Гострий панкреатит; торакотомія

Конфіденційність та файли cookie

Цей веб-сайт використовує файли cookie. Продовжуючи, ви погоджуєтесь, що ми їх використовуємо. Дізнайтеся більше, зокрема, як керувати файлами cookie.

КТ гострого некротизуючого панкреатиту стадії Е зі значною набряковою реакцією та потоком некрозу

Гострий панкреатит - це швидке та потенційно руйнівне запальне захворювання підшлункової залози. Існують помірні форми, при яких симптоми повільно регресують без наслідків, і серйозні форми, при яких прогноз може загрожувати життю, що також називається гострим геморагічним або некротизуючим панкреатитом.

Позитивні

Клінічний діагноз є простим у зв'язку з епізодом болю в животі у пацієнта з гострим панкреатитом або жовчнокам'яною хворобою в анамнезі. Це менш очевидно перед першим епізодом, особливо якщо заперечується чинник, що викликає (вживання алкоголю). Клінічні ознаки - це в основному функціональні ознаки, і немає тихого гострого панкреатиту, він завжди є болі в животі часто інтенсивні (іноді не обов'язково чітко проявляються в певних областях). Також ми часто виявляємо анорексію, нудоту, блювоту, ознаки харчової непереносимості, іноді вже ознаки зневоднення.

Об'єктивні ознаки обстеження досить випадкові, ми можемо сприймати бивень, який легко перевищує епігастрію, а над-пупковий, або в будь-якому випадку біль, спровокований при пальпації цієї області. Чим більша реакція на пальпацію, тим більше ми вже рухаємось до таких ускладнень, як некроз, пов’язаний з перитонеальною реакцією. Очевидно, що на деяких роздутих животах клінічне обстеження є особливо складним.

Ми більше не повинні сподіватися знайти такі класичні ознаки обстеження, як знак Сірого Тернера (забій флангів), знак Каллена (навколопупковий екхімоз), ці два ознаки обумовлені підшкірною екстравазацією заочеревинної гематоми або підшлункової залози ексудат (надаючи просту еритему) або еритематозні підшкірні вузлики на ділянках розширення паннікуліту, більш-менш пов'язаних з поліартритом. Ці ознаки були описані при важкому панкреатиті.

Етіологічна

Камені в жовчному міхурі та алкоголь мають переважну більшість етіологій. Іншими причинами можуть бути:

лікарські: тіазидні діуретики, естрогени, азатіоприн
інфекційні: свинка, еховірус, аскарида
пухлина: спосіб виявлення аденокарциноми підшлункової залози, інтраканальної папілярної та муцинозної пухлини підшлункової залози
метаболічний: велика гіпертригліцеридемія> 1000 мг/дл; гіперкальціємія> 3 ммоль/л (при гіперпаратиреозі, нирковій недостатності, остеофільному раку)
ятрогенні: після ЕРХПГ, надмезоколічна, іноді серцево-судинна хірургія, трансплантація
аутоімунні: важка діагностика, Гугеро-Шегрена, холангіт, криптогенетичне запальне захворювання кишечника
генетика: при муковісцидозі, мутації, що викликають гіперактивність трипсину
травматичний: іноді дуже пізно стосовно травми
рідкісні причини: вроджена (підшлункова залоза), токсична (героїн), ...
і нарешті, коли не знайдено причини, ідіопатична, стосується 5-10% випадків

Ускладнення

Ускладнення підшлункової залози включають некроз та інфікування некрозу (з 2-3-го тижня), утворення абсцесів та псевдо-кіст.
Місцеві суміжні ускладнення включають асцит, плевральний випіт, гострий коліт через інфільтрацію підшлункової залози, ураження судин (тромбоз селезінкової вени, псевдоаневризма селезінкової артерії), синдром черевного відділу.
Загальні ускладнення відзначаються шоком та мультивісцеральною недостатністю (ниркова недостатність, CIVD, ARDS тощо).
Існує три типи елементів для оцінки тяжкості панкреатиту: оцінка ділянки, оцінка біологічного прогнозу та клінічні фактори недостатності органів.

