Група А бета-гемолітичний стрептокок та глотка

Вперше опубліковано: 20 березня 2019 р

Редакційна група: MEDICHUB MEDIA

ДВА: 10.26416/MED.127.1.2019.2235

Анотація

Бета-гемолітичний стрептокок групи А (Streptococcus pyogenes; SGA), найчастіша причина бактеріального фарингіту, може визначити широкий спектр інфекцій - від незначних клінічних форм до важких інфекцій, іноді із летальним наслідком. Деяким людям ставлять діагноз «носії Streptococcus pyogenes», коли наявність бактерії виявляють культурою або швидким тестом із ексудату глотки, за відсутності характерної симптоматики гострого фарингіту та імунної відповіді господаря. Поширеність стану носія варіюється від дуже малих відсотків (Introducere

Бета-гемолітичний стрептокок групи А (СГА) може спричинити різноманітні інфекції, починаючи від незначних, багатьох самообмежувальних захворювань і закінчуючи дуже серйозними та навіть летальними захворюваннями. СГА є найпоширенішою бактеріальною причиною фарингіту, відповідальною приблизно за 15-30% випадків фарингіту, тоді як 40-80% фарингіту спричинені самообмежувальними вірусними інфекціями (1). У невеликого відсотка пацієнтів з нелікованим фарингітом з нелікованим ІГС (0,3-3%) можуть розвинутися важкі гнійні або пізні гнійні ускладнення, такі як гострий ревматоїдний артрит (RAA) або гострий постстрептококовий гломерулонефрит (GNA). RAA та його наслідки, поряд з ревматичним кардитом (CR) залишаються важливими проблемами охорони здоров'я в країнах з низьким та середнім рівнем доходу (2-4) та деяких груп (переважно корінні меншини) у країнах з високим рівнем доходу (5). Корінне населення Австралії та маорі в Новій Зеландії та Тихоокеанському регіоні має один з найвищих показників AAR у світі (1). Правильна діагностика стрептококового фарингіту має головне значення для ефективної профілактики RAA.

Деякі люди несуть IGS у горлі і, в більшості випадків, не виявляють симптомів інфекції та імунної відповіді організму-господаря (відповідь на антистрептококові антитіла) (6,7) .

Визначення стрептококової глотки

Людина (зазвичай діти шкільного віку) вважається носієм бета-гемолітичного стрептокока групи А, коли наявність цієї бактерії підтверджується посівом або виявленням за допомогою швидкого тестування глоткового ексудату, за відсутності симптомів, характерних для гострого фарингіту та імунна відповідь організму господаря. У цій ситуації глотка колонізується S. pyogenes, але не виявляє запалення мигдалин або глотки і, здається, не є причиною захворювання.

Найчастіше презумпція СГА формується лише на підставі відсутності клінічних ознак та симптомів, що спостерігаються при підтвердженні наявності S. pyogenes, оскільки не завжди можливо отримати більше зразків крові у дітей, щоб підкреслити збільшення динаміки. антистрептококових антитіл (8) .

Послідовний аналіз усього стрептококового геному, який порівнює штами, виділені із штатних станів, із тими, що пов'язані із захворюванням, виявив специфічні мутації, які можуть сприяти перенесенню - наприклад, варіації гена emm, який кодує поверхневий білок М, мутації, що усувають вироблення капсули SGA (білок M у клітинній стінці стрептокока та капсула є найважливішими факторами вірулентності SGA). Через ці мутації стрептокок втрачає здатність викликати інфекції (9,10) .

Поширеність статусу перевізника SGA

Попередня робота оцінювала поширеність безсимптомного переносу глотки у стрептококів у 12% дітей шкільного віку (11). Деякі дослідження дозволяють припустити, що 15-20% дітей шкільного віку, безсимптомні, колонізовані S. pyogenes, а також у 25% тісних контактів дітей із стрептококовим фарингітом наявність S. pyogenes у глотці, з відсутність клінічних симптомів (12). Інші автори відзначають високий рівень перевезень (приблизно від 5% до 15% дітей шкільного віку колонізовано) і немає можливості апріорі розрізнити носіїв та тих, хто гостро інфікований. Таким чином, у багатьох дітей діагностується стрептококовий фарингіт, який фактично є хронічним носієм ІГС одночасно з вірусною інфекцією (13). .

