Хелікобактер пілорі та рак шлунка - Наука про медицину MS - Науковець
Обмежений доступ до найновіших статей у журналах передплати було відновлено 12 січня 2021 р. Ці статті можна переглянути на порталі цифрових ресурсів однієї з 1200 установ-партнерів або передплатників Ерудіта. Більше інформації
Полярність (I) Полярність (I)
Ірадж Собхані
Гепато-гастроентерологічне відділення,
Лікарня імені Анрі Мондора,
51, проспект Марешаля де Латтре де Тассені,
94010 Créteil Cedex, Франція та
Інсерм U.410, Ксав'є Біша, медичний факультет,
16, вулиця Анрі Хушар, BP 416,
75870 Париж Седекс 18, Франція.
[email protected]
Інтернет-публікація: 23 квітня 2004 р
Том 20, випуск 4, квітень 2004 р., С. 431–436
Набір інструментів
Тези доповідей
резюме
Рак шлунка спостерігається у всьому світі. Його частота особливо висока в Японії та Південній Америці. Захворюваність у Франції постійно зменшується з кінця Другої світової війни, і в даний час цей рак спричиняє лише близько 10% смертей. Інфекція хелікобактер пілорі, генетична специфічність та дієта господаря є основними факторами, що беруть участь у цьому раку. Винищення Helicobacter pylori у родичів першого ступеня пацієнта з раком шлунка та будь-якого суб’єкта з атрофічним гастритом та іншим раком травної системи, як видається, є розумним профілактичним заходом.
Анотація
Рак шлунка є раком у всьому світі, особливо часто в Японії та Південній Америці. За даними країн, на цей рак страждає від 10 до 70 людей на 100 000. З кінця Другої світової війни рівень захворюваності на рак шлунка зменшується у Франції і становить менше 10% смертності. Відомо, що інфекція хелікобактер пілорі, генетичне походження хазяїна, режим харчування приймають участь у цьому раку. Helicobacter pylori слід викорінювати у вибраних пацієнтів, таких як родичі пацієнтів із задокументованим раком шлунка, а також пацієнти, які мають інший рак шлунково-кишкового тракту.
Тіло елемента
Рак шлунка залишається проблемою охорони здоров'я у всьому світі, особливо в Японії, Китаї та Південній Америці. Це вражає від 10 до 70 жителів/100 000 на рік залежно від країни. У Франції захворюваність становить від 10 до 15/100 000 [1]. Гістологічно поверхневий рак відрізняють від інвазивного, останній, можливо, є добре диференційованою аденокарциномою кишечника або недиференційованим дифузним типом. Рак шлунка є багатофакторним станом. Helicobacter pylori (H. pylori) займає перше місце серед етіопатогенних показників. Інфекція H. pylori викликає гастрит, який після декількох років хронічного розвитку в деяких випадках може призвести до раку.
Історичний
Брат Наполеона Бонапарта, його дві сестри, його батько і, можливо, тітка по батькові, всі померли від раку шлунка. Після смерті імператора в еміграції в офіційній заяві згадується перфорація злоякісної пухлини шлунка. Незважаючи на публічні чутки про отруєння, офіційна заява мала великі шанси переконати, оскільки генеалогічне дерево Бонапарта могло припустити сімейну форму цієї хвороби. Цей анекдот узагальнює етіопатогенні концепції у галузі раку шлунка, оскільки це родинне дерево тоді довго цитувалось як доказ генетичної схильності до цього раку.
У 19 столітті лише рак шлунка становив 40% ракових захворювань у людей [2]. У першій половині ХХ століття частота цього раку була високою [3]. У 1927 р. "Спадкова" теорія, спочатку рішуче підтримувана, вперше відійшла на другий план із описом хронічного гастриту, який може відповідати стану схильності до раку шлунка [3]. Зниження рівня захворюваності на рак шлунка в промислово розвинутих країнах (крім Японії) протягом другої половини ХХ століття відповідає поліпшенню рівня життя та гігієни. Відкриття H. pylori на початку 1980-х років зруйнувало догму про спадковий рак, породивши концепцію раку "інфекційного" походження і дозволило встановити патофізіологічну послідовність: зараження H. pylori, часто набуте в дитинстві, до 10 років [4], викликає початок гострого інтерстиціального гастриту; це потім поступається місцем хронічному гастриту, який найчастіше залишається безсимптомним при повільному прогресуванні. Цей гастрит може асоціюватися в деяких випадках з виразковою формою шлунка або дванадцятипалої кишки, з MALT (асоційованою зі слизовою лімфоїдною тканиною) лімфомою або раком.