Диференціальний

Диференціальний діагноз проводиться з виразкою пептичної виразки, перфорацією порожнистого віску, холециститом, холангітом, фісурною аневризмою черевної аорти, мезентеріальною ішемією, кишковою непрохідністю або навіть нетиповими станами грудної клітини, такими як інфаркт міокарда, пневмопатія, метаболічні ситуації, брадикінін набряк Квінке.

Аналіз сироваткової амілази більше не є корисним для діагностики, він менш чутливий і специфічний, ніж ліпаза, підвищення якої також є більш тривалим з часом. Це суттєво понад 3 рази від норми (лабораторний стандарт, як правило, в 10 разів перевищує норму, лише тимчасові підвищення в процесі іншої жовчної хвороби.

Оцінка Ренсона при вступі спрямована на встановлення індексу тяжкості:

вік> 55 років
лейкоцитоз> 16000
ASAT> 250
ЛДГ> 350
глюкоза> 11 ммоль/л (за відсутності діабету)

Після 12:00 та до 48 годин додаються інші критерії:

зниження гематокриту на + 10%
збільшення сечовини в крові на 1,8 ммоль/л
кальцемія 4 ммоль/л
секвестрація більше 6 л рідин

Насправді оцінка Ренсона більше не застосовується, оскільки її неможливо розрахувати з самого початку. Оцінка Імрі містить більш-менш ті самі елементи, але з нижчими пороговими значеннями для ASAT і вищими для LDH, а також зниженням альбумінемії . Оцінка APACHE II є найбільш вивченою, але складною.
Оцінка BISAP базується на:

уремія> 9 ммоль/л
зміна вищих функцій
a SIRS
вік> 60 років
наявність плеврального випоту

Одне очко за предмет, в результаті як тільки оцінка> 2 має ризик x 7 невдач і x 10 смерті. Як правило, підвищення рівня сечовини, креатиніну та гематокриту свідчить про гіповолемію тяжкого АТ.

Здається, співвідношення кількості нейтрофілів до кількості лімфоцитів є показником важкого гострого панкреатиту. CRP не входить до прогностичних балів, але> 150 він вказує на певний характер тяжкості, проте не дозволяє сортувати між інфекцією або стерильним некрозом. Прокальцитонін повинен бути кращим показником вторинних інфекцій, але доступний не скрізь.

Трипсиноген типу 2 для вимірювання сечі може бути використаний для швидкого виключення гіпотези про гострий панкреатит через високу негативну прогностичну цінність.

Розрізнення між легким та важким не обов'язково є настільки очевидним навіть за допомогою цих оцінок. Тому ми також розглядаємо проміжні форми.

Непідготовлений живіт не представляє інтересу при гострому панкреатиті. Він може взагалі нічого не виявляти або лише гідро-повітряні рівні, пов’язані з рефлекторною оклюзією тонкої кишки. Центральні кальцифікати, пов’язані з хронічним панкреатитом, не мають реальної діагностичної ваги.

УЗД

гіпоехогенна вогнищева зона в голівці підшлункової залози, при гострому панкреатиті

Для сканування

КТ стало наріжним каменем діагностичного лікування тяжкості та ускладнень, але не позбавлене недоліків. Оновлена консенсусна конференція 2001 р. Вважає, що КТ не слід проводити терміново, якщо діагноз ставиться за клінічними та лабораторними критеріями. Найкраще проведений на D3, це дозволяє використовувати класифікацію Бальтазара для встановлення прогнозу на курс. Рекомендації навіть відсуваються далі, ніж показання, а саме відсутність сканування на гострий панкреатит низького ступеня тяжкості (оскільки сприятливий розвиток протягом 72 годин), а також для захисту від середнього та високого ступеня тяжкості. Вони радять здійснити впродовж 5 - 7 днів еволюції або з самого початку, коли є діагностичні сумніви. Деякі зображення інфільтрації рідини в початковій фазі можуть накласти на зображення некрозу, тоді як вони будуть регресувати через кілька днів, переоцінюючи ступінь тяжкості AP.

