Haute Autorité de Santé - Лікування артеріальної гіпертензії у дорослих

Цей аркуш пам’ятки був виготовлений HAS та Société Française d'HTA (SFHTA).

autorité

Високий кров'яний тиск (гіпертонія) є хронічним захворюванням номер один у світі та головним фактором судинного ризику. Ефективне лікування гіпертонії знижує ризик серцево-судинних ускладнень та сприяє збільшенню тривалості життя.

Однак близько 20% пацієнтів з гіпертонічною хворобою у Франції перебувають без лікування, а 50% пацієнтів з гіпертонічною хворобою не досягають контрольованих цілей АТ.

Таким чином, метою цього довідкового листа є надати практичний інструмент для оптимального ведення пацієнтів з гіпертонічною хворобою. Цей інструмент призначений в першу чергу для лікарів загальної практики, а також для всіх фахівців, які можуть брати участь у скринінгу та лікуванні гіпертонії.

З цієї пам’ятки виключено лікування гіпертонії у пацієнтів віком до 18 років, артеріальної гіпертензії під час вагітності, вторинної гіпертензії, резистентної гіпертензії або у випадку екстреної гіпертонії.

Преамбула

Високий кров'яний тиск (гіпертонія) є хронічним захворюванням номер один у світі та головним фактором судинного ризику. Продемонстровано переваги зниження артеріального тиску (АТ) у пацієнтів з гіпертонічною хворобою:

Раннє виявлення та лікування гіпертонії сприяє збільшенню тривалості життя.

Однак все ще потрібно досягти прогресу: у Франції близько 20% пацієнтів з гіпертонічною хворобою не отримують лікування, а 50% пацієнтів з гіпертонічною хворобою не досягають планових показників для контрольованого АТ.

Щороку у Франції від гіпертонії лікується близько 1 мільйона нових пацієнтів, що відповідає в середньому 15–20 нових пацієнтів для лікаря загальної практики. У Франції у 2012 р. [1] понад 11 млн пацієнтів лікувались від гіпертонії (посилання на дослідження FLASH).

Визначення гіпертонії

Гіпертонія визначається консенсусом як АТ ≥ 140/90 мм рт.ст., виміряне за погодженням і стійке протягом часу.

[1] Дослідження FLASH 2012 (Французька ліга проти гіпертонії).

Вимірювання АТ: скринінг та моніторинг

Рекомендується, щоб лікар загальної практики регулярно вимірював АТ своїх пацієнтів, щоб виявити появу гіпертонії на ранніх термінах і відстежувати еволюцію показників артеріального тиску у пацієнта з гіпертонічною хворобою.

Іншим медичним працівникам рекомендується брати участь у цьому скринінгу та моніторингу шляхом вимірювання АТ пацієнтів: це в основному інші лікарі-спеціалісти, лікарі з охорони праці, фармацевти та медсестри.

Спостереження показників АТ ≥ 140/90 мм рт. Ст. Цими медичними працівниками вимагає направлення пацієнта до свого лікаря.

Техніка вимірювання АТ у кабінеті лікаря

  • Переважно використовувати пристрій на руці, електронне та перевірене [1]
  • Зробіть принаймні 2 вимірювання за допомогою манжети, яка відповідає окружності руки, якщо це можливо
  • Вперше виміряйте АТ в обох руках [2] (враховуйте руку з найвищим показником) і виміряйте частоту серцевих скорочень (ЧСС)
  • Здійснюйте вимірювання у пацієнта, що сидить або лежить, у спокої не менше 3 - 5 хвилин, у спокійній обстановці і не розмовляючи

Підтвердження діагнозу гіпертонії

Рекомендується вимірювати АТ поза кабінетом лікаря, вдома у пацієнта, щоб підтвердити діагноз гіпертонії, шляхом самостійного вимірювання артеріального тиску (АМТ) або за допомогою амбулаторного вимірювання АТ (АТМ).

Перед початком антигіпертензивної медикаментозної терапії рекомендується підтвердити діагноз артеріальної гіпертензії, за винятком надзвичайних ситуацій з гіпертонічною хворобою.

На практиці АМТ більше підходить для первинної медичної допомоги та сприяє залученню пацієнтів до їхньої допомоги.

Однак ABPM надає додаткову інформацію в певних ситуаціях (дослідження значної мінливості артеріального тиску, підозра на відсутність нічного падіння артеріального тиску або диссавтономія тощо).

Спостереження за артеріальною гіпертензією на консультації, пов’язаної з нормальним АТ поза кабінетом лікаря (середній денний АТ 20 мм рт. Ст. Між двома руками: подумайте в принципі про пошук стенозу підключичної артерії),

[3] Ортостатична гіпотензія: зниження АД щонайменше на 20 мм рт.ст. та/або АД на щонайменше 10 мм рт. Ст., Що відбувається протягом 3 хвилин стояння. SFHTA Ортостатичний HypoTA Експертний консенсус 2014 року

Первинна клінічна та параклінічна оцінка лікарем загальної практики

Метою допиту, фізичного огляду та параклінічної оцінки є:

  • шукати супутні судинні, серцеві, мозкові або ниркові порушення;
  • визначити супутні фактори серцево-судинного ризику, включаючи сімейну історію серцево-судинних захворювань, цукрового діабету, дисліпідемії, куріння, віку, статі тощо. та оцінити серцево-судинний ризик відповідно до методів, визначених у рекомендаціях HAS: Основні дисліпідемії: стратегія управління (незавершена робота). Виявлення аномалії ліпідів або високого рівня цукру в крові слід вирішувати відповідно до існуючих рекомендацій;
  • шукати вторинну гіпертензію та обтяжуючі фактори [1].