Епідеміологічні дані
Інфекція H. pylori вражає понад 50% населення у всьому світі. Його поширеність варіюється в залежності від географічного положення, соціально-економічного статусу та віку: 22% до 20 років та 66% до 60 років у розвинених країнах [5]. H. pylori імуногенний, але імунна відповідь не захищає від захворювань, які він викликає.
Епідеміологічні дослідження, що показують посилення ризику раку шлунка H. pylori.
Результати 12 проспективних досліджень з 9 країн показують співвідношення шансів асоціації між інфекцією H. pylori та раком шлунка. Поєднання результатів дає загальне співвідношення шансів приблизно 3 для зв'язку між H. pylori та раком шлунка. HP + (%): відсоток пацієнтів, позитивних на H. pylori в кожному дослідженні; 95% ДІ: 95% довірчий інтервал (після [8]).
Передракові ураження та H. pylori
Кишкова метаплазія, справжнє передракове ураження, частіше виявляється у осіб, інфікованих H. pylori. Він незворотний навіть після ерадикації H. pylori. Бактерії можуть спонтанно зникати на стадії кишкової метаплазії та концентрації антитіл до H у сироватці крові. pylori зменшуються або навіть зникають. Однак злоякісна трансформація, яку сприяє H. pylori, є далеко не частим перебігом, враховуючи високу частоту хронічного гастриту та частоту кишкових метаплазій у загальній популяції. Щоб пояснити ці парадокси, слід визнати, що класична схема канцерогенезу, запропонована П. Корреа [11], не є справедливою для всіх видів раку.
Фактори, що підвищують канцерогенний ризик H. pylori
Рак шлунка - багатофакторне захворювання. Хоча бактерії є важливою ланкою в його генезі, тип бактеріального штаму, а також дієта і особливо генетична специфічність господаря також є факторами, що беруть участь у розвитку цього раку (рис. 2).
Патофізіогенна діаграма участі H. pylori у раку шлунка.
Роль штаму бактерій
В останні роки багато досліджень зосереджено на характеристиці факторів вірулентності H. pylori та їх патогенних наслідків. Таким чином було охарактеризовано три білки, CagA, vacA та HP-MP1.
Хоча ген vacA присутній у всіх клінічних ізолятах, протеїн VacA, активний вакуолізуючий цитотоксин, продукується у 50-65% штамів H. pylori. Це викликає вакуолізацію епітеліальних клітин in vitro та in vivo у людини. Алельна форма vacA-s1, схоже, пов'язана з підвищеним ризиком розвитку виразки та раку шлунка [6, 18]. Токсин VacA індукує утворення пір у клітинній мембрані. Ці пори мають селективність щодо аніонів, і вважається, що вони відповідають за конституцію великих вакуолей завдяки підвищеній активності V-АТФази, електрогенного протонного насоса [18]. Точна роль цього білка в канцерогенезі досі недостатньо вивчена.
Мембранний білок 16 кДа H. pylori, званий HP-MP1, є протизапальним і, зокрема, стимулює вироблення TNFα (фактор некрозу пухлини α), IL-1, IL-8 та MIP1α (пептид інгібітора мітогену α). Його канцерогенний потенціал нещодавно був запропонований у мишей in vitro та in vivo [19].
Роль гіпохлоргідрії
Серед факторів-господарів секреція кислоти відіграє важливу роль. Ми можемо схематично розрізнити дві ситуації: у разі підвищеної секреції кислоти переважно розвивається антральний гастрит, підвищується ризик виразки дванадцятипалої кишки, а рак знижується або дорівнює нулю. На відміну від цього, низькокислотна секреція сприяє розвитку пангастриту та збільшує ризик раку шлунка [20]. У цьому випадку реактивна гіпергастрінемія відіграватиме важливу роль у зростанні пухлини завдяки її трофічному ефекту. У кавказькій моделі раку шлунка піщанка гіпергастрінемія, індукована H. pylori, призводить до збільшення проліферації антральних епітеліальних клітин за відсутності гострого гастриту. За наявності такого гастриту посилення проліферації компенсується стимуляцією апоптозу [21]. У генно-інженерній моделі миші (INS-GAS) із спочатку гіпергастрінемією, потім атрофією шлунка та гіпохлоргідрією, зараження Helicobacter felis прискорює розвиток раку шлунка [22].
Роль генетичної сприйнятливості хазяїна
Генетичний поліморфізм та ризик раку шлунка.
