Харчування в онкології та паліації - від дезідерата до реальності
Харчування в онкології та паліативна допомога - дезідерат проти реальності
Вперше опубліковано: 26 листопада 2018 р
Редакційна група: MEDICHUB MEDIA
ДВА: 10.26416/MED.126.6.2018.2067
Анотація
Резюме
Харчування є важливою складовою існування, є необхідним як для лікувальної візової терапії, так і для паліативної допомоги онкологічному пацієнту. Недостатнє споживання, недостатнє споживання, погане засвоєння та надмірна втрата поживних речовин - елементи, що визначають синдром недоїдання. Цей термін також може використовуватися для незбалансованого споживання певних поживних речовин.
Втрата ваги та недоїдання є незалежними факторами поганого прогнозу, включаючи: реакцію на лікування, розвиток м’язів, стан імунної функції, загоєння ран, якість життя, що залежить від іміджу тіла, рухливості, наявності потенційних травм декубіта, стану психічні (втома, депресія, соціальна тривожність) та рівень виживання. Для запобігання ускладненням, які можуть виникнути при недоїданні, вказується адекватна харчова підтримка.
Мультимодальне лікування раку, яке передбачає поєднання променевої терапії, ракової хірургії та хіміотерапії, не може бути успішно проведене у пацієнтів з дефіцитом харчування. Харчова підтримка також є важливим компонентом паліативної допомоги, орієнтована на якість життя пацієнта, допомога, яка починається як змінний компонент від початку/діагностики раку.
Оцінка стану харчування пацієнта базується на кількох критеріях, таких як:
історія хворого дає інформацію про вагу (що розвивається), зріст, індекс маси тіла (ІМТ);
прийом їжі за останній місяць порівняно з прийомом їжі до захворювання (зміна споживання або типу дієти);
симптоми - біль, змінений апетит, нудота/блювота, запор, діарея, дисгевзія;
метаболічні потреби, що визначаються патологією: діагностика та харчові потреби на рівні стресу;
фізичний огляд: підшкірна клітковина, сила м’язів, набряки, асцит;
параклінічне обстеження: показник/висота креатиніну в сечі, кількість лімфоцитів (
Для того, щоб оцінити та скласти терапевтичний та допоміжний план для онкологічного пацієнта, необхідно встановити ступінь харчування:
Клас A - добре годується: задовільний харчовий статус.
Ступінь В - помірний: втрата ваги понад 5% приблизно через місяць через зменшення споживання їжі.
Ступінь С - важке недоїдання: наявність об’єктивних ознак гіпотрофії, представлених важкою втратою підшкірної клітковини та периферичним набряком.
Пероральна харчова підтримка повинна бути встановлена у пацієнтів, які можуть безпечно ковтати, у тих, хто ризикує недоїдання або недоїдання, яке вже встановлено, або принаймні за 7 днів до операції, хіміотерапії або променевої терапії. Це передбачає зміцнення дієти або введення розчинів для перорального годування.
Для пацієнтів, які більше не можуть харчуватися через рот, але шлунково-кишковий тракт все ще функціонує, існує кілька варіантів: класична гастростома, класична ієюностома, черезшкірна ендоскопічна гастростома (ПЕГ) та варіанти ПЕГ, що виконуються хірургічним шляхом за допомогою мінілапаротомії або лапароскопічно.
Ентеральна харчова підтримка показана пацієнтам із порушеннями ковтання, ризиком аспірації пероральної їжі або при недостатньому та небезпечному харчуванні. Для реалізації ентеральної харчової підтримки застосовуватимуться шлункові або ентеральні зонди для годування, якщо заміщення нормального годування проводиться коротше на два тижні. В іншому випадку, на більш тривалий час, альтернативою є класична гастростома, черезшкірна ендоскопічна гастростома (ПЕГ) або хірургічна черезшкірна єюностомія.
Другий підхід представлений методикою Сельдінгера, яка передбачає введення через передню черевну стінку катетера, що проникає в передню стінку шлунка, і, згодом, використання серії розширювачів, які поступово збільшуватимуть отвір гастростоми. Зонд для годування буде практично введений безпосередньо на рівні шлунка через отвір, утворений на рівні передньої черевної стінки.
Після початку цих альтернативних шляхів годування пацієнту будуть надані розчини для ентерального харчування, які можуть бути стандартними або спеціальними, адаптованими до патології. З точки зору споживання калорій вони можуть бути нормокалорійними (1 ккал/мл) або гіперкалорійними (> 1 ккал/мл). В даний час ентеральні розчини вдосконалено, вони можуть бути: з/без волокон (5-10-20 г/пляшка), збагачені риб'ячим жиром, збагачені амінокислотами з розгалуженим ланцюгом.
У разі встановлення класичної гастростомії вводять 200-300 мл поживного розчину, коли пацієнт знаходиться в сидячому положенні. Для черезшкірної ендоскопічної гастростоми початкова кількість становить 150 мл із прогресивним збільшенням до 250 мл, до якої додають 30 мл води для промивання пробірки після введення. Навпаки, хірургічна черезшкірна їєностома не дозволяє вводити більше 100 мл на дозу, оскільки може виникнути демпінг-синдром.
