Гострий постстрептококовий гломерулонефрит у дитячому здоров’ї, компетентному на iLive

Медичний експерт статті

Гострий постстрептококовий гломерулонефрит (гострий гломерулонефрит, гострий нефрит, постінфекційний гломерулонефрит) - імунокомплексне захворювання з дифузною хворобою нирок, клубочки переважно виникають через 10-14 днів після стрептококової інфекції (тонзиліт, імпетиго, скарлатина). характеризується нефритичним синдромом.

гломерулонефрит

Коди МКБ-10

  • N00. Гострий нефротичний синдром.
  • N00.0. Гострий нефритичний синдром з незначними клубочковими розладами.
  • N04. Нефротичний синдром.

Епідеміологія гострого гломерулонефриту у дітей

Частота постстрептококового гломерулонефриту становила в середньому 32,4 випадки на 100 000 дітей. Більшість випадків епідемічних спалахів спостерігаються рідко. Взимку та навесні поява постстрептококового гломерулонефриту пов’язане з ГРВІ, влітку та восени - з піодермією. В останні десятиліття в розвинених країнах спостерігається зменшення частоти гломерулонефриту до 10-15% гломерулонефриту, що пов'язано з поліпшенням соціально-економічних умов. У країнах, що розвиваються, постстрептококовий гломерулонефрит є причиною 40-70% усіх гломерулонефритів. Максимальна захворюваність припадає на дошкільний та молодший вік (5-9 років), менше 5% дітей страждають на гломерулонефрит у віці до 2 років. Постстрептококовий гломерулонефрит у 2 рази частіше зустрічається у хлопчиків. В останні роки в Росії зросла частота гострого постстрептококового гломерулонефриту, що пов’язано зі збільшенням частоти стрептококової інфекції у дітей через появу штамів, стійких до основних антибіотиків, що застосовуються в клінічній практиці.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Причини гострого гломерулонефриту у дітей

Етіологічний фактор може бути встановлений у 80-90% випадків гострого гломерулонефриту і лише в 5-10% - хронічного.

Основні етіологічні фактори гострого гломерулонефриту

  • інфекційний.
    • Бактерії: бета-гемолітичний стрептокок групи А, ентерококи, пневмококи, стафілококи, коринебактерії, клебсієла, сальмонела, мікоплазма, ієрсенії, менінгококи.
    • Віруси: гепатит В, кір, Епштейн-Барр, Коксакі, краснуха, вітрянка, цитомегаловірус, нечасто - вірус простого герпесу.
    • Паразити: малярійний плазмодій, токсоплазма, шистосоми.
    • Гриби: Кандіда.
  • неінфекційний.
  • Сторонні білки.
  • Сироватка.

Найбільш поширеною причиною гострого гломерулонефриту у дітей є стрептококова інфекція, тому у всіх рекомендаціях гострий постстрептокок GB виділений. Найчастіше за 1-3 тижні до гострого гломерулонефриту діти страждають стенокардією, фарингітом, шкірними інфекціями, рідше скарлатиною. Ці захворювання викликають бета-гемолітичний стрептокок групи А, часто виділяють тип М 1, 3, 4, 6, 12, 25, 49 після інфекцій верхніх дихальних шляхів, а також штами типу М 2, 49, 55 після шкірних інфекцій. Ці типи називаються нефритами, серед яких найпоширенішими є штами 12 і 49.

Інші бактеріальні антигени викликають захворювання рідше.

Вірусні антагоністи викликають гострий гломерулонефрит у дітей у невеликому відсотку випадків. При пункційній біопсії антигени вірусу виявляються в відкладеннях імунофлуоресценції. Менш важливу роль в етіології ОГН викликають захворювання, викликані найпростішими та грибами.

Вирішальними факторами можуть бути: застуда, надмірне щеплення, фізична травма.

Пік гострого гломерулонефриту у дітей припадає на осінь-зиму, при низьких температурах і високій вологості.

