Грижа поперекового диска (ЛПВЩ) поточна діагностика та лікування; Сторінка 2 з 2; Журнал «Гален»

Доктор Ремус Ілієску, первинний нейрохірург

грижа

Клінічна лікарня екстреної клініки Святого Пантелімона Бухарест

Лікар, що співпрацює, лікарня Санадор

Грижа поперекового диска - це рух міжхребцевого диска. Найбільш часто грижі поперекового диска виникають на рівнях L5-S1 та L4-L5.

Клінічно спостерігається односторонній ішіас, тобто біль у поперековому відділі хребта з іррадіацією на нижню кінцівку з парестезіями (онімінням) великого або п’яткового суглобів та мізинців, а в деяких випадках - парез зовнішнього або внутрішнього підколінного ішіасу. Обраним методом візуалізації для діагностики грижі поперекового диска є ядерно-магнітний резонанс (ЯМР). Лікування ЛПВЩ є медикаментозним та хірургічним.

Медикаментозне лікування проводиться за допомогою анальгетиків, протизапальних препаратів, міорелаксантів, фізіотерапії, фізіотерапії, а хірургічний - відкритим трансканалікулярним підходом або під операційним мікроскопом, а також внутрішньодискольним підходом хемонуклеолізом та малоінвазивною хірургічною операцією шляхом черезшкірної ручної нуклеотомії, черезшкірної поперекової дискектомії, лазерної дискектомії, черезшкірної ендоскопічної дискектомії.

Біль у спині в поперековому відділі хребта - другий за поширеністю біль, який вимагає медичної допомоги. Це найпоширеніша причина інвалідності у людей до 45 років. Лише 1% пацієнтів з болями в спині поперекового відділу хребта матимуть синдром корінцевої компресії, тобто біль і оніміння в нозі, а у 1-3% грижі поперекового диска.

Грижа поперекового диска виникає внаслідок заднебокової грижі диска між хребцями, що викликає пошкодження сідничного нерва, або в результаті грижі центрального диска, що призводить до синдрому хвоща. Найбільш часто грижі поперекового диска виникають при L5-S1: 45-50%, L4-L5: 40-45%, L3-L4: 5%.

Симптоматологія грижі поперекового диска

Грижа поперекового диска на рівні L5-S1 стискає нервовий корінь S1. Біль віддає в задню частину стегна і литку до п’яти. У пацієнта оніміє п’ята і пальці ніг. Коли у нього парез SPI, він не може ходити навшпиньках і не має сили висунути вперед мізинці. Грижа поперекового диска на рівні L4-L5 стискає нервовий корінець L5.

Біль переходить на задню частину стегна, опускається з передньо-латеральної сторони ноги до щиколотки. У пацієнта оніміє великий палець. Коли спостерігається парез SPE, пацієнт не може ходити на п’яті і не може підняти великий палець. Грижа поперекового диска L3-L4 стискає нервовий корінець L4. Біль йде від передньої частини стегна до коліна і опускається по внутрішній стороні ноги до внутрішньої щиколотки. Коли спостерігається парез чотириголового м’яза, пацієнт не може підніматися або спускатися сходами або лежачи в ліжку не може підняти стегно.

Найчастіше застосовуваний тест для спровокування болю при грижі поперекового диска - це тест Лассека. Пацієнт сидить на спині, витягнувши ноги на ліжку. Лікар піднімає ногу в розгинанні, і біль з’являється в поперековому відділі хребта.

Параклінічні дослідження

Рентгенологічна оцінка проводиться за допомогою рентгенографії поперекового відділу хребта, комп’ютерної томографії та магнітно-резонансної томографії.

Рентгенографія поперекового відділу хребта є нормальною для більшості пацієнтів віком до 50 років і може виявляти різні вроджені вади. такі як окультна роздвоєння хребта або дегенеративні зміни, такі як остеофіти або дзьоби або скорочення міжхребцевого простору, особливо в L4-L5 і L5-S1.

Комп’ютерна томографія (КТ) та ядерно-магнітний резонанс (ЯМР) найкраще виділяють грижу поперекового диска. На КТ, але особливо на МРТ, можна помітити локалізоване переміщення матеріалу диска. Залежно від ступеня зміщення, може бути випинання, тобто основа більша за дюральний розтяг, видавлювання, основа вужча вершини, секвестрація, зміщений матеріал диска вже не має безперервності з диском. З іншого боку, грижі дисків можуть міститись грижі (випинання дисків та субгранічно екстерналізовані грижі) та не містяться грижі (виключені грижі або секвестрації).

Розташування гриж диска: задній, який, у свою чергу, є центральним або парацентральним, задньолатеральний: форамінальний, бічний: екстрафорамінальний, передній та внутрішньохребцевий або вузли Шморля.

Парамедичні та форамінеальні грижі диска стискають корінь, який перетинає отвір (Грижа диска L4-L5 стискає корінь L5), а екстрафорамінальні грижі диска L4-L5 (бічні) стискають корінь L4.

