Груди (великі) не є хворобою
Гессіанський державний соціальний суд
Посилання: L 1 KR 7/07
Рішення від 21.08.2008 остаточне
Суд нижчої інстанції: Соціальний суд міста Кассель, Az.: S 12 KR 947/04, рішення від 11 грудня 2006 року
Апеляцію позивача на рішення суду Кассельського соціального суду від 11 грудня 2006 року відхилено.
Залучені сторони не повинні відшкодовувати будь-які витрати.
Перегляд заборонений.
Факти:
Залучені сторони сперечаються щодо призначення операції зі зменшення грудей (операція зі зменшення грудей).
Позивач, 1971 року народження, звернувся до відповідача з липнем 2003 року, посилаючись на сертифікати спеціаліста з ортопедії Dr. Р. від 28 травня 2003 р. Та спеціаліст з психіатрії М. від 20 червня 2003 р. Надання операції з зменшення грудей.
На думку Медичної служби медичного страхування в Гессені (MDK) від 10 вересня 2003 р. С. до результату відсутності хвороби у значенні Кодексу соціального страхування - статутного медичного страхування (SGB V). Науково не доведено зв’язок між ортопедичними недугами та гіпертрофією молочної залози. Що стосується психіатричних симптомів, амбулаторна психотерапія представляється показаною. Рішенням від 16 вересня 2003 року відповідач відхилив заяву позивача. В процесі провадження заперечення позивач подав додаткові довідки. Ортопед д-р. 21 листопада 2003 р. Та 16 грудня 2003 р. Д. оголосив необхідною операцію з зменшення грудей з ортопедичної точки зору. Лікар. Х., Центр молочної залози К., заявив 16 грудня 2003 р., Що, незважаючи на надмірну вагу, показана дострокова операція.
У звіті від 22 червня 2005 р., Отриманому Соціальним судом, д-р. К., лікар з хірургії та соціальної медицини, заявив, що позивач страждав на макромастію з обох сторін із значним птотичним компонентом, незворотним шнуруванням в області обох висот плечей та вентральним спотворенням плечового поясу у зв'язку зі збільшенням кіфозу верхнього відділу грудного відділу хребта. Рухливість в області верхнього грудного відділу хребта значною мірою усунена. Тому операція з зменшення грудей є медично необхідною. Можливе зменшення ваги мало впливає на розмір грудей.
Ухвалою суду від 11 грудня 2006 року соціальний суд відхилив позов. Думка доктора Б. показали, що немає показань до хірургічного зменшення грудей. Не існує жодної юридичної особи, яка вимагала б лікування. Також не було б ефекту спотворення.
15 січня 2007 року позивач подав апеляцію на рішення суду соціального суду до Гессіанського державного соціального суду. Розмір грудної клітки має значення захворювання. Наразі її психічні страждання недостатньо враховані. Відповідач не діє свідомо, якщо не погоджується на зменшення грудей, незважаючи на очікувані в іншому випадку подальші витрати. У звіті про виписку клініки Ха. У Б. від 21 грудня 2006 року, поданому позивачем, хірургічна пластична операція зменшення описана як зазначено - але лише в поєднанні із загальним зменшенням ваги, психотерапевтичною допомогою та послідовними тренуваннями з нарощування м’язів. Після реабілітаційного заходу позивачка брала участь у фітнес-студії два-три рази на тиждень з липня 2007 року, іноді займаючись скандинавською ходьбою та беручи участь у затверджених для неї фізіотерапевтичних заходах. Тим не менше, спостерігалося значне збільшення ваги.
Адвокат позивача просив,
Скасувати рішення Соціального суду Касселя від 11 грудня 2006 року та рішення відповідача від 16 вересня 2003 року у вигляді повідомлення про заперечення від 26 квітня 2004 року та засудити відповідача надати позивачу двосторонню операцію з зменшення грудей у рамках перебування в стаціонарі в лікарні.
Відповідач просив,
відхилити апеляційну скаргу.