[8]

Патогенез гострого гломерулонефриту

У патогенезі гострого гломерулонефриту у дітей можна виділити два механізми: імунокомплексний та неімунокомплексний.

Більшість справжніх гломерулонефритів - це імунокомплекси, тоді як імунні комплекси "антиген-антитіло" відкладаються в клубочках. Імунні комплекси можуть утворюватися в циркуляції циркулюючих імунних комплексів (CIC) - або локально в нирковій тканині. В основі формування ЦВК лежить захисний механізм, спрямований на елімінацію антигену. В умовах надлишку антигену збільшується вироблення антитіл, збільшується розмір комплексів, вони діють як комплемент і виводяться з обігу одноядерною фагоцитарною системою. Деякі імунні комплекси, які не перенесли фагоцитоз, спричинені припливом крові до нирок і зберігаються в капілярах клубочка, викликаючи гломерулонефрит. Існують інші фактори, що призводять до подання ЦВК:

  • велика ендотеліальна поверхня капілярів;
  • великий об’єм крові, що проходить через клубочки;
  • позитивний електричний заряд антигену, оскільки позитивно заряджені комплекси антигенів осідають на негативно зарядженій стінці капілярів клубочків. Імунокомплекс гломерулонефриту відрізняється залежно від розташування імунних комплексів (ІР), класу імуноглобулінів та присутності компонентів комплементу в нирковій тканині.

Імунні комплекси можуть утворюватися і зберігатися в нирках по-різному і в різних клубочкових структурах:

  • з циркуляції (ЦВК), при цьому вони розташовані субендотеліально та/або в мезангії;
  • А K може утворюватися "in situ" антитілами до антигенів клубочків або до антигенів, які не пов'язані з базальною мембраною клубочка. У цьому випадку ІК є субепітеліальними;
  • імуноглобуліни можуть бути змінені, а не імунні комплекси. Наприклад, осадження полімерних форм імуноглобуліну А в мезангії.

Імунні комплекси притягуються до центру їх запальних клітин депозиції (нейтрофіли, моноцити, тромбоцити), які продукують прозапальні цитокіни (IL-1, TNF, TGF-α). Цитокіни активізують накопичення вазоактивних речовин, що призводить до пошкодження, появи тріщин і підвищеної проникності базальних мембран. Нирка реагує на пошкодження шляхом проліферації мезангіальних та ендотеліальних клітин. Розвиваються запальні інфільтрати. Пошкодження ендотелію капілярів призводить до локальної активації системи згортання і утворення пристінкових тромбів, звуження просвіту судин. В результаті запалення виникають гематурія, протеїнурія та порушення функції нирок. Образ гострого проліферативного ГБ частіше розвивається із клінічним зображенням ОНС.

При неімунокомплексному гломерулонефриті розвиваються клітинні імунні відповіді. При цьому головна роль відводиться появі патологічного клону Т-лімфоцитів, який стимулює перевиробництво лімфокінів, що впливають на клубочки.

Аномальні клони Т-лімфоцитів можуть існувати як первинні або дефект виникає під впливом таких імунних комплексів, які не знаходяться в клубочку, але мають здатність активувати аномальні клони Т-лімфоцитів. Дисфункція Т-клітин сприяє перевиробленню вазоактивного інтерлейкіну. Об'єктом впливу цитокінів є епітеліальні клітини клубочків, відповідальні за синтез негативно заряджених протеогліканів та сіалопротеїнів, що входять до базальної мембрани клубочка. Це призводить до втрати негативного навантаження на базальну мембрану (БМ) і подоцити. Також можна безпосередньо впливати на нейрамінідазу ВМ, вірутоксин. Втрата негативного навантаження на ММ та подоцити призводить до селективної втрати великих обсягів тонкодисперсних білків (переважно альбуміну). Виражена протеїнурія викликає розвиток клінічного та лабораторного синдрому, який називається нефротичним (NS).

