GYN PRENATAL INTEGRAL KÖNIGSTEIN I Синдром полікістозу яєчників PCO PCOS

Бажання мати дітей I ендокринологія

prenatal

Синдром полікістозу яєчників, СПК, СПКЯ

Навіть якщо причини ще не до кінця з’ясовані, лікування PCO S можливо, особливо якщо ви хочете мати дітей.

Біологічно цілий погляд

Оскільки ми більше не розглядаємо синдром PCO виключно як ендокринно-метаболічний синдром, а також як аутоімунно-запальний процес у всієї людини, як правило, це комплекс симптомів, ми лікуємо синдром PCO у своїй практиці вже більше 20 років також згідно принципів інтегральної медицини. Людською істотою вважають, лікують, а не лише орган та симптом.

Література: тобто запалення при синдромі полікістозу яєчників. Підґрунтя інсулінорезистентності та дисфункції яєчників. Ф. Гонсалес, доктор медицини, стероїди, 2012 10 березня; doi: 10.2016/j.steroids. 2011.12.003

СПКЯ: причини, діагностика, терапія

Стрункі жінки також страждають

На відміну від поширеної думки, що СПКЯ зустрічається лише у жінок із зайвою вагою, СПКЯ також вражає худорлявих жінок. Наприклад, тут також показано, що певний рівень гормонів підвищений (ЛГ), тоді як це може бути нормальним явищем у жінок із зайвою вагою. Отже, підвищений коефіцієнт ЛГ/ФСГ> 3: 1 є показником, але вже не є вирішальним критерієм у діагностиці СПКЯ.

Надмірна вага/надлишок інсуліну через інсулінорезистентність

Однак у худорлявих жінок із СПКЯ зазвичай відсутні порушення метаболізму цукру (гіперінсулінемія) та резистентність до інсуліну. Однак у жінок із зайвою вагою ймовірність порушення обміну інсуліну зростає із збільшенням ваги.

За допомогою перорального тесту на толерантність до глюкози можна добре і відносно легко виявити OGGT, порушення метаболізму глюкози, гіперінсулінемію.

Клінічні дані також свідчать про резистентність до інсуліну з можливістю гіперінсулінемії. Сюди входять, наприклад, Індекс маси тіла (ІМТ) більше 27, співвідношення талії та стегон більше 0,85, обхват талії більше 100 см, акантоз нігріканс, пігментація темної шкіри, ороговіння на певних частинах тіла та множинні акрохордони, так звані Струнні або стовбурові бородавки.

Гіперандрогенемія з інсулінорезистентністю та acanthosis nigricans - це форма СПКЯ з важкою інсулінорезистентністю, що може бути обумовлено мутацією гена рецептора інсуліну. Acanthosis nigricans є практично доказом стійкості до інсуліну, але багато жінок із СПКЯ та резистентністю до інсуліну не мають nigricans acanthosis. Тому сам діагноз не завжди неоднозначний.

Що стосується ІМТ, загальне припущення можна зробити з гінекологічної точки зору: якщо у вас ІМТ менше 22, немає інсулінорезистентності, якщо у вас ІМТ більше 27, то, ймовірно, буде резистентність до інсуліну, а якщо у вас ІМТ більше 30, то, безумовно, є інсулінорезистентність. Важливість інсулінорезистентності при СПКЯ полягає, з одного боку, у тому, що ці жінки мають ризик розвитку цукрового діабету 2 типу та мають підвищений ризик серцево-судинної системи. З іншого боку, інсулінорезистентність у цій підформі СПКЯ принаймні бере участь у розвитку синдрому. Це означає, що терапевтично сприятливий вплив на інсулінорезистентність є одночасно лікуванням СПКЯ при гіперінсулінемії та створює сприятливі умови для успішної терапії стерильності.

Діагностика СПК

Точних ознак синдрому полікістозу яєчників немає. Тому діагноз СПКЯ є мозаїкою різних параметрів і підлягає досвідченому підсумковому оцінюванню.

• ІМТ 22-27 малоймовірна резистентність до інсуліну

• ІМТ> 27 ймовірна резистентність до інсуліну

• ІМТ> 30 безпечної інсулінорезистентності

• дослідження крові. На додаток до підвищеного рівня андрогену, часто спостерігаються підвищений рівень ЛГ та нормальний рівень ФСГ із підвищеним співвідношенням ЛГ/ФСГ. Принаймні обговорюються підвищена активність гіпоталамуса, порушення синтезу стероїдних гормонів яєчників та надниркових залоз та порушення обміну інсуліну. Тестостерон, андростендіон, дегідроепіандростерон сульфат та оліго-аменорея є одними з ендокринологічних показників СПКЯ, якщо вони не викликані андрогенпродукуючою пухлиною або дефектом кортикального ферменту надниркових залоз. Так само ЛГ та ФСГ, внаслідок чого коефіцієнт ЛГ/ФСГ не обов'язково повинен бути збільшений.

