Гранулематоз з поліангіїтом - Енциклопедія Альтмайєра - Кафедра внутрішніх хвороб

Автор: Професор доктор мед. Пітер Альтмайєр

гранулематоз

Останнє оновлення: 21.02.2020

Синонім (и)

Перший описувач

визначення

Рідкісні, некротизуючі системні васкуліти з переважною участю дрібних і середніх судин. Гранульоми без оболонок розвиваються в області носа, рота і горла, а також легенів. Ураження нирок виявляється приблизно у 80% випадків .

Цікаво теж

Імунодепресивний цитостатичний засіб, важливий для ревматології та дерматології (антиметаболіт; Ф.

Виникнення/епідеміологія

Захворюваність: 0,5-3/100 000 жителів/рік. Поширеність: 5/100 000 жителів/рік. Панетнічна, переважно серед представників білої раси.

Етіопатогенез

  • Обговорюються граноматозні васкуліти та дисфункція лейкоцитів.
  • Описано показання аутоімунного захворювання шляхом виявлення антитіл проти цитоплазматичних структур у нейтрофілах та моноцитах (ANCA).
  • Асоціація з HLA-B8 та HLA-DR2 вказує на важливість генетичних факторів.
  • Патогенетично обговорюється, що цитокіни (інтерлейкін-1, фактор некрозу пухлини α) активують ендотеліальні клітини та гранулоцити в процесі інфекції, що призводить до збільшення адгезії клітин запалення до ендотелію судинної стінки. Тканино-токсичні медіатори (протеази, реактивні форми кисню), що синтезуються та виділяються гранулоцитами та моноцитами, призводять до некротизуючих змін у судинах.
  • Роль ANCA у процесі активації гранулоцитів ще не до кінця зрозуміла, але є дані, що антитіла можуть збільшувати утворення кисневих радикалів. Обговорюється молекулярна імітація між цільовими антигенами ANCA та найкращими. Білки адгезії бактерій.

прояв

Можливо в будь-якому віці, переважно 40-50. ЖЖ; відсутність статевих переваг.

Клінічна картина

  • Класична тріада Залучення ЛОР-органів, прояви легенів та ураження нирок!
    • Спочатку переважно розвиток хворобливих або безболісних, виразки ротової порожнини носа або придатків носа з гнійними або кров’янистими синуситами та ринітами (Carnevale C et al. 2019)
    • Отит середнього вуха або мастоидит
    • Поганий загальний стан з лихоманкою
    • Залучення легенів до кровохаркання.
    • Враження нирок у формі імунно-негативного комплексу, часто некротизуючого, екстракапілярного проліферативного гломерулонефриту (швидкий прогресуючий гломерулонефрит) з клінічною картиною швидко прогресуючої втрати функції. Виявляються переважно інтерстиціальні ознаки запалення в нирках.
    • Залучення очей (клінічно: "червоне око" - епісклерит або склерит), слинних залоз, плеври, серця, статевих шляхів, селезінки, шлунково-кишкового тракту.
    • Шкіра (жирна виразка)
    • Ураження суглобів (поліартикулярна артралгія) та ураження центральної нервової системи описані з різною частотою.
    • На додаток до риніту, отиту, втрати слуху, аносмії, болю в щелепі (гінгівіт), увеїту, ретиніту, орхіту, артралгії, клінічні ознаки також можуть бути неврологічними симптомами, такими як мультиплекс мононевриту.

Багатофазний курс (визначення EUVAS):

  1. Ізольована сцена: Спочатку вимита локалізована стадія триває від місяців до років з м’якими системними ознаками або без них.
  2. Рання системна стадія: Будь-які прояви без органу або життєвої загрози.
  3. Етап узагальнення: Ураження нирок або інший прояв, що загрожує органам. Переважно раптовий перехід до генералізованої стадії з вираженими системними ознаками (див. Вище).
    • Зміни шкіри та слизової оболонки (у 40-50% випадків): виразкові або гранулематозні зміни губ, язика, слизової оболонки щоки, піднебіння, горла, можливо перфорації. Везикулярні, папулонекротичні, також уртикарні, виразкові зміни шкіри, особливо на розгинальних сторонах великих суглобів
  4. Важка стадія генералізації, що загрожує життю при нирковій недостатності або відмові іншого життєво важливого органу.
  5. Вогнетривка стадія: Прогресуюче захворювання без відповіді на кортикостероїди або циклофосфамід.