Патоморфологія гострого гломерулонефриту

Гострий постстрептококовий гломерулонефрит у дітей характеризується дифузним ендокапілярним проліферативним процесом. Проліферація мезангіальних та ендотеліальних клітин виражається в клубочку. Локони капілярів клубочків виглядають набряклими, з потовщеними стінками. Просвіт капілярів звужений. У перші 4 тижні захворювання на місці запалення клітин клубочка: нейтрофіли, еозинофіли, лімфоцити, макрофаги. Проліферація епітеліальних клітин мінімальна. Вузький та інкапсульований простір. БМ потовщений або стоншений, в них виявляються сльози.

Електронна мікроскопія виявляє великі відкладення у вигляді горбів (IR + C +), розташованих на внутрішній або зовнішній стороні БМ і рідко всередині нього у вигляді грудких відкладень.

При імуногістологічному дослідженні у відкладах визначаються компоненти комплементу, різні імуноглобуліни (в, М, А, Е), стрептококові антигени або інші антигени.

Морфологічний варіант гострого гломерулонефриту з нефротичним синдромом найчастіше проявляється мінімальними змінами у дітей. Вони називаються хворобою «малих подоцитарних ніжок». Світлова мікроскопія не дає можливості виявити патологію. Тільки впровадження електронної мікроскопії дозволило вивчити зміни в подоцитах. Електронна мікроскопія використовується для виявлення серйозних змін подоцитів у вигляді деформації, зрощення та втрати маленьких ніжок по всій довжині капілярної стінки. Вони з’єднуються між собою, маленькі ніжки утворюють шар нерівномірної товщини, що покриває БМ.

БМ залишається незмінним, зберігає свою структуру і товщину. У клітинах канальцевого епітелію виражена білкова і жирова дистрофія. Це пов’язано з перевантаженням канальцевого епітелію масивною протеїнурією та ліпідурією. Лікування глюкокортикоїдами призводить до нормалізації структури подоцитів.

Гострий гломерулонефрит з нефритичним синдромом

Гострий нефротичний синдром (ОНС) є класичним проявом гострого гломерулонефриту. Найчастіше хворіють діти шкільного віку від 7 до 14 років. ОНС розвивається через 1-6 тижнів після зараження (частіше стрептокок). У латентний період стан дітей залишається задовільним. Часто вони починають відвідувати школу, але потім погіршення знову настає: млявість, нездужання, втрата апетиту.

Основні критерії діагностики гострого гломерулонефриту з нефротичним синдромом:

  • помірний набряк, при нормальному рівні білка та альбуміну, на тлі росту ОЦК;
  • гіпертонія;
  • сечовий синдром у вигляді макро- або мікроематурії, протеїнурії менше 2 г/добу, неселективний характер.

Початок захворювання може бути бурхливим, гострим, з класичною тріадою симптомів: набряки, гіпертонія, макрогематурія. Діти скаржаться на нездужання, головні болі, нудоту, блювоту, зміну кольору сечі, зменшення кількості. Ступінь вираженості цих симптомів різна.

Рідко спостерігається поступова еволюція захворювання із незначними клінічними та лабораторними змінами.

Під час огляду завжди спостерігаються набряки повік, свиноматок, блідість шкіри через спазм судин. Спазм кровоносних судин також виражений на нижній сітківці. Пацієнти можуть скаржитися на головні болі та болі в спині, що пояснюється збільшенням ниркової капсули через їх набряк.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Патогенез основних симптомів при гострому нефритичному синдромі

Отьокі

Набряки - один з основних проявів ОНС - зустрічаються у 60-80% пацієнтів. Ступінь вираженості може коливатися в широких межах: від ранкового набряку повік до набряклості обличчя, передньої частини живота. Дуже рідко, але можуть розвинутися порожнинні набряки: гідроторакс, гідроперикард, асцит. У період набряку пацієнти можуть набрати вагу 2-5 кг. Поява набряків відбувається поступово. Вони щільні, малорухливі.

