Харчування при нирковій недостатності Середземноморська дієта також пропонує багато переваг хворим на захворювання нирок
Кульманн, Мартін К.
Дієтичні рекомендації для хворих на нирки більше не обмежуються зупинкою прогресування. Також метою є мінімізація серцево-судинних ризиків.
При хронічній хворобі нирок (ХХН) накопичення потенційно токсичних продуктів метаболізму відіграє вирішальну роль. З цієї причини хвороби нирок завжди були класичною галуззю дієтичної медицини.Коли місця для діалізу були доступні лише в обмеженій мірі, суворі дієтичні вимоги були введені для того, щоб затримати смертельний Урдемі. Сформульовані на той час поняття «картопляно-яєчної дієти» або «шведської дієти» вже не відповідають медичній ситуації сьогодні. Сучасні харчові ідеї зосереджені на пригніченні прогресування захворювання нирок, з одного боку, але також зменшенні серцево-судинного ризику, уникненні ускладнень, пов’язаних з дієтою, та підтриманні хорошого стану харчування з іншого.
Тому дієтичні рекомендації для пацієнтів із хронічними захворюваннями нирок повинні враховувати як стадію захворювання (ХХН 1–5), так і метаболічні наслідки ниркової недостатності, такі як гіперфосфатемія, гіперкаліємія та гіпотрофія (табл. 1). Гіперфосфатемія, безумовно, є найважливішим чинником ризику розвитку серцево-судинних ускладнень. Це призводить до харчових рекомендацій для конкретних стадій (Таблиця 2).
Обмеження харчової солі є основою всіх харчових концепцій на різних стадіях хронічної хвороби нирок. Це слід рекомендувати на ранніх стадіях, коли функція нирок ще не обмежена (1). Метою цього заходу є сприятливий вплив на артеріальну гіпертензію; За допомогою дієти з низьким вмістом натрію як гіпотензивний, так і антипротеїнуричний ефект блокади RAS на основі лікарських засобів може бути синергетично посилений. Виведення натрію з сечею протягом 24 годин дає приблизний показник споживання харчової солі. Виділення 100 ммоль Na на добу відповідає 6 г кухонної солі.
Про ниркову недостатність говорять, коли ШКФ опускається нижче 60 мл/хв. На цих стадіях інгібування прогресування є головним пріоритетом зі зниженням артеріального тиску до рівнів обмеження дієтичного білка до 0,6-0,8 г/кг маси тіла/добу, кількість, яка, за даними ВООЗ, відповідає мінімальним вимогам до нейтрального балансу азоту не впливає негативно на склад тіла (1).
Механізм дії цієї харчової концепції пояснюється зниженням внутрішньогломерулярного тиску, опосередкованим динамікою головки клубочків. Це потім побічно також зменшує протеїнурію. Крім того, дієта з низьким вмістом білка знижує окислювальний стрес, покращує ліпідний профіль і представляє меншу фосфатну навантаження (2). Ще сильніше обмеження білка (0,3 г/кг/добу, доповнене амінокислотними кето-аналогами) не дало змоги пригнічувати прогресування, оскільки ця концепція асоціювалась із суттєво підвищеним ризиком смертності при тривалому спостереженні (3).
Жодного особливого впливу на швидкість прогресування енергетичного забезпечення не описано, тому рекомендації базуються на добовій потребі здорових нирок. Залежно від рівня фізичної активності, це може становити від 25–40 ккал/кг/добу. Потреба у вітамінах незмінна для здорових нирок, немає особливих обмежень щодо споживання калію, кальцію та фосфору або споживаної кількості (1).
На 4 та 5 стадіях ХХН спонтанне споживання білка зменшується, і є ризик небажаної втрати жиру та м’язової маси. На додаток до гальмування прогресування, підтримка адекватного харчового статусу зараз на першому плані. Якщо існує підвищений ризик розвитку недоїдання, споживання білка слід збільшити щонайменше до 0,8–1,0 г/кг/день, рекомендації щодо споживання енергії та вітамінів не змінюються (1).
Лабораторно-хімічне виявлення гіперкаліємії або гіперфосфатемії повинно в першу чергу приводити до дієтичних рекомендацій з метою уникнення надмірного споживання калію або фосфату. Ацидозу можна протидіяти, надаючи перевагу рослинній їжі, яка метаболізується з утворенням основних елементів (4, 5, 6). Якщо існує тенденція до перезволоження, споживання солі та кількість споживаної води повинні бути індивідуально скориговані у зв'язку з діуретичною терапією.