лабораторія

  • Лейкоцитоз (10 000-20 000 лейкоцитів/мкл) (іноді еозинофілія в крові та тканинах) Тромбоцитоз, анемія та гіпергаммаглобулінемія у Bl
  • переважно надмірне підвищення ШОЕ та С-реактивного білка
  • Виявлення циркулюючих імунних комплексів
  • Виявлення антинейтрофільних цитоплазматичних антитіл (у 90%) з цитоплазматичною флуоресценцією: c-ANCA; PR3-ANCA (найчастіше позитивний), MPO-ANCA (10-20%).
  • Якщо зачеплені нирки, часто є дані про антитіла проти LAMP-2.

гістологія

Гістопатологічний алгоритм гранулематозу з поліангіїтом (найнижчий загальний знаменник:курсив, Основні симптоми: жирний) варіюється залежно від Ratzinger et al. 2105
Наголошені навколо посткапілярних венул та більших судин шкіри та підшкірних м’язів
Капіляри позбавлені або менш задіяні
периваскулярна лейкоцитоклазія
Пошкодження ендотеліальних клітин
Фібрин в/в області стінок судин
Периваскулярна екстравазація еритроцитів
Відсутність/незначний набряк у папілярній дермі
Дегенерація колагену з базофільними некротичними ураженнями різної міри, оточеними часточковими гранулемами
Значної кількості еозинофілів немає
Клітини плазми або фібросклероз
Реорганізація внаслідок лімфоцитарного васкуліту

Непряма імунофлюоресценція

діагностика

Виявлення антинейтрофільних цитоплазматичних антитіл (ANCA) у сироватці крові проти різних антигенів, найчастіше проти серинової протеази 3-PR3 в ІФА, є діагностичним, з високою чутливістю та специфічністю. АНА негативна. Отримання біоптатів зі шкіри або слизової оболонки.

Для класифікації слід застосовувати 2 з 4 критеріїв критеріїв ACR (1990):

  1. Запалення носа і рота при виразках і гнійному секреті
  2. Шишки, інфільтрації або ознаки каверн в ро-грудній клітці
  3. Нефритичний осад сечі (еритроцитурія> 5 еритроцитів/поле зору або циліндри еритроцитів)
  4. Біоптично підтверджене гранулематозне запалення в стінках артеріальних судин або периваскулярних судин.

Диференціальна діагностика

Ускладнення

Внутрішня терапія

  • Рання фаза/гранулематозна фаза/абортивна форма:
    • Терапія ко-тримоксазолом (наприклад, Еузаприм форте): 160 мг/800 мг перорально двічі на день.
  • Гостра фаза (стандартна терапія):
    • Циклофосфамід (наприклад, Ендоксан) та преднізолон (наприклад, Декортин Н) за схемою FAUCI: Циклофосфамід 2- (4) мг/кг маси тіла/добу та преднізолон 0,5-1 мг/кг маси тіла/добу. Зниження рівня преднізолону нижче порогу Кушинга (7,5 мг/добу) протягом 3-6 місяців.
      Після ремісії (титр cANCA), болюсна терапія 15-20 мг циклофосфаміду/день кожні 3-4 тижні.
      Печера! Захист шлунку за допомогою перорального прийому глюкокортикоїдів!
      Захист сечового міхура під час терапії циклофосфамідом уромітексаном (наприклад, Месною), велика щоденна кількість пиття (баланс!), Контрацепція, довгострокові перевірки сечового міхура, оскільки існує ризик розвитку раку сечового міхура.
    • Альтернативно: Циклоспорин А (Сандімун): 7-10 мг/кг маси тіла/добу. Контроль показників нирок та артеріального тиску.
      Метотрексат (наприклад, МТХ) 15-25 мг/тиждень м. Печера! Регулярний контроль рівня креатиніну та рН сечі.
  • Хронічна фаза:
    • Азатіоприн (наприклад, Імурек) 100-150 мг/день перорально у комбінації з глюкокортикоїдами, такими як преднізолон (наприклад, Декортин Н), 1 мг/кг маси тіла/добу. Знижуйте преднізолон нижче порога Кушинга в подальшому курсі. Тільки поступово зменшуйте азатіоприн до підтримуючої дози 50 мг/добу після ремісії. Альтернативно метотрексат (наприклад, МТХ) див. Вище.
  • Сильно гострий перебіг:
    • Плазмаферез у поєднанні з вищезазначеною імунодепресивною терапією.
  • Або:
    • Спроби терапії із застосуванням високих доз імуноглобулінів (IVIG) по 30 г/день протягом 5 днів внутрішньовенно. або інфліксимаб показують обнадійливі результати у пацієнтів, стійких до лікування, в останній літературі.

