Харчування при опіках
Резюме
Анотація
Харчування є проблемою для пацієнтів з опіками. Підкреслені точки - це ранні ентеральні кількості за допомогою назошлункового зонда, положення напівлежачи> 30 °, шлунково-кишковий огляд, покращений за допомогою кінетики, зміни ваги, оцінки поживних речовин для запобігання білково-енергетичній недостатності. Годування з дітьми утруднене, як і у людей похилого віку, які часто асоціюються з існуючим голодом. Харчові добавки корисні пацієнтам середньої тяжкості. Для пацієнтів із зайвою вагою кращим вибором є гіпокалорійна та гіперпротидна дієта. Негемодіалізована ниркова недостатність потребує обмеження калію. У разі опіків промежини короткий запор або фекальний колектор, а не колостома, запобігають локальному забрудненню. Ентеральні кількості важко вводити в положенні лежачи після АРДС (лежачий, постпілорична трубка). При великих опіках якість поживних речовин підходить більше, ніж кількість. Старі калорійні формули призводять до поганого перенесення надмірного харчування, тоді як непряма калориметрія або формула Торонто дозволяють краще оцінити. Імуноживлення (добавки мікроелементами, глутаміном, аргініном, омега-3 жирними кислотами та раціональний контроль рівня глюкози в крові) може зменшити окислювальний стрес та гіперметаболізм, спричинений опіковою травмою.
Порочне коло недоїдання - відсутність загоєння - зниження імунного захисту - інфекція - недоїдання добре відомо. З іншого боку, ми бачили, що агресія та запалення, що слідує за нею, є факторами підвищених метаболічних потреб, і що їх не врахування призведе до гострого недоїдання з повторним ініціюванням порочного кола. Поживна реанімація є частиною лікування постраждалого від опіку, такого як антибіотикотерапія або хірургічне втручання. Недавні досягнення в імунологічному харчуванні також дали б змогу модулювати запальну реакцію. Який контекст? Підвищена потреба в калоріях, непереносимість вуглеводів, посилений катаболізм азоту, вживання ліпідів, які можуть погіршити запальну реакцію, травний тракт, який апріорі функціонує, але не завжди ефективний, і вже давно відомо, що переїдання - це не шлях рішення. 1
Хороша практика харчування
Шлунково-кишковий тракт не функціонує або споживання недостатнє. Ми повинні швидко перейти на парентеральну дієту, окремо або як доповнення, щоб уникнути дефіциту білкової енергії. 8.9
Клінічна специфіка
Дитина. Найчастіший випадок, вік 2/3 років, спалює 15% поверхні тіла гарячою водою. Ми стикаємось з відмовою від їжі, що посилюється повторними анестезіями, госпіталізмом, порушенням харчових звичок (відкриття зеленої квасолі та шпинату ...), лихоманкою, болем, ліками. Дитина легко скине кілограм (майже 10% ваги тіла в цьому віці). Ми обговоримо питання встановлення додаткового ентерального харчування (переносимість зонду, нічні добавки). Розділ сім'ї на їжу, коли це можливо, може бути певним доповненням.
Літні люди. Їх кількість за останні 20 років збільшилася вдвічі у службах спалення. Опік часто є об’єктивною ознакою ковзання, розпочатого раніше. Ми зіткнемося з проблемами дезорієнтації, невідповідними зубними протезами, або втратою такої якості, втратою окулярів та харчовими звичками (я їжу суп лише на ніч, мені це не подобається тощо).
Цим пацієнтам вигідно використовувати харчові індекси для вказівки штучного харчування, як прості (ІМТ, ПІНІ), так і більш складні, такі як МНА (Міні-оцінка харчування) з урахуванням рухових розладів, анорексії, стресу, втрати ваги, рухові навички, нервово-психічні захворювання тощо. 22-23 Моніторинг піддонів для їжі (він нічого не їв, а піддон залишив), їх фракціонування, використання добавок та встановлення нічного ентерального годування, якщо це необхідно (терпимість та фіксація зонда в ретро-щелепній кістці, щоб запобігти розриву ) повинні уникати загострення наявного недоїдання перед госпіталізацією. 24
Пацієнти середньої тяжкості. Їх піддають «спаленій» дієті: вранці натщесерце (блок), обід о 15:00 (не дуже голодний), вечеря о 18:30 (теж не дуже голодна). Наступного дня опівдні "це не добре", а ввечері "це не те, про що я просив" ... і на наступний день після того, як ми знову починаємо цикл. Загалом, 1000 калорій на день в середньому. Гарантована втрата ваги! Нагадаємо, що лікарняний лоток для їжі забезпечує 1000 кал, так що ¼ лотка на день = 250 кал. Харчові добавки, такі як Fortimel®, забезпечують 300 Cal + 2 г азоту на 200 мл (але ми швидко втомлюємось від чергування ванілі/кави/шоколаду). Харчування - це спільна справа, за участю доглядача та дієтолога.