Незважаючи на висновок цієї консенсусної конференції, здається, важко не проводити ранню візуалізацію цього захворювання з 2 причин: візуалізація має тенденцію компенсувати слабкість клінічного обстеження: пальпація живота навряд чи використовується даремно, у нас завжди складається враження неповного захисту, і ми вагаємось, поки не отримаємо біологію. Іншою причиною було б раннє знання про ускладнення панкреатиту, що дозволяє посилити спостереження або навіть перевести в інтенсивну терапію форми, які можуть ускладнитися. Але здається, що КТ-зображення формуються довго, ймовірно, пов’язано з руйнівною еволюцією панкреатиту.
Існують також інші дані, які могли б вплинути на проведення КТ на ранніх термінах, і це погано: в даний час важко прийняти пацієнта на панкреатит без первинного КТ, і ці пацієнти не отримують жодної вигоди. від спостереження в лікарні швидкої допомоги, яка не має таких ресурсів, як реанімація. Фактом залишається той факт, що цю первинну візуалізацію доведеться перевірити в перші дні лікування, що також створює проблему повторного опромінення.

Балтазар КТ класифікує масштабованість на 5 етапів:

В: нормальна підшлункова залоза
B: фокальне або дифузне розширення
С: неоднорідна підшлункова залоза, пов’язана з ущільненням перипанкреатичного жиру
D: одинарне перипанкреатичне лиття
E: багаторазові виливки або наявність газу в відливанні

Оцінка розміру некрозу (0: дефект посилення паренхіми, 50%) також враховує.

Мета ультразвукової ендоскопії - діагностувати жовчну форму, походження якої ще не встановлено. Це іноді систематично передує здійсненню ретроградної катетеризації.

МРТ в цьому контексті не є екстреним обстеженням, але зображення МРТ, безумовно, мають своє місце в оцінці перебігу та ускладнень гострого панкреатиту.

гострий панкреатит на КТ, набряки на ранніх стадіях

обстеження через 3 тижні: великий геморагічний збір

Інтенсивна терапія

Це робиться більшу частину часу в лікарні. Голодування дозволяє травному тракту відпочивати, що часто корисно в перші 48 годин. По-друге, можна спробувати відновити прийом їжі. Немає необхідності встановлювати парентеральне харчування, якщо голодування було> 7 днів.
Традиційно призначали назогастральний всмоктувальний зонд. Хоча він і залишається показаним у випадках блювоти та оклюзії, він, мабуть, не корисний при помірних формах і навпаки сприяє дискомфорту пацієнта.
З іншого боку, парентеральна регідратація є основною для компенсації можливих втрат рідини. Однак він не робить позитивного ефекту, окрім певного обсягу інфузійних або навіть шкідливих ефектів через синдром черевного відділу або набряк легенів (пов’язаний з тим, що влиті обсяги дифузують і не залишаються в судинному секторі). Ми рекомендуємо обсяг від 2,5 до 4 л протягом перших 24 годин (приблизно 125 мл/год кристалоїдів, зокрема лактату Рінгера, що менше витрати, оголошеної Американською асоціацією шлунково-кишкового тракту у своїх рекомендаціях від 2013 року).

Етіологічна

Лікування панкреатиту, спричиненого алкоголем, не існує. Більшість методів лікування, спрямованих на корекцію патофізіологічного механізму, не доведено. Класично пов’язувати інгібітор протонної помпи з ризиком розвитку шлунково-дванадцятипалої кишки.
Що стосується жовчного панкреатиту, то інтервенційне лікування не призначене для того, щоб вилікувати панкреатит, а обмежити його поширення шляхом відпущення кінцевої частини протоки підшлункової залози Вірсунга або у випадку пов'язаного з цим ураження холедоху, такого як холангіт. Це ендоскопічна ретроградна сфінктеротомія катетеризації, яку зазвичай роблять протягом 72 годин. Зверніть увагу, що існує також ятрогенний постретроградний KT панкреатит.
Рідкісний панкреатит також не обов'язково має специфічне етіологічне лікування, оскільки для інфекційних АП багато вірусні. Терапія кортикостероїдами застосовується при аутоімунному панкреатиті. Панкреатит внаслідок гіпертригліцеридемії лікується принаймні фібратами, а іноді вимагає повторного плазмообміну.

