Грудень - Sysmex Germany GmbH

Передумови: 62-річний пацієнт звертається до свого сімейного лікаря зі скаргами загального характеру.

sysmex

Цю відповідь можна отримати таким чином:

  • Лейкоцитопенія: WBC
  • Відносне збільшення моноядерних лейкоцитів: МОНО% + LYMPH% = 73,1%
  • Псевдомоноцитоз: Популяція моноцитів видно в дисперсійній схемі WDF, але не в дисперсійній діаграмі WPC
  • Наявність новоутворених лімфоцитів: «Абн Лімфо?» Прапор
  • Відсутність анемії: HGB = 139 г/л
  • Нормальна грануляція нейтрофілів: NEUT-GI = 158,2
  • Нейтропенія не важка: НОВЕ #> 0,2 х 109/л

Історія хвороби

62-річний чоловік подався своєму лікарю, бо відчував слабкість і втому. Огляд верхньої частини живота показав збільшену селезінку та запит на повний аналіз крові.

Результати справи

У пацієнта була лейкоцитопенія з абсолютно підвищеним числом моноцитів у каналі WDF, тоді як у каналі WPC моноцитів не виявлено. Це поширена знахідка при лейкозі волосатих клітин і пов’язана з неправильним вирівнюванням клітин волосся як моноцитів у каналі WDF (цей канал дає інформацію про цитоплазму, тоді як канал WPC - про ядро). Морфологія підтвердила наявність волосяних клітин.

Наступні відповіді не застосовуються з наведених причин

Апластична анемія

Апластична анемія викликана пошкодженням або зменшенням кількості плюрипотентних гемопоетичних стовбурових клітин та пов'язаним із цим зменшенням гемопоезу (порушення роботи кісткового мозку). Це призводить до панцитопенії; H. зменшення кількості всіх типів клітин крові: лейкоцитів, еритроцитів і тромбоцитів. Представлений тут пацієнт страждає нейтропенією та тромбоцитопенією, але не анемією і має підвищені показники моноцитів (через неправильний поділ клітин волосся як моноцитів: псевдомоноцитоз). Крім того, апластична анемія часто асоціюється з відносним лімфоцитозом, якого в даному випадку не було. Виявлені аналізатором аномальні лімфоцити (прапор "Abn Lympho?"?) Вказували на злоякісну подію.

Мієлодиспластичний синдром: рефрактерна цитопенія з багатолінійною дисплазією (RCMD)

Мієлодиспластичні синдроми пов'язані з цитопенією та дисплазією в одній або кількох лініях мієлоїдних клітин. Рефрактерна цитопенія з мультилінійною дисплазією (RCMD) вражає принаймні дві клітинні лінії, як це також спостерігалося у цього пацієнта (NEUT #

Волохатоклітинний лейкоз

Перший вичерпний опис лейкозу волохатих клітин (HCL) був у 1958 р. Bouroncle et al. опублікував, хто назвав хворобу "лейкемічним ретикулоендотеліозом" (1) та описав такі клінічні симптоми, як втома, слабкість, спленомегалія, панцитопенія, а також неаспіративний кістковий мозок та часто летальні інфекції. Ці клінічні ознаки нечіткі та подібні до багатьох інших захворювань, що ускладнює ранню діагностику. HCL вражає чоловіків у п’ять разів частіше, ніж жінок, і хвороба частіше зустрічається у людей зі світлою шкірою, особливо євреїв-ашкеназів.

Хоча на хворобу припадає лише 2% усіх лейкозів, її вивчали непропорційно часто через дискусії про те, з яких клітин походить. В даний час його розглядають як низькоякісну зрілоклітинну В-клітинну неходжкінську лімфому (2, 3). Той факт, що HCL походить з В-лімфоцитів, був визнаний на основі серії імунологічних (4, 5) та досліджень перебудови генів (6, 7). Наприклад, у більшості клітин волосся не вистачає рецепторів IgG та С3 для імунофагоцитозу, і вони експресують значну кількість переважно моноклональних поверхневих імуноглобулінів клітин, переважно IgM або IgG. Крім того, ряд маркерів В-клітинних мембран є характерно позитивними та демонструють корисний профіль (див. Імунофенотип нижче).

Перевірка мазка крові, як правило, виявляє відростки цитоплазми, виявлені в HCL та іншому зрілому новоутворенні В-клітин у літніх людей зі спленомегалією: лімфома селезінково-ворсинкових лімфоцитів (SLVL). Існують також три різні типи HCL: класична HCL (HCL-C), версія HCL (HCL-V) (8) та японська версія HCL (HCL-J) (9). Точна ідентифікація окремих варіантів є важливою, оскільки вони мають різні хімічні та біологічні характеристики, особливо щодо реакції на α-інтерферон (α-IFN).