Пошкодження промежини. SFETB зробив рекомендації: вказати дієту без залишків для короткочасного перебування в лікарні з підготовкою шлунково-кишкового тракту, наприклад, для колоноскопії (макроголу), широкого використання ентероколекторів типу FlexiSeal®, загального парентерального харчування або колостоми у випадку відмови або протипоказання до ректальних зондів. 26
У разі супутньої травми. Мобілізація запасів білка значно вища, ніж запасів ліпідів.
Лежаче положення. Ризик шлунково-стравохідного рефлюксу збільшується у пацієнтів, які отримують штучну вентиляцію легенів, гіпотонію стравоходу та наявність носогастральної трубки при підвищеному внутрішньошлунковому тиску. Вентральний пролежень практикується у найважчих пацієнтів при глибокій седації, що скасовує захист перехрестя фаринголарингею та порушує кишковий транзит (кураре). Глікемічний дисбаланс погіршується тяжкістю та лікуванням вазоактивними амінами. Лежаче положення є незалежним фактором ризику високих шлункових залишків та шлунково-стравохідного рефлюксу через підвищений внутрішньочеревний тиск і суворе положення в положенні без вітрів. Тому потрібно буде боротися з гастропарезом та рефлюксом шляхом профілактичного введення прокінетиків, обговорення зонда, розташованого поза пілорусом, систематичного використання прокліни. 30
Недостатній опік нирок. Вдома, яке значення балансу азоту, ваги? Чи слід зменшувати споживання азоту? Є два типи пацієнтів: той, хто перебуває на діалізі і отримуватиме нормальне харчування, а також прикордонний або постдіалізний опік, у яких ми зменшимо заміщення мікроелементів, будемо контролювати споживання калію і пам’ятатимемо, що смоли запору іонітів.
Фармаконутрієнти
Агресія призводить до підвищених потреб у аргініні, глутаміні, орнітині, цитруліні, дефіцит яких призводить до атрофії кишечника та транслокації бактерій, імунної недостатності та підвищеного ризику зараження.
Аргінін активізує та посилює вироблення лімфоцитів та оптимізує трофіку кишечника, полегшує дію гормону росту, анаболізму інсуліну та білка. Завдяки збільшенню продукції оксиду азоту (NO), він стимулює імунну систему (активація та цитотоксичність макрофагів) та вироблення та активацію лімфоцитів CD4 із секрецією цитокінів IL1, IL6, TNF, INF. З іншого боку, у випадках сепсису це може сприяти неконтрольованому виробленню NO при розширенні судин, гіпотонії, шоці та смерті.
Глютамін є ключовим паливом для лімфоцитів та ентероцитів, отже, його роль у трофічності кишечника. Це донор азоту для синтезу нуклеїнових кислот. Він діє на імунну систему: активація, синтез ДНК та проліферація лімфоцитів, продукція IL2, цитотоксичність, синтез ДНК макрофагів, продукція IL1; він покращує фагоцитоз ентероцитів (вироблення секреторного та травного IgA, ріст ворсинок, зменшення транслокацій). 41-44
Регуляція окисного стресу. Мікроелементи та вітаміни є кофакторами ферментів, що регулюють окислювальний стрес. Тому добавки повинні бути ранніми та з високим вмістом вітамінів А, С і Е, а також міді, цинку та селену. 4,5,49-51 Також були запропоновані певні ад'юванти, але наукова робота не була дуже переконливою: пробіотики та пребіотики (тип Ultralevure®), нуклеотиди (основний субстрат швидко оновлюваних клітин, зокрема лімфоцитів). Якщо ми врахуємо потреби, визначені "вдосконаленою" стратегією, інтегруючи імунодієтичне харчування, рецепт може стати: Impact® 1,5 л + 0,6 л SMOFLipid® + 2 Modulis®, який забезпечить 20 г аргініну, 33 г глютаміну, 60 г ліпідів, включаючи 6 г ліпідів Ω3, 300 г вуглеводів і 20 г азоту для 2300 калорій, це протягом 15 днів, потім продовжуйте зі стандартним прийомом та додатковою парентеральною підтримкою, якщо це необхідно. 52
На практиці
Гіперметаболізм не означає гіперживлення. Між 1980 і 1990 роками старі формули завищували витрату калорій, оскільки знеболення та седативний ефект пацієнтів тим часом змінювались. З 1990 року ми почали описувати шкідливі наслідки гіпераліментації. Не маючи можливості використовувати систему непрямої калориметрії, формула Торонто, безсумнівно, є найближчою до реальності та найбільш придатною на практиці. Імуноживлення є інтелектуально привабливим. Два мета-аналізи, в яких брали участь 3000 пацієнтів, 36,53 показали зменшення тривалості перебування та кількості інфекційних ускладнень, але ніякого впливу на смертність (за винятком випадків ГРДС з поліненасиченими добавками жирних кислот Ω3). Два останні дослідження, одне з Ω3, а друге - на глутамін та мікроелементи, не підтвердили цю попередню роботу. 54,55 Для практики ми можемо черпати натхнення з рекомендацій М. М. Бергера щодо служби опіків у Лозанні (Таблиця II), 31 нещодавно оновлена. 56