Навіть якщо вагінальне УЗД часто вказує на типові яєчники СПК із збільшеною центральною стромою та множинними дрібними фолікулярними кістами по краю, ця інформація більше не стосується в першу чергу критеріїв СПКЯ, навіть якщо клінічний досвід часто це робить ставить на перший план діагностику.

Залежно від симптомів доступний ряд видів терапії. В даний час практикуються терапевтичні підходи в основному базуються на клінічних симптомах, які стоять на передньому плані. Однак з біологічної точки зору цього недостатньо.

Такі хірургічні процедури, як клинова резекція яєчників, вперше описані Штейном та Левенталем у 1935 р., Застосовуються рідко. Сьогодні міні лапаротомія може бути сприятливою. У деяких випадках лазерне лікування яєчників може бути корисним. Малоінвазивні хірургічні процедури, такі як трансвагінальна гідролапароскопія, перевіряються, але входять до числа симптоматичних методів лікування.

Гірсутизм та порушення менструального циклу

В основному для цього використовують інгібітори овуляції. У разі терапії вугрів рекомендуються препарати з вищим вмістом естрогену та специфічним гестагеном. У деяких випадках поліпшення гірсутизму також можна досягти за допомогою використання спіронолактону, хоча захист від зачаття важливий, щоб уникнути вад розвитку плода. В окремих випадках для зниження синтезу стероїдів надниркових залоз можуть застосовуватися низькі дози глюкокортикоїдів. Зазначається, що поєднання спіронолактону зі стероїдами продовжує фазу ремісії гірсутизму. У разі ожиріння повинна бути спрямована на зменшувальну дієту, але лише кілька пацієнтів дотримуються її постійно (5-10% протягом 5 років). У цьому відношенні ми не вважаємо це первинним підходом, як і стратегії боротьби з наркотиками.

Нові терапевтичні підходи при гірсутизмі, вуграх, облисінні

Фінастерид, інгібітор 5-альфа-редуктази, досі не затверджений у Німеччині при лікуванні гірсутизму. Однак міжнародні дослідження показують позитивний вплив на гірсутизм лише через 6 місяців терапії.

Флутамід, потужний антиандроген, продемонстрував помірне покращення алопеції в дослідженнях після 12 місяців застосування та позитивний вплив на гірсутизм (Carmina et al., 2003). Цей активний інгредієнт також в даний час не дозволений для жінок. Що стосується вугрів, флутамід виявляє настільки ж добрі терапевтичні ефекти, як терапія антиандрогенним інгібітором овуляції.

Нові оральні контрацептиви, що складаються з етинілестрадіолу та дроспіренону, також можуть бути ефективно використані для лікування вугрів середньої тяжкості.

Якщо ви хочете мати дітей, за деякими винятками (наприклад, М. Хашимото), фолієву кислоту та йод слід приймати постійно. Попередня обробка можлива за допомогою антиандрогенних таблеток та/або глюкокортикоїдів. Низькі дози глюкокортикоїдів, що приймаються щодня вранці, можуть застосовуватися для пригнічення синтезу стероїдів у наднирниках. Крім того, вони можуть сприятливо впливати на імплантацію ембріона.

Кломіфен. Кломіфен використовується для індукції овуляції в Німеччині з 1967 р. І викликає овуляцію приблизно у 8 з 10 жінок. Тоді рівень вагітності може становити до 20-50%. Зверніть увагу: лікування пов’язане з підвищеним ризиком багатоплідної вагітності (приблизно 10-20%). Тому визначення дози та ретельний контроль за допомогою досвідченого гінекологічного УЗД є важливим. Неконтрольоване введення - як це часто робили раніше - може призвести до багатоплідних багатоплідних вагітностей, у яких може бути до п'яти та шести пологів. Стимуляція яєчників при СПКЯ не завжди є простим лікуванням, яке вимагає ретельного контролю.

Наразі кломіфен можна застосовувати лише 6 циклів, інакше ризик розвитку раку яєчників може зрости. Після шести лікування кломіфеном застосовують гонадотропіни. Доступні комбінації ФСГ та ЛГ або монопрепаратів ФСГ. Застосування слід проводити лише після невдалого лікування кломіфеном і вимагає ретельного контролю. У той же час при лікуванні кломіфеном слід застосовувати вагінальне гормональне лікування, оскільки кломіфен як антиестроген може мати несприятливий вплив на цервікальний слиз, що може перешкодити спермію піднятися в матку.