Етіологія HCL ще не встановлена, але вважається, що зараження вірусом Епштейна-Барра або Т-лімфотропним вірусом людини 2, або вплив бензолу, фосфорорганічних інсектицидів або інших розчинників у зв'язку з Поява цього розладу. Збільшення захворюваності на HCL також пов'язане з професійним, випадковим та терапевтичним впливом іонізуючого випромінювання (10). Описано низку сімейних випадків, коли члени сім'ї мають однаковий гаплотип HLA (11, 12).

Клінічний перебіг HCL є тихим, і лікування, як правило, не потрібно, доки не настане важка панцитопенія. Незважаючи на це, хвороба прогресує у більшості пацієнтів. У меншості пацієнтів спленектомія призводить до тривалого поліпшення стану без подальшого лікування. У міру прогресування захворювання клітини волосся інфільтрують ретикулоендотеліальну систему пацієнта, що призводить до дисфункції кісткового мозку та панцитопенії. Клітини волосся також проникають у печінку та селезінку, викликаючи органність. Ускладнення панцитопенії та одночасне зараження призводять до значної захворюваності та смертності. Дійсно, інфекції є одним із найсерйозніших та найпоширеніших ускладнень HCL, оскільки пацієнти нейтропенічні та сильно моноцитопенічні, що робить бактеріальні та умовно-патогенні інфекції загальними. Частота важких інфекцій безпосередньо залежить від ступеня нейтропенії, яка спостерігається у 46% пацієнтів з кількістю нейтрофілів 0,5 х 109/л (13).

Нейтропенію та моноцитопенію можна віднести до дефекту в системі моноцити-макрофаги, спричиненого зниженим утворенням гранулоцитарно-макрофагового колонієстимулюючого фактора (14). У багатьох пацієнтів інфільтрація кісткового мозку клітинами пухлини та об’єднання еритроцитів у селезінці призводять до значної анемії (15). У деяких пацієнтів спостерігається повна недостатність утворення еритроцитів (16). Сильна тромбоцитопенія та дисфункція тромбоцитів спостерігаються приблизно у 40% пацієнтів. Оскільки клітини волосся мають тенденцію до фрагментації, їх можна прийняти за тромбоцити, так що неправильний підрахунок тромбоцитів може відбуватися як при ручному, так і при автоматизованому методі підрахунку (17).

Діагностичні функції

Периферична кров: виявлення типових клітин волосся в периферичній крові допомагає поставити діагноз, але не слід забувати, що клітини волосся не завжди вказують на HCL, і не всі новоутворені клітини у зразках HCL мають цитоплазматичні розширення. Як правило, спостерігається лише невелика кількість волосяних клітин, і лише іноді ці клітини домінують у мазку. У складних випадках підтвердження проводиться імунофенотиповим аналізом клітин з пухкої оболонки або електронно-мікроскопічним дослідженням підозрілих клітин.

HCL-C, HCL-V, HCL-J та SLVL морфологічно схожі, але існують гістологічні та ультраструктурні відмінності:

1. Цитоплазматичні розширення поширені в HCL-C, HCL-V та SLVL, але не в HCL-J.

2. Неопластичні клітини в HCL-C мають низьке співвідношення ядро ​​/ цитоплазма (N/C), центральне або ексцентричне, овальне, вічне або зрідка двоякутне ядро, ретикулярний ("схожий на" наконечник "структурований) хроматин, розмиті ядерця та рибосомно-пластинчасті клітини Комплекси.

3. Неопластичні клітини в HCL-V менші, мають вищий коефіцієнт N/C, центральні, круглі або перевернуті ядра гіперхроматичних клітин, одиничне виступаюче ядерце, інтенсивно базофільна цитоплазма, але відсутні рибосомно-пластинчасті комплекси. Поширені двоядерні клітини.

4. HCL-J: Клітини HCL-J мають круглі, гіперхроматичні клітинні ядра, непомітні ядерця і рідко містять рибосомно-пластинчасті комплекси.

5. SLVL: клітини SLVL менші, ніж новоутворені клітини в HCL-C, мають вищий коефіцієнт N/C, більше конденсованого хроматину, яскраво виражені ядерця 50% часу, і вони можуть мати форму веретена.