Вона стверджує, що немає необхідності в лікуванні. Зокрема, психологічний стрес на позивача не виправдовує жодного хірургічного втручання за рахунок державного медичного страхування.
У додатковому висновку, отриманому Регіональним соціальним судом, Dr. Б. дотримувався їхньої думки. Функціональних обмежень у хребетному стовпі та м’язовій області все ще не було.
Для отримання детальної інформації про стан справ та суперечку посилаються на судові справи, а також адміністративні процедури відповідача, які брали участь у процесі.
Причини рішення:
Рішення може приймати репортер замість Сенату, оскільки залучені сторони заявили про свою згоду на цю процедуру (стаття 155 (3) та (4) Закону про соціальний суд - SGG -).
Прийнятна апеляція позивача є необґрунтованою. Соціальний суд справедливо відхилив позов. Відмова обвинуваченого в призначенні операції з зменшення грудей є законною.
Запитувана операція не є необхідною в якості заходу лікування пацієнта у значенні пункту 1 розділу 27 пункту 1 книги V Соціального кодексу. Хвороба у розумінні закону про медичне страхування - це нерегулярний фізичний стан, що призводить до необхідності лікування та/або непрацездатності. Порушення існує, якщо фізичний стан відхиляється від моделі здорової людини. Не кожне фізичне порушення має юридичне значення для захворювання. Хвороба, яка є вирішальною для обов'язку виплачувати допомогу згідно із законом про медичне страхування, існує лише в тому випадку, якщо застрахована особа порушує свої фізичні функції або якщо анатомічне відхилення має зневажливий ефект (BSG, рішення від 13 липня 2004 р. - B 1 KR 11/04 R; рішення від 19 липня 2004 р. - B 1 KR 9/04 R).
У цьому сенсі макромастія не є хворобою. Сам по собі розмір грудей не має жодних функціональних обмежень для заявниці. Так само позивач не потребує лікування через зовнішнє спотворення. Не кожної фізичної аномалії достатньо, щоб можна було припустити спотворення. Навпаки, об’єктивно це має бути суттєва аномалія, яка спричиняє явні реакції у людей, таких як допитливість або розчарування, і веде до сподівання, що зацікавлена особа буде постійно привертати багато поглядів, стати об’єктом особливої уваги оточуючих і, отже, вийти з життя в Громада виходить (див. BSG, рішення від 28 лютого 2008 р. - B 1 KR 19/07 R). Відповідно до цього позивач не перекручений. Лікар. Б. описав розмір грудей як пропорційний габітусу тіла. Це відповідає враженню, складеному в судовому засіданні.
Бажана операція також не є необхідною для лікування ортопедичного стану, на який скаржиться позивач. Вже сумнівно, чи операції зі зменшення грудей взагалі підходять для поліпшення скарг на хребет. Так само зробив доктор Б. показав, що немає наукових доказів, які б доводили причинно-наслідковий зв'язок між ортопедичними розладами здоров'я та розміром грудей (див. Також LSG Baden-Württemberg, рішення від 18 жовтня 2002 р. - L 4 KR 4692/01; LSG Рейнланд-Пфальц від 5. Червень 2003 р. - L 5 KR 93/02). Оскільки такі операції лише побічно служать для боротьби з ортопедичною хворобою, потрібне спеціальне обґрунтування, в якому має бути встановлений баланс між ймовірною медичною вигодою та можливою шкодою для здоров'я. Якщо втручається функціонально інтактний орган, повинні бути встановлені особливо суворі вимоги, згідно з якими тип і тяжкість захворювання, ризик та можлива користь терапії повинні бути зважені між собою (BSG, рішення від 19 лютого 2003 р. - B 1 KR 1/02 R; див. LSG Північний Рейн-Вестфалія, рішення від 10 травня 2007 р. - L 5 KR 118/04).
Рішення про витрати базується на § 193 SGG.
Причин для схвалення перегляду немає.