Дискографія показана у разі клініко-рентгенологічних розбіжностей (Пацієнти скаржаться на опромінений біль у попереку в сідницях та гомілці з ознаками здавлення нервового корінця, негативним чи незрозумілим на КТ, МРТ-знімках. Це проводиться з метою визначення наявності дискогенного болю на певному міжхребцевому рівні.

Лікування ЛПВЩ

Лікування грижі поперекового диска складається з медикаментозного та хірургічного лікування.

Медикаментозне лікування

1. Відпочивайте в ліжку, максимум 7 днів. Тривалий постільний режим має негативні психологічні наслідки, оскільки у пацієнта складається враження хворої людини.

2. Фізіо-кінетико-терапевтичні процедури. Ці процедури рекомендуються для розслаблюючого м’язового, знеболюючого та загальнозміцнюючого ефекту. Масаж, місцеве застосування тепла (парафін, діатермія, ультразвук) або холоду (крижаний та крижаний масаж), а також черезшкірна електрична стимуляція нервів широко застосовуються при консервативному лікуванні болю в спині. Вони спрямовані на контроль болю та запального процесу, відновлення амплітуди рухів, а також засвоєння пацієнтом фізичних вправ, щоб продовжувати їх вдома.

3. Знеболюючі ліки. Цей препарат використовується для легкого та помірного болю в попереку. Рекомендується парацетамол у кількості 2-3 грамів на день, розділений на 4-6 годин, або трамадол 50 і 100 мг, максимум 200 мг на день, фракціонований 2-3 рази на день.

4. Опіоїдні анальгетики. Призначається пацієнтам з інтенсивним болем: кодеїн 40-60 мг/годину. Це пов’язано з нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗЗ). Більш сильні опіоїди застосовуються лише в особливих випадках, коли інші терапевтичні засоби не працюють. Цей препарат слід застосовувати якомога менше амбулаторно.

5. НПЗЗ мають протизапальну та знеболюючу дію. У пацієнтів з ризиком розвитку травних уражень застосовують препарати з найбільш виборчою дією на ЦОГ2: мелоксикам (моваліс) 7,5 мг x 2 на добу, німесулід (аулін) 100 мг x 2, целекоксиб (целебрекс) 100 мг 2 на добу.

Для отримання швидкого знеболення можна використовувати препарати з групи оксикам (піроксикам, фламексин) або похідні пропіонової кислоти (кетопрофен, тадор). НПЗЗ застосовують протягом 2-4 тижнів.

6. Місцева ін’єкційна терапія може застосовуватися одночасно з попередніми методами. Паравертебральні інфільтрації роблять у хворобливих місцях сумішшю ксиліну та дипрофосу або дексаметазону.

7. Міорелаксанти застосовуються в поєднанні з НПЗЗ під час скорочення м’язів. Це хлорзоксазон, міоластат або мідокалм. Доза становить 50 мг 3 рази на день.

8. Введення анксіолітиків та антидепресантів.

9. Інші процедури, що застосовуються при болях у попереку, представлені: голковколюванням, елонгаціями та мануальною фізичною терапією.

Щоб запобігти рецидивам, пацієнта потрібно проінформувати про види дозволених і заборонених рухів, дозування зусиль, захист хребта. При необхідності рекомендується змінити робоче місце або поліпшити його ергономіку. Пацієнти з поганим освітнім статусом, депресивні, з низьким рівнем професійного задоволення та ті, хто отримує матеріальну компенсацію під час хворобливого епізоду, частіше звинувачують у рецидивах захворювання.

Хірургічне лікування грижі поперекового диска

Метою хірургічного лікування при ЛПВЩ є зникнення болю, пов’язане зі зниженням захворюваності, збереження анатомії та підтримка нормального руху ураженого сегмента.

  1. Якщо медикаментозне лікування не дає результатів: 85% пацієнтів з гострим ЛПВЩ покращаться без операції. Якщо через 4-8 тижнів від початку біль і оніміння в нозі не покращаться, її буде прооперовано.
  2. В надзвичайних ситуаціях (у перші 48 годин після початку)
    1. Синдром хвоща, найчастіше викликаний серединною грижею диска зі стенотичним спинномозковим каналом. Клінічно це проявляється розладами сфінктера: затримка сечі, тобто пацієнт більше не може мочитися, або нетримання сечі, тобто пацієнт втрачає сечу, не відчуваючи. Те саме може трапитися з калом із затримкою або мимовільною втратою калу. Іншими клінічними проявами є перианальна анестезія, руховий дефіцит, який включає кілька нервових корінців і має тенденцію до прогресування до параплегії, одностороннього або двостороннього радикуліту, відсутності ахілесового рефлексу, статевої дисфункції.

b. прогресуючий руховий дефіцит (парези EHL, SPE, SPI). Парез або дуже тривала прохання є сумнівним показником для екстреної операції.