Встановлення ентеральної харчової підтримки приносить ряд переваг: запобігає атрофії ворсинок кишечника, підтримує бар’єрну функцію слизової оболонки кишечника, зменшує ризик транслокації бактерій, покращує імунну функцію, з профілактикою інфекцій та сепсису, стимулює перистальтику та секрецію шлунково-кишкових гормонів, дрібних дисбаланс рідини та електролітів, підтримує портопечінкову вісь, забезпечує профілактику стресових виразок і, нарешті, але не менш важливе, економічно вигідніше парентерального харчування.
Загалом усі пацієнти повинні отримувати мінімальне ентеральне харчування, якщо немає абсолютних протипоказань до ентерального харчування.
Парентеральна харчова підтримка є альтернативою для підтримки метаболічних потреб пацієнтів з гострим і важким мукозитом, лікуваним кишечником, важким нерозв'язним блювотним синдромом, підгострим або хронічним ентеритом кореня або мальабсорбцією, який може підтримуватися лише короткий період - 10-15 днів.
Парентеральне лікування ґрунтується на введенні різних поживних розчинів у кров через периферично введений центральний катетер або центрально введений зовнішній катетер. Іноді можна використовувати тунельний катетер, введений центрально або підшкірно. Парентеральні поживні розчини представлені:
стандартні розчини амінокислот - 5% аміновен, 10% аміновен, це єдині розчини амінокислот, які також містять таурин;
спеціальні розчини амінокислот для пацієнтів з проблемами печінки або нирок;
вуглеводні розчини - 5% глюкози, 10% глюкози;
ліпідні емульсії - мають високий енергетичний вміст і будуть вводитися, бажано, разом з розчинами амінокислот і глюкози, щоб забезпечити повноцінне харчування;
двокамерні пакети, що містять в одному відділенні розчин амінокислот, а в другому - розчин глюкози з електролітами;
трикамерні пакети, що містять розчин амінокислот, разом з електролітами, розчином глюкози та ліпідною емульсією.
Парентеральна підтримка протипоказана гемодинамічно нестабільним пацієнтам, хворим з діагнозом асцит, важкою органічною недостатністю, прогнозом менше 3 місяців або невиліковним раком із балом Карноффскі ≤50 або ECOG ≥3. У той же час парентеральне харчування має ряд недоліків, які полягають у: збільшенні рівня зараження, необхідності підтримувати венозну лінію, відсутності переваг при регулярному періопераційному введенні та необхідності частих аналізів крові для виділення електролітного та ліпідного дисбалансу.
Гіпотрофія має важливий вплив на всі функції організму, включаючи чутливість до комплексного онкологічного лікування та процесу загоєння та загоєння, в цьому випадку операція є ризикованою або навіть недоречною. Як променева терапія новоутворень стравоходу, ЛОР або оро-щелепно-лицева, так і хіміотерапія вимагають повноцінного харчування пацієнта як для терапевтичної підтримки, так і для боротьби з побічними ефектами. Це повноцінне харчування повинно забезпечуватися методом, який можна підтримувати протягом усього лікування та принаймні до повторної оцінки онкологічного стану.
Останні дослідження показують, що 20% пацієнтів з раком шийки матки потребують харчової підтримки протягом принаймні одного року, яка є або ентеральним, або парентеральним харчуванням. Але рівень ускладнень, що загрожують життю, становить 30,6% у разі парентерального харчування, що, очевидно, перевищує частку пацієнтів, у яких розвиваються подібні ускладнення і які обрали ентеральне харчування, що становить лише 15,7%.
ПЕГ перевершує хірургічну гастростомію, будучи малоінвазивною процедурою, з низькими витратами та низьким рівнем ускладнень, які не становлять великих проблем. Збір ПЕГ зазвичай не вимагає загальної анестезії з оротрахеальною інтубацією, як правило, із застосуванням загальної анестезії з внутрішньовенним введенням або місцевою анестезією. Виниклі технічні труднощі легко подолати, доки можливий прохід ендоскопа до рівня шлунка; наявність повних або квазіповних стенозів вимагає переходу на хірургічний метод. У довгостроковій та середньостроковій перспективі пристрій можна періодично замінювати без труднощів в амбулаторних умовах, а його вилучення легко, не вимагаючи хірургічного втручання. Відновлення після ПЕГ відбувається швидко, з наступним відновленням годування на ранніх термінах. З огляду на всі ці аргументи, ПЕГ може бути створений як для паліативних цілей, так і для комплексного лікування з метою радикалізму.
На закінчення, для повного онкологічного лікування та забезпечення оптимальної паліативної допомоги необхідно контролювати стан харчування відповідно до харчового ризику та вибрати терапевтичний план, який буде обговорений з пацієнтом. Обрана харчова підтримка враховуватиме цілі терапії та показання та протипоказання кожного типу харчової підтримки. Коли пероральне харчування вже неможливе, у пацієнтів з функціональним травним трактом з усіх доступних варіантів підтримки ми віддаємо перевагу ПЕГ або ПЕГ-подібним пристроям через незаперечні переваги, згадані вище. Таким чином, забезпечуючи мультимодальний підхід до онкологічних захворювань, а також розумну паліативну допомогу, слід враховувати, що застосовувані методи лікування потребують персоналізованого та оптимізованого, орієнтованого на пацієнта характеру.
Конфлікт інтересів: Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.