Нещодавнє обсерваційне дослідження (14) досліджувало перенос глотки із СГА та частоту зараження м’яких тканин у морських новобранців. У клінічно здорових молодих дорослих чоловіків (без епідемічного спалаху) було виявлено дуже низький коефіцієнт перенесення (менше 0,49%), і не було зв'язку між перенесенням СГА та розвитком шкірних і тканинних інфекцій. м'який. Ці дані не чітко підкреслюють можливість передачі SGA перевізником і виправдовують постійну увагу на цій проблемі, а також суперечку щодо зацікавленості у викоріненні жертв епідемічних спалахів (15). .

Передача SGA від перевізників

Передача SGA найчастіше може відбуватися від однієї дитини до іншої через респіраторні краплі Флюгге під час кашлю чи чхання. Дитина, колонізована СГА, має дуже низький ризик передачі бактерії іншій дитині. Причин цієї гіпотези кілька. Пацієнти, які є носіями, зазвичай мають меншу щільність проростання у глотку порівняно з пацієнтами з фарингітом, спричиненим S. pyogenes (16). Таким чином, як низька щільність бактерій, так і відсутність респіраторних симптомів можуть зменшити ризик поширення бактерій на інших людей та навколишнє середовище (14,17). З іншого боку, бактерії з часом можуть змінюватися, стаючи менш вірулентними і втрачаючи здатність викликати інфекції. Найбільший ризик колонізації СГА зазвичай представляють діти та, зокрема, після тісного контакту більше 4 годин з іншою колонізованою або інфікованою людиною (18) .

У літературі є дані про те, що носії мають низький ризик передачі ІГС, а також низький ризик розвитку ускладнень (включаючи RAA) або взагалі відсутні (8,19). .

Ускладнення стрептококового переносу

Оскільки у носіїв SGA відсутні ознаки хвороби, спричиненої цією бактерією, або наявність імунної відповіді, вважається, що вони не піддаються ризику несупуративних ускладнень; існують значні епідеміологічні та імунологічні докази, що підтверджують теорію про те, що імунна відповідь при інфекції S. pyogenes є критичним фактором у патогенезі постстрептококових ускладнень (17). Однак діти, які є носіями S. pyogenes, можуть зазнати ризику. Мерфі та ін. провели лонгітюдне шкільне дослідження, в якому взяли участь 693 дитини віком від 3 до 12 років. Лише 4,6% цих дітей мали стійкі позитивні культури на S. pyogenes, але мали більш високі показники неврологічних симптомів, таких як хореїформні рухи та зміни поведінки (20). Ці дані піднімають проблему потенційного зв’язку стану перевезення з нервово-психічними симптомами.

Хоча ризик ускладнень низький, перенос може бути важливим джерелом інвазивних інфекцій, спричинених ІГС, у людей, особливо у дітей, з пригніченою імунною системою через різні причини (21-23). .

Ідентифікація стрептококового статусу носія

Проблема для клініцистів у дитини з IGS-позитивною культурою в ексудаті глотки виникає внаслідок труднощів розрізнення носія (такого, що несе в собі організм без відповіді господаря) та дитини з гострим фарингітом (такого, що має ознаки запалення та імунної відповіді). організм господаря). Це може бути підтверджено відсутністю або наявністю клінічних симптомів, а також відсутністю або наявністю підвищеної динаміки антитіл при тестуванні сироватки крові пацієнтів (17,24,25). Носіїв часто ідентифікують, коли вони продовжують зберігати бактерії у глотці безсимптомно після відповідного 10-денного курсу антибіотикотерапії (26) .

Для діагностики стану переносимості SGA необхідні наступні: i) виявлення в культурі стрептокока у пацієнта, як правило, безсимптомного; ii) виділення відсутності імунної відповіді організму-господаря з двох зразків крові, зібраних послідовно (відсутність динамічного збільшення антистрептококових антитіл). Таким чином, проводиться диференціальний діагноз між стрептококовим фарингітом, де ми спостерігатимемо динамічне збільшення титрів антистрептококових антитіл (спрямованих на збережені стрептококові антигени - стрептолізин О і дезоксирибонуклеазу В) та вірусним фарингітом, супутнім стрептококовому пасажу (17,25, 27.28). Важливою клінічною особливістю, яка відрізняє стрептококовий фарингіт від вірусної етіології, є відсутність кашлю та закладеності/запалення носа та кон'юнктиви при стрептококовому фарингіті (29) .