Первинна параклінічна оцінка включає:

  • натрій і калій у плазмі;
  • креатинін у плазмі з оцінкою швидкості клубочкової фільтрації [2];
  • цукор в крові натще;
  • дослідження аномалії ліпідів натще;
  • пошук протеїнурії незалежно від методу;
  • ЕКГ у стані спокою.

Співвідношення альбумін/креатинін у сечі не є виправданим у пацієнтів з гіпертонічною хворобою, якщо вони не є протеїнуричним діабетиком.

Виявлення ситуацій, що вимагають консультації фахівця

Підозра на вторинну гіпертонію

  • Важка гіпертонія (PAS> 180 або PAD> 110 мм рт.ст.) з самого початку,
  • HTA до 30 років,
  • Гіпертонія з гіпокаліємією,
  • інші клінічні ситуації, що свідчать про вторинну гіпертензію (див. таблицю),

рекомендується звернутися до висновку спеціаліста для проведення додаткових досліджень (гормональні аналізи, ультразвукова доплерографія ниркових артерій, черевна ангіо-КТ та ін.).

Основні причини вторинної гіпертензії

Токсичні або наркотичні речовини [3], хвороби нирок, первинний гіперальдостеронізм, феохромоцитома,

стеноз ниркової артерії, синдром Кушинга

У разі порушення функції нирок

Під час первинної оцінки та під час спостереження через 1 місяць слід контролювати виявлення високого рівня креатиніну та/або протеїнурії. У разі наполегливості слід запитати нефрологічний висновок [4].

При нирковій недостатності необхідно відкоригувати дозування ліків до передбачуваної ШКФ та уникати нефротоксичних препаратів.

Цей підхід також стосується фармацевта разом із лікарем загальної практики. Рекомендується, щоб лікар вказав на рецепті значення ШКФ [5] пацієнта з нирковою недостатністю.

У разі вади серця

Виявлення порушення серцевої діяльності при опитуванні, фізичному огляді або ЕКГ вимагає запиту у спеціаліста-кардіолога висновку фахівця, який може рекомендувати провести додаткові дослідження (АБП, ритмічний холтер, ехокардіографічний допплер, тест на ішемію міокарда, УЗД артеріального доплера та ін.).

Виявлення та управління когнітивними розладами

У суб'єктів віком від 75 років рекомендується виявляти когнітивні розлади (за допомогою MMSE [6]), які можуть впливати, серед іншого, на терапевтичну прихильність.

Виявлення когнітивних розладів вимагає відповідної оцінки. У разі когнітивних порушень необхідно забезпечити нагляд за прийомом ліків (супроводжуючим або медсестрою), щоб забезпечити належну терапевтичну прихильність.

Інформація та консультація оголошень

Ведення пацієнта з гіпертонічною хворобою вимагає отримання інформації та навчальних занять, які найкраще зробити за допомогою спеціальної консультації.

Ця консультація дає можливість інформувати пацієнта про ризики, пов’язані з гіпертонічною хворобою, про продемонстровані переваги антигіпертензивного лікування, встановлювати цілі лікування та складати план догляду. Спільне медичне рішення [1] між лікарем та його пацієнтом сприяє дотриманню пацієнтом допомоги.

З цієї консультації рекомендується розпочинати гігієнічно-дієтичні заходи. Залежно від профілю пацієнта, тяжкості його гіпертонії, його уподобань та дотримання цих заходів, час, необхідний для початку медикаментозного лікування, буде адаптований для досягнення мети контрольованого АТ через 6 місяців.

Протягом перших 6 місяців рекомендуються щомісячні медичні консультації, поки не буде отриманий контроль артеріального тиску для оцінки переносимості та ефективності лікування, зміцнення освіти та вдосконалення інформації про пацієнта.

Місце гігієни та дієтичні заходи

Всім гіпертонікам рекомендується пропонувати гігієнічно-дієтичні заходи. Вони сприяють зниженню рівня артеріального тиску і є невід’ємною частиною догляду.

  • практику регулярних фізичних навантажень, адаптованих до можливостей пацієнта (наприклад, 30 хв/день не менше 3 разів на тиждень на витривалість);
  • зниження ваги при надмірній вазі;
  • виключення або зменшення споживання алкоголю: щоденне вживання більше 3 напоїв для чоловіків та 2 напоїв для жінок повинно вести до належного управління;
  • нормалізація споживання натрію (максимум 6-8 г/день солі, тобто натрійурез приблизно від 100 до 150 ммоль/добу);
  • припинення отруєння тютюном. цей захід, як правило, безпосередньо не призводить до зниження АТ, але є важливим для зменшення захворюваності та смертності;
  • дієта, що сприяє споживанню фруктів, овочів та продуктів, що мають низький вміст жиру та насиченість.