Кістковий мозок: аспірація кісткового мозку, як правило, невдала (суха пункція) або не корисна для діагностики. Однак це дуже важливо для діагностики і показує дифузний інфільтрат мононуклеарних клітин з великою кількістю прозорої до трохи еозинофільної цитоплазми після фарбування гематоксилін-еозином. Як результат, окремі ядра розташовані рівномірно і демонструють типовий вигляд смаженого яйця. Тучні клітини часто виступають назовні, і можуть бути додані лімфоцити та плазматичні клітини. Волокна ретикуліну кісткового мозку збільшені і відповідають за велику кількість сухих проколів у пацієнтів з HCL. Сенсорні відбитки біопсії кісткового мозку можуть бути корисними для цитологічного дослідження, як і фарбування для стійкої до тартрату кислоти фосфатази (18). У випадках з мінімальною участю може бути корисним імунофарбування В-клітинними антитілами, такими як DBA.44 або L26 (CD20) (19).

Імунофенотиповий аналіз: Діагноз HCL досі базувався на мікроскопії. До порівняно недавнього часу імунофенотиповий аналіз периферичної крові з використанням проточної цитометрії не був широко прийнятим як метод діагностики HCL - можливо, через очікування, що у пацієнтів, які зазвичай страждають на лейкопенію, буде виявлено мало пухлинних клітин. Однак недавнє дослідження (20) показує, що імунофенотипування периферичної крові при HCL може виявити невелику кількість циркулюючих злоякісних клітин навіть у хворих на лейкопенію. Отже, це може бути дуже корисним неінвазивним інструментом для діагностики цього стану. Клітини HCL можна імунофенотипово ідентифікувати у 92% випадків, навіть якщо ці клітини складають менше 1% лімфоцитів.

Проточна цитометрія виявила велике значення для диференціальної діагностики лімфоцитів «волосся», оскільки чотири кандидати HCL-C, HCL-V, HCL-J та SLVL часто мають різні імунофенотипові профілі (21). Усі вони схожі на зрілі лімфоцити В тим, що вони послідовно експресують CD19, CD20, CD22 та FMC7, але не CD5. Однак вони відрізняються експресією CD10, CD11c, CD23, CD24, CD25, CD103 та HCL-асоційованого антигену (HC2, антиген активації, що визначається моноклональним антитілом проти лімфоцитів HCL):

1. HCL-C зазвичай виражає CD10-, CD23-, CD25 +, sIgM +, κ-обмежений або λ-обмежений, CD11c ++, CD103 ++, HC2 ++ і по-різному виражає CD24.

2. HCL-V зазвичай експресує CD10-, CD23-, CD24-, CD25-, sIgG +, λ-обмежений або рідше κ-обмежений, HC2-, неяскравий CD11c + і по-різному експресує CD103.

3. HCL-J експресує CD10-, CD24-, CD25-, sIgG- або слабо sIgG +, κ +, CD11c ++ і по-різному експресує CD103.

4. SLVL зазвичай експресує CD24 +, CD25-, sIgM +, κ-обмежений частіше, ніж λ-обмежений, CD103-, HC2- і по-різному виражає CD23, CD10 або CD11c.

CD11c спочатку активувався проти клітин волосся і розпізнає молекулу адгезії лейкоцитів, яка також присутня на моноцитах і макрофагах, гранулоцитах, деяких активованих Т-клітинах і при Т-лімфопроліферативних захворюваннях. CD11c сильно виражений практично у всіх випадках HCL і лише зрідка при інших B-лімфопроліферативних захворюваннях. CD25 є рецептором р55 для інтерлейкіну 2 і є більш специфічним для HCL, ніж для CD11c. Однак невелика кількість випадків HCL є CD25 негативним.

Диференціальна діагностика

Волохатоклітинний лейкоз можна сплутати з іншими злоякісними пухлинами В-клітин, що призводять до спленомегалії. Диференціальний діагноз HCL включає лімфому селезінки з ворсинчастими лімфоцитами (SLVL), моноцитоїдну В-клітинну лімфому (MBCL) та пролімфоцитарний лейкоз (PLL). MBCL може демонструвати зразок "смаженого яйця", подібний до розділу тканини HCL. Однак MBCL зазвичай не асоціюється зі спленомегалією та ураженням периферичної крові або кісткового мозку. Крім того, MBCL є CD25- та TRAP-. PLL іноді додають до диференціального діагнозу, оскільки часто задіяні як периферична кров, так і селезінка. Виступаючі ядерця в PLL та надзвичайно високий рівень лейкоцитів зазвичай допомагають діагностувати PLL. PLL є CD11c, CD25 і TRAP, і тому його можна відрізнити від HCL.

Профіль експресії генів Анексину А1 досліджували як більш специфічний діагностичний тест на HCL (22). Було встановлено, що у всіх 62 випадках експресувався HCL Анексин А1. Однак анексин А1 не експресувався у понад 250 зразках у пацієнтів з HCL-V, CLL, PLL, лімфомою крайової зони селезінки, лімфомою крайової зони вузла, фолікулярною лімфомою, лімфомою мантійних клітин, дифузною великою В-клітинною лімфомою, лімфомою Беркетта та мієломою.