Гострий панкреатит або запалення підшлункової залози

Гострий панкреатит - це запалення підшлункової залози (іноді прилеглих тканин), спричинене вивільненням активних ферментів. Захворювання може варіювати від легкої форми (біль у животі та блювота) до важкої (некроз підшлункової залози та системний запальний процес з шоком та поліорганною недостатністю). Діагноз заснований на клінічних проявах та рівнях амілази та ліпази в сироватці крові. Лікування є ад’ювантним, з внутрішньовенним введенням рідин, знеболюючих засобів та натще [1,3].

Етіологія гострого панкреатиту

Розлади жовчовивідних шляхів та алкоголізм є причиною більш ніж 80% випадків гострого панкреатиту. Решта 20% мають інші причини, такі як:

Призначення ліків - інгібітори АПФ, азатіоприн, фуросемід, сірчані препарати, вальпроат;
Інфекційні - вірус Коксакі В, цитомегаловірус, вірус урліана;
Спадковість - множинні генні мутації;
Механічні/структурні - камені в жовчному міхурі, ретроградна ендоскопічна холангіопанкреатографія, травма, рак підшлункової залози або периампулярний, кіста холедоха, стеноз сфінктера Одді, відділ підшлункової залози;
Метаболічні - гіпертригліцеридемія, гіперкальціємія, включаючи гіперпаратиреоз
Токсичний - алкоголь, метанол;
Інші - вагітність, трансплантація нирок, ішемія від гіпотонії або атероемболії, тропічний панкреатит [1].

Морфопатологія гострого панкреатиту

Основними ураженнями гострого панкреатиту є інтерстиціальне запалення, крововиливи та некроз. Гострий панкреатит має морфопатологічний поліморфізм, в якому виділяють три основні форми.

Набрякла форма

Він вважається легким та потенційно оборотним і має субстратом гостре інтерстиціально-набрякове запалення (набряки, застійні явища, клітинні інфільтрати). Підшлункова залоза збільшена в об’ємі, трохи затверділа, з «драглистим» набряком і явною лобуляцією. Плями плям цитостеатонекрозу, патогномонічні до гострого панкреатиту, видно субкапсулярно, а в оточуючій очеревині - сочевицеподібні утворення, круглі, біло-жовті, змінних розмірів.

Некротико-геморагічна форма

Він асоціює в різних пропорціях інтерстиціальне запалення, крововиливи, залозистий некроз та цитостеатонекроз, що є субстратом важких форм гострого панкреатиту. Підшлункова залоза збільшена в об’ємі, з чорнувато-геморагічними плямами або затоками, із сірими або фіолетовими некротичними ділянками м’якої та пухкої консистенції. Великі крововиливи призводять до утворення внутрішньо- та перипанкреатичних гематом. Іноді перелом, очевидно, тотальний, перетворюючи всю залозисту масу в сіру кровоточить магму. В процесі еволюції залозистий некроз розмежовується шляхом утворення секвестрів та гангренозного детриту.

Некротична або некротизуюча форма

Він індивідуалізується наявністю поодинокого некрозу залози, без макроскопічних крововиливів.

Позапанкреатичні ураження

У більшості випадків присутній серогеморагічний перитонеальний ексудат, багатий активними ферментами. На рівні очеревини спостерігаються зміни застійного набрякового типу, геморагічні плями та цитостеатонекроз, більш виражені в сальниковій бурсі, на поперечному мезоколоні та сальнику. Дванадцятипала кишка і перші товсті кишки розслаблені, паретичний або паралітичний ілеус вражає весь травний тракт. Ретроперитонеальне ураження веретена надає видимість заочеревинного целюліту з набряками, зборами рідини, геморагічними вливаннями та вогнищами некрозу жиру [2].

Гострий панкреатит: ознаки та симптоми

Кардинальним знаком є інтенсивний, пронизливий біль у животі, розташований у верхній частині живота, зазвичай досить сильний, щоб вимагати високих доз парентеральних анальгетиків. Біль іррадіює в спину приблизно в 50% випадків, рідко біль спочатку відчувається внизу живота. Біль зазвичай зберігається протягом декількох днів. Ортостатизм або зігнуте положення вперед може зменшити біль, але кашель, різкі рухи та глибоке дихання можуть це посилити. Нудота і блювота є загальними явищами.