Уникайте катаболізму та гіпотрофії у хворих на діаліз
З початком замісної ниркової терапії та пов'язаною стимуляцією катаболічних механізмів потреба в поживних речовинах різко змінюється. Діалізні пацієнти потребують підвищеного споживання білка щонайменше 1,2 г/кг маси тіла/добу при споживанні енергії 30–35 ккал/кг. Втрата амінокислот через діаліз (10–15 г/тиждень при HD, іноді значно більша при перитонеальному діалізі) також повинна бути замінена. Крім того, важливо в контексті PD враховувати також енергопостачання через глюкозосодержащий діалізат (1). Оскільки водорозчинні вітаміни усуваються під час діалізу, заміщення повинно відбуватися вдвічі більшій за нормальну дозу (7). Щоб уникнути гіперкаліємії, викликаної дієтами, пацієнтів інформують про вміст калію в різних продуктах харчування та способи зменшення впливу калію.
Що стосується зменшення серцево-судинного ризику, контроль кальцієво-фосфатного балансу є надзвичайно важливим. Метою є нормалізація рівня фосфатів у сироватці крові при обмеженому впливі кальцію. Харчовий вміст фосфору тісно корелює з вмістом білка в їжі (8). Оскільки підвищена потреба в білках обов’язково поєднується зі збільшенням споживання фосфору, гіперфосфатемія навряд чи може бути адекватно вилікувана лише модифікацією дієти.
Тому слід донести до пацієнта, що біодоступність фосфору, що міститься в продуктах рослинного походження, значно нижча, ніж у продуктах тваринного походження, і що органічні продукти містять значно менше фосфатовмісних добавок (9). Крім того, слід розпочати медичні заходи щодо зменшення всмоктування фосфатів у шлунково-кишковому тракті (зв’язуючі фосфати).
У хворих на діаліз значно підвищений ризик розвитку гіпотрофії, що пов’язано зі збільшенням смертності. Лікування недоїдання спрямоване на первинне усунення причин та інтенсивні рекомендації щодо харчування при ранньому вживанні білка та калорій у вигляді питної їжі та харчових батончиків. У резистентних до терапії випадках тимчасове ентеральне харчування через трубку ПЕГ є медично доцільним (10).
Дієтичні рекомендації для пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю є складними. Вони містять багато обмежень (білок, фосфат, сіль) та заборон (калій), що робить їх непривабливими та значно зменшує прийняття та дотримання. Обмеження дієтичних білків також не впливає на серцево-судинну смертність пацієнтів, що, зрештою, повинно бути основним.
Новою, привабливою альтернативою є дієта, заснована на середземноморських принципах, для якої у різних дослідженнях було продемонстровано явно позитивний вплив на виживання у пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями (11, 12), у тому числі у хворих на ХХН (13).
Середземноморська дієта майже в ідеалі відповідає різноманітним вимогам дієти для пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю у стадіях 3–5 ХХН. Він заснований на високій частці рослинної їжі з біологічно цінними білками та зменшеному забрудненні фосфором. Сюди входять фрукти та овочі регіонального походження, сирі або лише мінімально оброблені, а також зернові продукти, такі як хліб та макарони. Це збільшує споживання клітковини, фітохімікатів та антиоксидантів, що в свою чергу може позитивно впливати на окислювальний стрес, хронічне запалення та виживання (14, 15).
Тваринна їжа вживається лише в невеликих кількостях, при цьому молочні продукти вживаються лише в невеликих кількостях щодня, а риба та птиця - кілька разів на тиждень. Червоне м’ясо, таке як свинина, яловичина, телятина та баранина, які, за сучасними даними, можна вважати особливо «шкідливими» для хворих на нирки (16), а також ковбаси, багаті фосфором та солоним, є лише кілька разів на місяць у меню. Краще використання оливкової олії забезпечує надходження більшої кількості мононенасичених жирних кислот, які вважаються кардіопротекторними, і замінює масло та майже всі інші жири. Крім того, споживання солі значно зменшується завдяки рясному вживанню трав та спецій. З середземноморською харчовою концепцією помірне обмеження білка в середньому до 0,6–0,8 г/кг/день можна досягти без проблем, якщо свідомо уникати м’яса 2–3 дні на тиждень.
Середземноморська кухня пропонує привабливі та смачні альтернативи у великій кількості. Однак не всі дослідження цього типу дієти змогли продемонструвати ефективне гальмування прогресування при хронічній хворобі нирок, так що великі рандомізовані дослідження з нирковими та серцево-судинними кінцевими точками є дуже бажаними (17).
Професор доктор мед. Мартін К. Кульманн
Керівник внутрішньої медицини - нефрологія,
Клініка Vivantes у Фрідріхсгайні
Конфлікт інтересів: автор заявляє, що не існує конфлікту інтересів.