Курс/прогноз

Якщо його не лікувати, GPA виявляє смертність 80% протягом 2 років. Рецидиви у 50-70% усіх пацієнтів протягом 10-15 років.

література

  1. Borchers T et al. (2004) Вузловий легеневий васкуліт у дванадцятирічного хлопчика. Педіатр Пульмонол 37: 181-185
  2. Carnevale C et al. (2019) Прояви гранулематозу з поліангіїтом на голові та шиї: ретроспективний аналіз 19 пацієнтів та огляд літератури. Int Arch Otorhinolaryngol 23: 165-171.
  3. Дуглас Г та ін. (2003) Гранулематоз Вегенера у хворих на ревматоїдний артрит. J Ревматол 30: 2064-2069
  4. Esca SA та ін. (1984) Гранулематоз Вегенера. Дерматолог 35: 379-382
  5. Falk RJ та співавт. (2011) Гранулематоз з поліангіїтом (Вегенера): альтернативна назва гранулематозу Вегенера, Arthritis Rheum 63: 863-864
  6. Del Porto F та співавт. (2014) Granuloma annularis, що виявляє гранулематоз Вегенера. Int J Immunopathol Pharmacol 27: 273-278
  7. Godman GC Churg J (1954) Гранулематоз Вегенера. Патологія та огляд літератури. Арч Патол (Чикаго) 58: 533
  8. Гофманн Г.С. та ін. (1992) Гранулематоз Вегнера: аналіз 158 хворих. Ann Int Med 117: 619-621
  9. Кламмер М та співавт. (2003) Перші прояви хвороби Вегенера на шкірі. Дерматолог 54: 986-988
  10. Klinger H (1931) Прикордонні форми нодозного періартеріїту. Франкфуртський журнал патології (Вісбаден) 42: 455-480
  11. McBride P (1897) Фотографії випадку швидкого руйнування носа та обличчя. J Laryngol Rhinol Otol (Лондон) 12: 64-66
  12. Popa ER та ін. (2003) Зв'язок між золотистим стафілококом та гранулематозом Вегенера: сучасні знання та майбутні напрямки. Внутрішній Med 42: 771-780
  13. Ратцингер Г та ін. (2015) Колесо васкуліту - алгоритмічний підхід до шкірного васкуліту. JDDG 1092-1118
  14. Ріхтер С та співавт. (1995) Лікування антинейтрофільних цитоплазматичних антитіл (ANCA) - асоційованого системного васкуліту високими дозами внутрішньовенного імуноглобуліну. Clin Exper Immunol 101: 2-7
  15. Van der Woude FJ, Lobatto S, Permin H et al. (1985) Аутоантитіла проти нейтрофілів і моноцитів: Інструмент для діагностики та маркер активності захворювання при гранулематозі Вегенера. Ланцет 1: 425
  16. Вегенер Ф (1936) Про генералізовані септичні захворювання судин. Verh Dtsch Path Ges 29: 202
  17. Вегенер Ф (1939) Про своєрідний риногенний гранулематоз із особливим ураженням артеріальної системи та нирок. Внески у патологічну анатомію та загальну патологію (Єна) 102: 36-38
  18. Райт А.С. та ін. (2015) Шкірні прояви дитячого гранулематозу з поліангіїтом: клініко-патологічний та імунопатологічний аналіз. J Am Acad Dermatol 72: 859-867

Рекомендовані статті

Ізосорбід динітрат (ISDN) - препарат з молекулярною формулою C6H8N2O8 для лікування стенокардії.

