю. (1, 4, 5, 6, 7)

Клінічні прояви при гострому інфаркті міокарда правого шлуночка

У випадку пацієнта з гострим інфарктом міокарда правого шлуночка дуже важливо розпізнати симптоми для встановлення корекція гіпотонії артеріальні та а профілактика шоку. У той же час терапія гострого інфаркту міокарда правого шлуночка відрізняється від терапії гострого інфаркту міокарда лівого шлуночка, і введення неадекватного лікування може змінити прогноз гострого інфаркту міокарда правого шлуночка. Однак у більшості випадків гострий інфаркт міокарда правого шлуночка прогресує безшумно, і лише 25% пацієнтів мають очевидні гемодинамічні прояви на момент передлежання.

У будь-якого пацієнта з гострим інфарктом міокарда нижньої стінки слід підозрювати гострий інфаркт міокарда правого шлуночка.

Клінічна тріада, яка передбачає гострий інфаркт міокарда правого шлуночка, включає: гіпотонія, підвищений яремний тиск і слухняний вільні ділянки легенів.

Інші ознаки та симптоми, виявлені при гострому інфаркті міокарда правого шлуночка, є типовими ознаками інфаркту міокарда: біль у передній частині грудної клітки, який може і не випромінювати, задишка, нудота, блювота, збудження, серцебиття.

Інші ознаки, які можуть припускати нестабільність гемодинаміки, представлені: знаком Куссмауля (розширення шийних вен при глибокому вдиху), парадоксальним пульсом і слухняним диханням трикуспідальної регургітації та скачучого шуму.

Іноді гострий інфаркт міокарда правого шлуночка може супроводжуватися наявністю дефекту міжшлуночкової перегородки, що призводить до голосистолічного шуму і має гемодинамічний резонанс через те, що наявність дефекту міжшлуночкової перегородки призводить до важкого гострого гемодинамічного пошкодження. Потік крові зліва направо, що виникає внаслідок дефекту міжшлуночкової перегородки, додатково зменшується після вагітності з перевантаженням правого шлуночкового навантаження, що призводить до погіршення гіпотонії та випадіння гострого набряку легенів. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)

Діагностика гострого інфаркту міокарда правого шлуночка

Електрокардіограма являє собою перше розслідування, яке проводиться у випадку звинувачення пацієнтів передній біль у грудях. Стандартна електрокардіограма з 12 відведеннями забезпечує зображення, орієнтоване більше на лівий шлуночок і менше на правий. Однак гострий інфаркт міокарда правого шлуночка підозрюється, коли спостерігаються електричні зміни в нижньому діапазоні (підвищення сегмента ST більше або дорівнює одному міліметру в DII, DIII та avF). Наявність елевації сегмента ST на територіях DII та DIII, непропорційне, елевація сегмента ST у DIII вище, ніж елевація сегмента ST при IBD, вважається особливістю гострого інфаркту міокарда правого шлуночка. Крім того, підняття сегмента ST більше 1 міліметра у V1 та підняття сегмента ST у передсердному шунті V2 також свідчать про наявність гострого інфаркту міокарда правого шлуночка.

При будь-яких підозрах на гострий інфаркт міокарда правого шлуночка обов’язковим є запис електрокардіограми правих прекордіальних відведень. Підвищення сегмента ST у V1 та V3R-V6R підтверджує діагноз гострого інфаркту міокарда правого шлуночка. Крім того, підняття сегмента ST більше одного міліметра у V4R корелює зі специфічністю понад 85% і має чутливість 100% для гострого інфаркту міокарда правого шлуночка. Збільшення амплітуди підйому сегмента ST у V4R корелює з вищим ступенем дисфункції правого шлуночка та вищим рівнем смертності, амплітуда підйому сегмента ST у V4R є найважливішим предиктором гострого інфаркту міокарда правого шлуночка.

Ехокардіографія може виявляти пристінкову акінезію або дискінезію правого шлуночка, парадоксальний рух міжшлуночкової перегородки, наявність розширення правого передсердя, наявність трикуспідальної або легеневої регургітації.

Дозування серцевих ферментів не специфічно для гострого інфаркту міокарда правого шлуночка, тропонін I і CK-MB можуть бути збільшені (залежно від часу, що минув від початку інфаркту до передлежання пацієнта) та в інших випадках інфаркту.

Коронарографія є золотим стандартом у діагностиці гострого інфаркту міокарда. Це інвазивна процедура, при якій вводять катетер, який досягає коронарних артерій, де вводять контрастну речовину і спостерігають місце обструкції (залежно від домінування кожного пацієнта). (1-8)

Лікування

Діагноз гострого інфаркту міокарда правого шлуночка є особливо важливим, оскільки і лікування, і прогноз інфаркту міокарда правого шлуночка відрізняються від діагнозу лівого шлуночка. Лікування передбачає підтримку навантаження на правий шлуночок, зменшення після вагітності, інотропну підтримку у разі порушення функції шлуночків та ранню реперфузію міокарда. Фізіологічні розчини використовують для забезпечення перевантаження правого шлуночка. Інотропна підтримка забезпечується використанням добутаміну. При гострому інфаркті міокарда правого шлуночка застосування нітратів, діуретиків та морфіну протипоказане через те, що ці препарати зменшують вагітність. (1-8)