Гігієнічно-дієтичні заходи: підтримка діалогу з пацієнтами

Гігієнічно-дієтичні заходи

Нормалізація споживання натрію

Виключення або зменшення споживання алкоголю

Зниження ваги

Регулярні фізичні навантаження

Здорове і збалансоване харчування

Національна програма харчування для здоров'я Mangerbouger.fr Поради

Визначення цільового артеріального тиску, яке має бути досягнуте через 6 місяців

Рекомендується отримувати систолічний АТ між 130 і 139 мм рт.ст. та діастолічний АТ 180 мм рт.ст. та/або DBP> 110 мм рт.ст., рекомендується починати фармакологічне лікування без зволікань.

[2] Стійкість: дія продовження лікування протягом певного періоду згідно з початковим рецептом

У пацієнтів з контрольованим АТ через 6 місяців

Організація спостереження після 6 місяців догляду

Подальші консультації із лікарем загальної практики пропонуються кожні 3-6 місяців. Це також частина терапевтичного навчального процесу, в якому може бути пов’язаний фармацевт або медсестра.

Метою цієї консультації є пошук симптомів, контроль артеріального тиску та оцінка толерантності та дотримання медикаментозного лікування та гігієнічно-дієтичних заходів.

Моніторинг артеріального тиску включає вимірювання АТ у кабінеті лікаря та аналіз останніх вимірювань артеріального тиску, зроблених вдома.

Тестування на ортостатичну гіпотензію рекомендується усім пацієнтам з гіпертонічною хворобою, частіше у пацієнтів із діабетом, БП та пацієнтів літнього віку. Ортостатична гіпотензія, незалежно від того, відчуває її пацієнт чи ні, пов’язана із зниженням когнітивних функцій та є фактором ризику серцево-судинної захворюваності та смертності та падінь.

Мета цієї консультації - також згадати практичні правила АМТ та посилити прихильність пацієнта до лікування (нагадування про мету та завдання лікування).

Біологічний контроль (Na, K, сироватковий креатинін, пошук протеїнурії незалежно від методу) бажаний кожні 1-2 роки або частіше у випадках діабету, ниркової недостатності, протеїнурії, погано контрольованої гіпертензії, серцевої декомпенсації чи інших взаємодії що може, наприклад, призвести до гіповолемії). Цей контроль повинен бути частішим у літніх людей.

За відсутності діабету або дисліпідемії бажаний біологічний контроль (рівень цукру в крові натще і дослідження ліпідних відхилень [EAL]) кожні 3 роки.

ЕКГ виправдовується кожні 3 - 5 років, або частіше, якщо є серцеві симптоми або основне захворювання серця.

Адаптація всіх методів лікування пацієнтів з гіпертонічною хворобою через 6 місяців

У більшості пацієнтів з гіпертонічною хворобою цільовим АТ є систолічний АТ від 130 до 139 мм рт.

Після перевірки всіх цих елементів рекомендується використовувати висновок фахівця за наявності стійкої гіпертензії.

Спеціалізовані поради щодо стійкої гіпертензії та ускладнень, пов’язаних з гіпертонією

Рекомендується звернутися за консультацією до фахівця для пошуку вторинної гіпертензії, оцінки пошкодження органів-мішеней гіпертонії та визначення найкращої стратегії лікування.

Дослідження, які зазвичай використовуються для дослідження стійкої гіпертензії спеціалістами з гіпертонії (а можуть бути кардіологами, нефрологами, ендокринологами, інтерністами тощо), можуть включати, залежно від випадку: визначення альдостерону та реніну в плазмі крові, визначення метанефринів у сечі та норметанефринів, визначення вільного кортизолу в сечі або кортизолу в плазмі після тесту на дексаметазон, пошуку генетичних мутацій, ультразвукової доплерографії ниркових артерій, черевної КТ-ангіографії, поліграфії або нічної полісомнографії.

В інших ситуаціях також може знадобитися звернення до фахівця з артеріальної гіпертензії або до реферального центру, зокрема: розвиток ураження органів-мішеней (наприклад: ниркова недостатність [протеїнурія] або ГВГ), наявність `` серцево-судинного або цереброваскулярного ускладнення або стійкість ортостатичної гіпотензії або її, можливо, нейрогенне походження (наприклад, підозра на наявність ортостатичної гіпотензії без прискорення ЧСС).

Адаптація антигіпертензивної терапії

Якщо резистентна гіпертонія зберігається і після усунення вторинної гіпертензії, пацієнтам віком до 80 років може бути доданий четвертий гіпотензивний препарат.

Зазвичай цим препаратом є спіронолактон (від 12,5 до 50 мг на добу), за винятком важкої ниркової недостатності (DFG [1] (Ref NEJM 2015 Sprint and Lancet 2016 ETTEHAD)