Види хірургії ЛПВЩ.

  1. Трансканальні підходи - найпоширеніші підходи для ЛПВЩ. Вони бувають 2 типів:

Відкрита операція, коли роблять 5-6-сантиметровий розріз шкіри з подальшим одностороннім скелетно-поперековим паравертебральним м’язом, фенестрацією та форамінотомією з подальшою дискетктомією.

Операція під операційним мікроскопом. Хірург сидить у кріслі позаду пацієнта. Операційний мікроскоп ставлять на 50 см від операційної рани. Час операції такий же, як і при відкритій операції, розріз шкіри становить лише 3 см, після чого проводиться фенестрація та форамінотомія з поправкою на те, що вона працює під операційним мікроскопом, починаючи з часу видалення жовтої зв’язки. В даний час це стандартна методика поперекової дискетктомії. У деяких випадках можна видалити лише вільний фрагмент (секвестрація), який здавлює нервовий корінь.

Техніка з операційним мікроскопом має переваги перед відкритою технікою: менший розріз шкіри та набагато краще виділення нервового корінця, дурального мішка, епідуральних вен та грижі міжхребцевого диска, а також невеликі епідуральні рубці, результат малого підходу. Пацієнт може повернутися додому через 24 години після операції. Якщо евакуація вільного або сублігаментарного нападу декомпресує нервовий корінець і кістковий мішок, кюретаж дискового простору більше не виконується.

Зберігаючи здоровий матеріал диска в міжхребцевому просторі, а також суглобові та епідуральні кісткові структури, отримують дуже високий рівень успіху., з невеликою кількістю інтраопераційних та післяопераційних ускладнень та низьким рівнем рецидивів. Передбачається, що ймовірність рецидиву низька, обернено пропорційна кількості витягнутого дискового матеріалу, без будь-яких наукових доказів цієї гіпотези.

Ризик рецидиву грижі міжхребцевого диска, оперованої технікою операційного мікроскопа, становить 4-9%.

2. Внутрідискові підходи

- хемонуклеоліз - метод, за допомогою якого хемопапаїн вводять через шкіру внутрішньодисколічно пацієнтам з ішіасом та випинанням диска для ферментативного розчинення пульпозного ядра гідролізом мукопротеїну;

- малоінвазивна операція на хребті заснована на проведенні операції через невеликий розріз і виконується:

а) черезшкірна ручна нуклеотомія, яка полягає у частковій евакуації матеріалу диска та зменшує внутрішньодисковий тиск;

b. автоматична черезшкірна поперекова дискектомія, система відсмоктування для видалення дискового матеріалу;

г. дискектомія з чрескожною ендоскопією.

Боротьба з післяопераційним болем

Післяопераційний біль при грижі поперекового диска може пояснюватися запаленням, спричиненим біохімічними речовинами, або механічною деформацією поперекових тканин. Післяопераційне введення ампули дексаметазону 1 через 12 годин або кеторолаку 30 мг кожні 12 годин зменшує післяопераційний біль. Після операції пацієнт негайно розпочне нейромоторну програму відновлення для зміцнення поперекових паравертебральних м’язів та електростимуляцію у разі парезу. Щоб уникнути різких рухів, які можуть спровокувати біль у поперековому відділі хребта, пацієнт буде носити поперековий пояс післяопераційно протягом 4-6 тижнів.

Рецидив після оперованого ЛПВЩ

Рецидив коливається в межах 4-11% у різних серіях. Рецидив означає ЛПВЩ на тому ж рівні, що і попередній, через безболісний інтервал, щонайменше, 6 місяців після першої операції.

Близько 1/3 з’являється в перший післяопераційний рік. Повторний ЛПВЩ оперують, якщо у пацієнта є неврологічні ознаки та симптоми, які не поступаються медикаментозному лікуванню, фізіотерапії, фізіотерапії.

Бібліографія:

1. Даніл Адам, Нейрохірургія, Курс для мешканців, Дидактичне та педагогічне видавництво, 2005

2. Грінберг М.С., Довідник з нейрохірургії, Greenberg Graphics Inc, Лейкленд, 1993 рік

3. Жак Дюпарк, Хірургічні методи в ортопедії та травматології, том 2, хребет, Ельзев'є, 2003

4. Каспар В. Нова хірургічна процедура при грижі поперекового диска. Adv Neurosurg. 1977 рік

5. Вільямс RW. Мікро-поперекова дискектомія. Хребет 1978

6. Silvers HR Мікрохірургічна та стандартна поперекова дискектомія. Нейрохірургія 1988

7. Maroon JC. Черезшкірна автоматизована дискетктомія. Новий підхід до поперекової хірургії. J. Neurosurg 1987

8. Постакіні. Мікродіскектомія при лікуванні грижі поперекового диска. 1992

9. Вільсон. Мікрохірургічна поперекова дискектомія. Нейрохірургія 1979