Гострий панкреатит: нові особливості лікування Swiss Medical Review

резюме

Епідеміологія та етіологія

Гострий панкреатит (ГП) є поширеною причиною серед патологій травлення, що призводить до госпіталізації в усьому світі. У США в 2009 році він відповідав приблизно за 275 000 госпіталізацій, вартість яких, за оцінками, перевищила 2,5 млрд. Доларів США. 1 Кілька європейських та американських досліджень показують зростаючу частоту захворювань, що можна пояснити як вдосконаленням діагностичних засобів, так і зростаючим поширенням ожиріння, яке безпосередньо сприяє утворенню каменів у жовчному міхурі. 2.3

Міграція каменів у жовчні протоки та надмірне вживання алкоголю є двома основними причинами АП, що становить приблизно 40% випадків. 4 Ризик АП після ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії (ERCP) є різним і може становити 15–22%. 5 Іншими, більш рідкісними причинами, які слід враховувати при початковій оцінці, є метаболічні (гіпертригліцеридемія, гіперкальціємія), пухлини, лікарські та аутоімунні. Підрозділ підшлункової залози - це обговорювана етіологія в літературі. Причини немає (ідіопатичний панкреатит) приблизно в 15% випадків. таблиця 1 наводиться перелік етіологій панкреатиту.

Етіології гострого панкреатиту

Патофізіологія

Трипсиноген - це профермент, який нормально активується ентерокіназою після потрапляння в дванадцятипалу кишку. Панкреатит виникає, коли цей профермент активується в трипсин всередині ацинарних клітин і надає свою протеолітичну дію в паренхімі підшлункової залози. Це призводить до масивного утворення трипсину, який індукує самоперетравлення підшлункової залози і створює значне місцеве запалення з вивільненням медіаторів запалення (TNF, інтерлейкін (IL) -1, IL6, IL8 та ін.). 6 Локально, підшлункова залоза зазнає змін у своїй мікроциркуляції у вигляді звуження судин та прогресивного виключення капілярів, що призводить до зменшення місцевої васкуляризації, що сприяє появі некрозу. Це запалення може стати системним через широке вивільнення медіаторів запалення, які індукують загальну дисфункцію ендотелію та підвищують проникність судин. Екстравазація рідини у позаклітинний відсік погіршує газообмін і призводить до утворення третього сектора, схильного до синдрому черевного відділу (ГКС). Зменшення внутрішньосудинного об’єму зменшує периферичну перфузію та сприяє появі ниркової недостатності преренального типу. 7

Поставте позитивний діагноз панкреатит

Додаткові тести

Лабораторні дослідження

Історія буде доповнена додатковими обстеженнями, зокрема цільовою хімією крові (ліпаза, печінкові проби, кальцій, тригліцериди, функція нирок, оцінка гемостазу). Збільшення аланінамінотрансферази (АЛТ)> 150 Од/л має прогнозне значення> 85% для жовчного походження. 9

Візуалізація

Враховуючи високу частоту, причину жовчовивідних шляхів слід систематично шукати, використовуючи цілеспрямоване УЗД живота з метою пошуку жовчного міхура або внутрішньохоледочного конкременту. Якщо після первинної обробки причини не виявлено, рекомендується ендоскопія для виявлення прихованого мікролітіазу, ознак хронічного панкреатиту або новоутворення. Якщо результати залишаються негативними, наступним вибором є магнітно-резонансна томографія підшлункової залози, можливо зі стимуляцією секретином, під час захворювання, з метою виявлення морфологічних відхилень. 9 ITC необхідний при болях у животі, що суто наводять на думку про панкреатит за відсутності діагностичної ліпасемії або ознак ускладнень. Якщо діагностичних сумнівів або підозри на ускладнення немає, можна почекати 72-96 годин від початку болю, перш ніж проводити ІТК. 9 Дійсно, ознаки некрозу на початку є погано визначеними і занижують ступінь некрозу. 10

Визначення тяжкості: про що говорить нова класифікація Atlanta 2012 ?