У пацієнта є ознаки гострого стану та потовиділення. Частота пульсу зазвичай становить 100-140 ударів в хвилину. Дихання прискорене і поверхневе. Артеріальний тиск може бути тимчасово підвищеним або зниженим, зі значною постуральною гіпотензією. На початку температура може бути нормальною або навіть ненормальною, але за кілька годин вона може піднятися до 37,7-38,3 ºC. Це може опинитися в підкомі. Іноді спостерігається жовтяниця склер. Легеневий огляд виявляє обмеження рухів діафрагми та ознаки ателектазу. Висока розтягнутість живота спостерігається приблизно у 20% пацієнтів, спричинена розтягуванням шлунка або запальною масою підшлункової залози, що зміщує підшлункову залозу.

Біль у животі

Болі в животі виникають завжди, часто вони більш інтенсивні у верхній частині живота і менш інтенсивні внизу живота. Помірна або легка контрактура живота може бути помітною у верхній частині живота, але відсутня внизу живота. Рідко весь живіт має сильне подразнення періотонусу у вигляді «дерев’яного живота». Знак Сірого Тернера і знак Каллена - синці на боках і в області пупка відповідно, що свідчить про екстравазацію геморагічного ексудату [1,3].

Діагностичний

Панкреатит підозрюється щоразу, коли виникає біль у животі, особливо у людини, яка вживає алкоголь або, як відомо, має камені в жовчному міхурі. Диференціальний діагноз включає перфоративну виразку шлунка або дванадцятипалої кишки, інфаркт брижі, защемлену непрохідність кишечника, розсікаючу аневризму, жовчну коліку, апендицит, дивертикуліт, нижній ІМ та гематому м’язів живота та селезінки. Діагноз грунтується на клінічній підозрі, сироваткових маркерах (амілаза та ліпаза) та відсутності інших причин симптомів у пацієнта. Також можуть бути проведені такі тести: аналіз крові, Ca, Mg, цукор у крові, сечовина, креатинін. Інші звичайні тести включають ЕКГ та рентген грудної клітки, рентген черевної порожнини та ортостатизм.

Лабораторні дослідження

Рівень амілази та ліпази в сироватці крові підвищується з першого дня і нормалізується через 3-7 днів. Лейкоцити зазвичай збільшуються до 12000-20000/мкл. Гематокрит може бути збільшений до 50-55%, що свідчить про важку інфекцію, головним чином через втрату рідини. Можлива гіперглікемія, концентрація кальцію в сироватці крові знижується з першого дня, вторинно через надмірне вивільнення вільних жирних кислот, особливо за рахунок ліпази підшлункової залози. Концентрація білірубіну в сироватці крові збільшена у 15-25% пацієнтів, оскільки набряк підшлункової залози здавлює загальну жовчну протоку.

Візуалізація

Рентгенографія черевної порожнини може виявити камені всередині проток підшлункової залози. Рентген грудної клітки може виявляти ателектаз або плевральний випіт. Діагноз підтверджується позитивними культурами крові, зокрема наявністю бульбашок газу в заочеревині при КТ черевної порожнини [1,3].

Прогноз [1]

При набряковому панкреатиті смертність становить 55 років;

глюкоза в крові> 200 мг/дл;

LDH в сироватці> 350 МО/л;

AST> 250 U;

Лейкоцити> 16000/мкл.

Інші параметри визначаються через 48 годин після прийому:

Зниження Ht> 10%;
збільшення сечовини в крові> 5 мг/дл;
P aO2 4 мекв/л;
секвестрація рідини> 6 л;
Як сироватка 3, APACHE II> 8 або некроз підшлункової залози при КТ> 30%. Хірургічне втручання в перші кілька днів виправдане у разі сильного забиття, проникаючих ран або жовчного сепсису. На закінчення, гострий панкреатит - це надзвичайна медична допомога, яку потрібно лікувати спонтанно і правильно [1].