Механізм утворення набряків:

  • збільшення обсягу циркулюючої крові в результаті зниження клубочкової фільтрації - гіперволемія;
  • затримка натрію та води (гіперальдостеронізм, підвищена секреція АДГ);
  • підвищена проникність судин в результаті дії стрептококової гіалуронідази, вивільнення гістаміну та активації калікреїн-кінінової системи.

Утворення периферичного набряку можна вважати компенсаторним механізмом, оскільки частина рідини в судинному руслі переміщується до тканин, зменшуючи гіперволемію, що запобігає розвитку ускладнень. Поряд з відкладенням рідини також може бути пов'язане збільшення печінки та селезінки. Зазвичай набряк легко вилікувати, призначивши безсольову дієту та діуретики. Тривалість набряків 5-14 днів.

[16], [17], [18]

Гіпертонія

Високий кров'яний тиск - один із найстрашніших симптомів гострого гломерулонефриту (ОГН) - зустрічається у 60-70% пацієнтів. Пацієнти скаржаться на головний біль, нудоту, блювоту. Розвиток гіпертонії відбувається швидко. З найпоширенішими ускладненнями: еклампсія та гостра серцева недостатність. Високий кров'яний тиск є систолічно-діастолічним, але з великим підвищенням систолічного тиску. Механізм гіпертонії при ОНС:

  • гіперволемія, тобто збільшення об’єму циркулюючої крові (ОЦК) виникає в результаті зменшення клубочкової фільтрації, затримки води та натрію;
  • набагато меншу роль відіграє активація системи ренін-ангіотензин-альдостерон.

Через те, що основним механізмом розвитку гіпертонії є Гіперволемія, її легко лікувати (дієта без солі, діуретики), принаймні є необхідність у призначенні антигіпертензивних препаратів. Не приймайте препарати, що підвищують ОЦК. Тривалість синдрому гіпертонії становить 7-14 днів.

[19], [20], [21], [22], [23]

Сечовий синдром

Олігурія - зниження нормального діурезу на 20-50% від норми. Виникає олігурія внаслідок зменшення клубочкової фільтрації та збільшення реабсорбції води та натрію, розвитку «антидіурезу» та посилення секреції АДГ. Відносна щільність сечі висока. Олігурія виникає в перші дні захворювання і триває 3-7 днів.

Гематурія - один з основних проявів сечового синдрому - зустрічається у 100% пацієнтів. Макрогематурія виявляється на початку захворювання у 60-80% хворих, а вираженість її поступово зменшується до 3-4 тижня. У більшості пацієнтів гематурія повністю припиняється до 8-го тижня, але в деяких випадках мікрогематрія зберігається протягом 6-12 місяців.

Гематурія пов'язана з підвищеною проникністю ММ, його розривів. У сечі з’являються дисморфічні еритроцити (модифіковані, неправильної форми), що пов’язано з їх клубочковим походженням. Також можуть виникати циліндри еритроцитів.

Протеїнурія є однією з основних ознак ураження нирок, у всіх випадках необхідно встановлювати щоденну втрату білка. Зазвичай це 100-200 мг/добу. При ОНС добова протеїнурія коливається від 1 до 2,5 г/добу. Білок, що втрачається в сечі, пластичного походження і містить малі та великі білки, тобто неселективну протеїнурію. Рушійним механізмом протеїнурії є структурні зміни в базальній мембрані (збільшений розмір пор, тріщини) та функціональні зміни (втрата негативного навантаження). Протеїнурія поступово зменшується до другого-третього тижня хвороби. Тривала протеїнурія до 1,5-2 г/добу - погана прогностична ознака.

Лейкоцитоз при ОНС може виникнути в перший тиждень захворювання і має абактеріальну природу. Це пояснюється активним імунним запаленням із залученням нейтрофілів, лімфоцитів та моноцитів у вогнище запалення на 1-2 тижні.

Балон може бути присутній (30-60%) у початковий період. За своєю структурою циліндри являють собою трубчастий білок (уропротеїн Тамма-Хорсфолла) з включенням елементів форми, епітеліальних клітин, детриту. При OGN можуть з’являтися еритроцити, зернисті циліндри.