Класифікація Атланти (CA) - міжнародна мультидисциплінарна класифікація, вперше створена в 1992 році та переглянута в 2012 році та прийнята багатьма клініцистами як стандарт. Вона розрізняє гострий панкреатит на дві сутності: набряковий інтерстиціальний панкреатит та некротизуючий, які диференціюються за допомогою ІТК. У більшості пацієнтів спостерігається набрякла форма з інтегральним посиленням паренхіми підшлункової залози, яка здається збільшеною порівняно зі звичайною підшлунковою залозою (рис. 1) і часто супроводжується запаленням навколошлункового жиру (рис. 2). Некротизуюча форма стосується п’яти-десяти відсотків пацієнтів і характеризується на ІТС дефектом вогнищевого або глобального посилення паренхіми підшлункової залози та/або перипанкреатичних тканин, найчастіше обох (малюнок 3).

Модифікований показник Маршалла за порушення функції органів

Лікування

В основному існує три напрямки лікування АП: швидка регідратація рідини, адекватне знеболювання та відповідне харчування. Ендоскопія остаточно виключає жовчні причини розвитку ПА. Якщо це обстеження демонструє існування холедохальних каменів, воно поєднується в тому ж сеансі з ендоскопічною сфінктеротомією, яка дозволяє інструментально витягати камені майже в 95% випадків.

Регідратація

Полегшення болю

Недавній систематичний огляд 8 рандомізованих контрольованих досліджень, в яких брали участь загалом 356 пацієнтів, дійшов висновку, що наявні дані низької якості та не сприяють використанню одного анальгетику над іншим. 16 На цьому тлі тип болю в болях різниться залежно від центру, і часто застосовується опіоїди. Епідуральну анестезію застосовують зрідка у пацієнтів, стандартне знеболення яких недостатнє. Кілька доклінічних досліджень на тваринах, які застосовували епідуральну анестезію на експериментальних моделях AP, показали значні переваги з точки зору смертності та тяжкості захворювання. У лікарняних умовах толерантність здається хорошою навіть при важких формах, але вимагає особливої уваги до порушень згортання крові, які протипоказані її встановленню, а також до ризику гіпотонії та інфікування катетера, які можуть виникнути після процедури. 17 Переваги для людей залишаються підтвердженими рандомізованими контрольованими дослідженнями для оцінки більш систематичного використання.

Управління внесками

Історично склалося так, що пацієнта тримали на голодний шлунок для того, щоб перевести підшлункову залозу в спокій. Зараз стало зрозуміло, що харчова підтримка покращує прогноз пацієнта і, природно, стає необхідною. Пацієнти з неускладненою формою повинні отримувати пероральне харчування безпосередньо після того, як нудота та/або блювота відсутні та біль у животі зникає. Систематичний огляд 15 рандомізованих контрольованих досліджень розглядав різні способи харчування. Було встановлено, що ентеральне та парентеральне харчування суттєво знижували смертність порівняно з голодуванням на 78% та 64% відповідно. Коли порівнювали ентеральне харчування з парентеральним, спостерігалося статистично значуще зниження ризику інфекційних ускладнень на 59% та зменшення ризику смертності приблизно на 40%, проте статистично незначущим (р = 0,12). 18 Можна пам’ятати, що слід сприяти ентеральному харчуванню, і якщо це неможливо, зокрема через нудоту, блювоту або сильний біль, слід ввести парентеральне харчування.

Ретроградна ендоскопічна холангіопанкреатографія

За наявності жовтяниці або холангіту біліарна етіологія майже впевнена і мотивує виконання ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії (ЕРХП) та сфінктеротомії. Ця ендоскопічна процедура не проводиться в екстрених випадках (19 Їх використання слід зарезервувати для перевірених інфекцій (див. Нижче).

Ускладнення та управління

Колекції рідин

Некрозна інфекція

Ін’єкційна КТ, що показує гострий некротизуючий панкреатит із суперинфекцією некрозу (осьовий зріз)