Викликання овуляції: Найважливішим побічним ефектом цієї форми терапії є надмірне стимулювання. У разі невдалої терапії у деяких пацієнтів є лише запліднення in vitro як остання інстанція. Підтримка лютеуму. Через 2-3 дні після активації лютеїновий гормон слід вводити вагінально по 2 рази на день.

Інсулінорезистентність - метаболічний синдром

Навіть якщо інсулінорезистентність не є єдиною причиною розвитку СПКЯ, супутня гіперінсулінемія посилює порочне коло СПКЯ через збільшення виробництва андрогенів у яєчниках та надниркових залозах. Розуміння цих взаємозв’язків призвело до використання сенсибілізаторів інсуліну для лікування постраждалих жінок.

Міжнародні дослідження показали значне зниження рівня андрогенів, збільшення ГСГБ та нормалізацію менструального циклу із поліпшенням фертильності (Diamanti et al. 1998, Moghetti et al. 2000, Velazquez et al. 1994) при терапії метформіном. Хоча терапія метформіном призвела до значного зменшення лабораторної гіперандрогенемії та чіткого поліпшення прищів, показник гірсутизму в багатьох випадках був лише помірно знижений.

Можливим поясненням може бути посилена активність 5-α-редуктази в шкірі. Очевидно кращий ефект інгібіторів овуляції, особливо тих, що мають антиандрогенні компоненти, на гірсутизм, однак, відбувається за рахунок погіршення метаболічних показників і переважно тимчасового збільшення ваги (Morin-Papunen et al. 2003). Позитивні ефекти терапії метформіном також можуть бути задокументовані у поєднанні з етинілестрадіолом/ципротероном ацетатом (Elter et al. 2002) або з кломіфеном (Nestler et al. 1998). Початкові дані показують, що пацієнти, не стійкі до інсуліну СПКЯ, також отримують користь від терапії метформіном.

Подібні ефекти були продемонстровані в клінічних дослідженнях глітазону (розиглітазон, піоглітазон, троглітазон). Пероральні протидіабетичні препарати і, отже, метформін вважаються потенційно тератогенними та протипоказаними при вагітності. Продовження прийому метформіну під час вагітності в даний час є предметом суперечливих дискусій. Початкові дослідження щодо застосування метформіну у вагітних жінок із СПКЯ не виявили збільшення частоти затримки розвитку або вад розвитку плодів (Glueck et al. 2002). Однак спостерігається зменшення випадків гестаційного діабету та суттєве зниження рівня раннього аборту з 62% до 26%.

Як і слід було очікувати, метформін також покращує параметри метаболічного синдрому, особливо резистентність до інсуліну. Особливо заслуговує на увагу втрата ваги у багатьох пацієнтів із СПКЯ, в середньому близько 6-10 кг за 6 місяців. Також спостерігається зниження рівня тригліцеридів, систолічного артеріального тиску та підвищення рівня холестерину ЛПВЩ. Збірник даних метформіну також можна знайти в Cochrane Review 2003 Кохранівської бібліотеки.

Летрозол проти кломіфену

У недавньому великому дослідженні автори досліджували та порівнювали речовини летрозол з кломіфеном у жінок із незрозумілим безпліддям. Оглянувши всі рандомізовані дослідження з цього питання, вони дійшли висновку, що летрозол не тільки такий же ефективний, як кломіфен, але що він навіть призводить до збільшення клінічних, подальших досягнень вагітності. Очевидно, що летрозол призводить до зменшення дефіциту вагітності порівняно із застосуванням кломіфену. Однак летрозол не схвалений для лікування гомоном, якщо бажання мати дітей не виконується. Отже, це індивідуальне "використання поза маркою".

Зверніть увагу: Ця публікація присвячена загальним рекомендаціям, поточним дослідженням та, при необхідності, новим терапевтичним підходам, деякі з яких у так званому позамірному застосуванні завжди повинні бути узгоджені з лікарем, який має досвід лікування СПКЯ.

Література (вибір)

Barbieri RL (2000) Індукція овуляції у безплідних жінок з гіперандрогенією та резистентністю до інсуліну. У J. Obstet. Гінеколь. 183: 1412-1418

Vandermolen DT, Ratts VS, Evans WS, Stovall DW, Kauma SW, Nestler JE (2001) Метформін збільшує частоту овуляції та частоту вагітності кломіфеном цитратом у пацієнтів із синдромом полікістозних яєчників, стійких до кломіфену.

Лю А. та співавт. Летрозол проти кломіфен-цитрату для незрозумілого безпліддя: систематичний огляд та метааналіз. J Obstet Gynaecol Res 2014; 40 (5): 1205-16