Знеболюючі засоби

Знеболююче лікування панкреатиту - велика проблема. З одного боку, такий стан болить довго, і необхідно застосовувати внутрішньовенні знеболюючі засоби, що обов’язково обмежує фармакопею. Крок 1 можна застосовувати лише як спільний анальгетик з парацетамолом (шляхом контролю функції печінки у пацієнтів із цирозом). НПЗЗ та аспірин протипоказані. Трамадол занадто слабкий, щоб діяти в такому середовищі, і для його ефективності необхідна передозування. Тому морфін залишається єдиним ефективним знеболюючим засобом, який застосовується, але його давно описували як двосічний меч, що призводить до спазму сфінктера Одді (що не доведено). Це призвело або до недостатнього лікування болю при панкреатиті (зі складною та непотрібною проблемою при алкогольному панкреатиті типу страждання-викупу), або до використання інших більш ризикованих продуктів, таких як внутрішньовенне введення лідокаїну в дозі 1-2 г/24 год. Останнє більше не рекомендується з огляду на можливі побічні ефекти (судоми).

Антибіотикотерапія

Антибіотикотерапія часто використовується для запобігання суперінфекції некрозних виливків. Не доведено, що він корисний при всіх панкреатитах. Запобігаючи суперінфекції, він, безсумнівно, не є безпомилковим і ставить проблему відбору мікробів або навіть розвитку дріжджів у потоках некрозу. Лікувальний, необхідний у разі доведеної інфекції та на додаток до хірургічної дренажної процедури (або у випадку холангіту та септичного шоку). Вибір антибіотика ускладнений через слабке проникнення в уражену паренхіму підшлункової залози та складність покриття мікробів, відповідальних за вторинні інфекції. Антибіотиками, які можна застосовувати, є іміпенем, ципрофлоксацин та цефотаксим у комбінації з метронідазолом.

Хірургія

Хірургічне втручання було крайнім засобом лікування важких форм панкреатиту, але ранні резекції ніколи не доводили своєї ефективності. В даний час стерильний некроз не слід систематично видаляти, але заражений некроз слід дренувати або через шкіру великокаліберними дренами, або шляхом некросектомії та безперервного промивання. Це повинно бути попередньо доведено тонкою пункцією голки під керівництвом КТ та посівом зразка. Трансгастральний ендоскопічний шлях також може бути використаний для дренування некрозу. Як правило, хірургічне втручання не повинно проводитися до 1 місяця, а також випробування різних менш інвазивних методів дренування.

Такі ускладнення, як компресійні псевдокісти, можуть бути усунені хірургічним шляхом після періоду спостереження, оскільки регрес є досить поширеним явищем. Фістули підшлункової залози лікуються тривалим парентеральним харчуванням, іноді за допомогою перендоскопічних протезних систем або носопанкреатичних стоків.

Профілактика рецидивів жовчних шляхів, як правило, передбачає планування видалення жовчного міхура (холецистектомія). Хоча це не може повністю запобігти рецидиву, оскільки ми також бачимо панкреатит після холецистектомії, деякі пацієнти з дуже літогенною або загущеною жовчю з поганим потоком (еквівалентно везикулярному шламу).
Просте дозування ліпази перед грубими абдомінальними ознаками у пацієнта з панкреатитом в анамнезі може дозволити раннє виявлення нового спалаху.
Профілактика алкогольного панкреатиту вимагає утримання від вживання алкоголю.
Вона і так залишається складною.

Piton G, Capellier G, Desmettre T, Лікування гострого панкреатиту в лікарні швидкої допомоги, SFMU Urgences 2014

А для розваги 4 статті 70-х років Джона Х.К.Ренсона для консультацій на Pubmed Central:

УЗД при гострому геморагічному панкреатиті

ендоскопія при гострому рецидивуючому панкреатиті

трансгастральна ендоскопічна некросектомія

лапароскопія виявлення гострого панкреатиту