Команда Е.М. Ель-Омар [29-31] проаналізував ризик раку шлунка на основі генного поліморфізму господаря. У трьох різних популяціях, англійській, американській та польській, ризики виникнення аденокарциноми шлунка (співвідношення шансів, 95% довірчий інтервал) встановлюються відповідно до вивчених цитокінів: IL-1 (інтерлейкін-1), TNF (фактор некрозу пухлини) та ІЛ-10. (Дані в цій таблиці були представлені на щорічній зустрічі Американського товариства гастроентерологів, Тиждень хвороб органів травлення, Сан-Франциско, травень 2002 р.).
Гени, що кодують регуляторні пептиди клітинної проліферації, такі як пептиди сімейства факторів трилистя, є цікавим напрямком дослідження для визначення специфічності хазяїна. У мишей, які не мають цього гена, розвиваються аденоми та рак, а у людей втрата експресії цього сімейства пептидів спостерігається у 44% випадків раку шлунка [31].
Чи запобігає ерадикація H. pylori аденокарциному шлунку ?
Дослідження N. Uemura та співавт. [10] дає часткову відповідь на це питання. Ці автори забезпечили ендоскопічне спостереження 1526 пацієнтів середньою тривалістю 7,2 + 2,5 роки. Рак шлунка був виявлений у 36 (2,9%) пацієнтів, інфікованих H. pylori, але ні в одного з неінфікованих пацієнтів. Серед пацієнтів, позитивних на H. pylori, ризик розвитку раку був вищим, за винятком тих, у кого розвинулась виразка дванадцятипалої кишки. Це дослідження вперше демонструє реальний ризик розвитку гастриту, що має позитивний характер. Ще одне японське дослідження показує високий ризик рецидиву раку у осіб, які пройшли консервативне лікування при виявленні першого поверхневого раку: частота рецидивів поверхневого раку шлунка протягом чотирьох років становила 0% у пацієнтів, які отримали користь від ерадикації H. pylori, порівняно з 9% в інших [32].
Незважаючи на ці дані, в даний час немає єдиної думки щодо систематичного викорінення H. pylori з метою зниження ризику раку шлунка через низьку частоту захворювання на цей тип раку в нашій країні, мінливість залучених штамів, багатофакторний характер виникнення раку та витрати на знищення H. pylori в популяційному масштабі. Якщо припустити, що ерадикація запобігає 30% раку шлунка, коефіцієнт витрат/ефективність скринінгу з подальшим систематичним викоріненням H. pylori становитиме 25 000 доларів США за рік збереженого життя, цей показник мінливий. Відповідно до поширеності раку в вивчене населення: від 4500 доларів США для американців японського походження до 35000 доларів США кавказців [33]. Отже, всі ці дані заохочують цілеспрямовану політику знищення H. pylori.
Суб'єкти, на яких буде спрямовано знищення інфекції H. pylori, належать до груп ризику: пацієнтів після лікування поверхневого раку шлунка або суб'єктів із сімейною історією раку шлунка, як визначено на конференції. Консенсус Європейської дослідницької групи Н . pylori в 1996 р. Ці ознаки можуть поширюватися на етнічні групи групи ризику. Тим часом доцільно пропонувати ерадикацію H. pylori у всіх родичів першого ступеня хворих на рак шлунка та у всіх пацієнтів з атрофічним гастритом або спалахом кишкової метаплазії.
Висновки
Рак шлунка зараз є одним із видів раку, в генезі якого ідентифіковано мікробний агент. Зниження рівня захворюваності на цей рак у більшості промислово розвинутих країн частково можна пояснити зменшенням поширеності інфекцій H. pylori. Однак зараз важко запропонувати знищення цієї бактерії в популяційному масштабі в надії побачити, як цей рак зникне. Все ще слід проводити дослідження з метою виявлення інфікованих суб’єктів ризику (характеристика бактеріальних штамів, що беруть участь у раку шлунка, та прогностичні маркери сприйнятливості), яким слід скористатися ерадикаційним лікуванням, щоб захистити їх від виникнення раку шлунка.
Гострий інтерстиціальний гастрит. Слизова оболонка шлунка - це місце запального інфільтрату, більше полінуклеатного типу, без розрідження шлункових залоз.
Хронічний гастрит. Це найпоширеніше гістологічне ураження, пов’язане з H. pylori. Характеризується наявністю моно- та полінуклеатного інфільтрату в слизовій оболонці шлунка та зменшенням висоти шлункових залоз.
СОЛОД(слизова слизова лімфоїдна тканина). Це лімфоматозна проліферація епітелію та хоріона моноклонального типу.
Кишкова метаплазія. Це слизова оболонка кишечника, яка протікає в слизовій оболонці шлунка, як правило, після стадії атрофії шлункової залози.