Лишай кистей, локалізований спочатку з одного боку, пізніше з обох сторін.

Інгібітор тирозинкінази для лікування онкологічних захворювань.

Хлорамбуцил - цитостатично активний препарат, пероральний, двофункціональний алкілуючий азот.

Посилання на статтю (31)

Додаткові статті (22)

Застереження

Будь ласка, зверніться до відповідального лікаря для отримання остаточного та надійного діагнозу. Цей веб-сайт може надати вам лише путівник.

Автори

Останнє оновлення: 21.02.2020

Потрібна безкоштовна реєстрація спеціалістів

Будь ласка, увійдіть, щоб отримати доступ до всіх статей та зображень.

Наш зміст є Доступно лише для медичних працівників. Якщо ви вже зареєстровані, будь ласка, увійдіть. В іншому випадку ви можете зареєструватися зараз безкоштовно.

Потрібна безкоштовна реєстрація спеціалістів

Будь ласка, заповніть обов’язкову інформацію:

Підтвердьте свою електронну адресу або надайте докази членства у спеціалізованій групі.

Фотографії (3)

Зображення люб’язно надав: проф. мед. Пітер Альтмайєр

«Даних зображення висота =" 4016 "даних зображень ID =" 1720888 «даних зображення індекс =" 0 "даних зображення URL =" https: //cdn.altmeyers.org/media/W1siZiIsImltYWdlcy8yMDE3LzA3LzAxLzEzLzU1LzQ3LzVmOGRiNWZkLTUyZDUtNDViOS04YjAwLTEwMGRlODZmMWIxNC8xNzIwODg4LmpwZyJdLFsicCIsInRodW1iIiwiMjAwMHgyMDAwXHUwMDNlIl0sWyJwIiwid2F0ZXJtYXJrIl0sWyJwIiwiZW5jb2RlIiwianBnIl0sWyJwIiwianBlZ29wdGltIl1d/file .jpg? sha = 809d93b411585bf1 'data-image-width =' 6016 '>

Зображення люб’язно надав: проф. мед. Пітер Альтмайєр

«Даних зображення висота =" 898 "даних зображень ID =" 433201 "даних зображення індекс =" 1 "даних зображення URL =" HTTPS: //cdn.altmeyers.org/media/W1siZiIsImltYWdlcy8yMDE3LzA3LzAxLzEyLzAwLzMxLzFmNGFmZTQ4LTA2ZGQtNDEyOS1iNTk1LTIwYWM5ZGM1Mzk1Yy80MzMyMDEuanBnIl0sWyJwIiwidGh1bWIiLCIyMDAweDIwMDBcdTAwM2UiXSxbInAiLCJ3YXRlcm1hcmsiXSxbInAiLCJlbmNvZGUiLCJqcGciXSxbInAiLCJqcGVnb3B0aW0iXV0/file .jpg? sha = 9c397b20fbf2b367 'data-image-width =' 1370 '>

«Даних зображення висоти =» 4256 «дані зображень ID =" 433202 "даних зображень індексу =" 2 "дані зображення URL =" HTTPS: //cdn.altmeyers.org/media/W1siZiIsImltYWdlcy8yMDE3LzA3LzAxLzEyLzAwLzMxL2U2NGQ5NmExLWQ1OTctNGVhYi1iMWFiLTYwOTk4MzhjMThkMS80MzMyMDIuanBnIl0sWyJwIiwidGh1bWIiLCIyMDAweDIwMDBcdTAwM2UiXSxbInAiLCJ3YXRlcm1hcmsiXSxbInAiLCJlbmNvZGUiLCJqcGciXSxbInAiLCJqcGVnb3B0aW0iXV0/file .jpg? sha = 691cbd2317e183da 'data-image-width =' 2848 '>