У первинній медичній практиці ми часто стикаємось із ситуаціями, які можуть створити плутанину, і, отже, може бути поставлений неправильний діагноз і, по суті, неправильне терапевтичне ставлення. Таким чином, бувають ситуації, коли вірусний фарингіт перекривається хронічним проходом СГА (13.30); У цих випадках, якщо використовується лише культура ексудату глотки (збір більшої кількості зразків крові для дослідження імунної відповіді складніше у первинній медичній допомозі), пацієнти можуть отримувати непотрібні антибіотики. З іншого боку, може виникнути плутанина через те, що негайно введена терапія може скасувати імунну відповідь організму-господаря, що важливо для встановлення правильного діагнозу стрептококового фарингіту. Ці ситуації призвели до великого розриву в поширеності справжнього фарингіту SGA, а також переносу глотки, але найгірше те, що це може включати непотрібне лікування антибіотиками в сучасних, особливо важких, умовах появи антибактеріальної резистентності. Для правильного ставлення важливо отримати ретельний анамнез симптомів, наявних у кожному епізоді захворювання, та клінічну реакцію дитини на антибіотикотерапію (31). .

Є ще один аспект, з яким погоджуються багато експертів, а саме: хоча на сьогодні не виявлено стійкого до пеніциліну бета-гемолітичного штаму стрептококів, іноді спостерігається, що деякі пацієнти (діти) страждають на бактеріологічна недостатність після антибіотикотерапії стрептококового фарингіту (діти, у яких наявність S. pyogenes у глотці підтверджується культурою в кінці правильного лікування), вони стають носіями - глотка залишається колонізованою S. pyogenes, без ознак захворювання або запалення продовжити (25,26,32,33). Існує кілька можливих пояснень бактеріологічної недостатності: 1) наявність пероральної флори, що продукує бета-лактамазу, яка інактивує пеніциліни та запобігає вбивству S. pyogenes; 2) толерантність S. pyogenes до пеніциліну (деякі штами SGA, ± мутанти, інгібуються, але не лізуються концентраціями антибіотиків, які зазвичай є бактерицидними; мінімальна інгібуюча концентрація [MIC] незмінна, тоді як мінімальна бактерицидна концентрація [CMB] набагато вище, тому співвідношення CMB/CMI≥32); 3) наявність стрептококів у склепах мигдаликів або в інших відділеннях, де антимікробна терапія неефективна (34,35) .

Лікування портативності SGA

Якщо антибіотикотерапія ПГГ-індукованого фарингіту важлива для профілактики РАА, антибіотикотерапія не рекомендується дітям із СГА. Однак, якщо різницю між справжнім стрептококовим фарингітом та переносом IGS зробити не правильно, в останньому випадку може бути призначена непотрібна антибіотикотерапія.

Серед клініцистів існує суперечливий тиск - або призначати антибіотики пацієнтам із фарингітом, щоб зменшити ризик розвитку РАА, або відмовлятися від призначення антибіотиків, щоб мінімізувати їх негативні наслідки, особливо постійно зростаюче явище антибактеріальної резистентності ( 36-39) .

Американське суспільство інфекційних хвороб твердо рекомендує проти звичайного лікування антибіотиками носіїв. Ця рекомендація базується на даних літератури, які вказують на те, що носії навряд чи передають потенційно патогенні ІГС, а також існує дуже низький або відсутність ризику ускладнень (включаючи RAA) (8). .

Ліквідацію переносу SGA також слід проводити дітям, які мали принаймні три симптоматичні епізоди гострого фарингіту з SGA-позитивними культурами за останні шість місяців. Якщо ці стратегії не вдаються, слід звернутися до фахівця з інфекційних хвороб.

Було проведено декілька досліджень для визначення ефективності антибіотиків при елімінації ІГС у дітей, у таблиці 1 наведені антибіотики, спосіб введення, доза та тривалість лікування, встановлені експертами (47-49). .

Таблиця 1. Схеми антибіотиків для лікування ЕМС у дітей

На закінчення потрібні точні оцінки поширеності серологічно підтвердженого фарингіту ПГА, а також стрептококового переносу в різних географічних регіонах та регіонах населення для кращої стратегії в клінічній практиці та політиці. Крім того, у цей вік підвищення антимікробної резистентності для лікарів дуже важливо виявляти людей з високим ризиком, для яких повинні бути розроблені правильні та ефективні, обґрунтовані на фактичних даних стратегії лікування.

Конфлікт інтересів: Автор не заявляє конфлікту інтересів.