Хірургічна патологія дивертикула Меккеля - Galenus Magazine

Доктор Юлія Догару, фахівець з хірургії
Клінічна лікарня швидкої допомоги „Св. Апостол Андрій ”, Констанца

Дивертикул Меккеля - це вроджений дивертикул тонкої кишки, що виникає через неповну облітерацію омфаломезентеріальної протоки. Він зустрічається приблизно у 2-3% населення. Клінічно це проявляється у відсотках 25%, що вимагає хірургічного втручання.

Ключові слова: Дивертикул Меккеля, ускладнення, хірургічне втручання

Дивертикул Меккеля - це вроджений дивертикул тонкої кишки, що є результатом неповної облітерації омфаломезентеріальної протоки. Зустрічається у 2-3% населення. Це стає клінічно очевидним у 25%, що вимагає хірургічного лікування.

Ключові слова: Дивертикул Меккеля, ускладнення, хірургічне втручання

Зміст статті

Вступ

Дивертикул Меккеля - це вроджений дивертикул тонкої кишки, що виникає внаслідок неповного закриття омфаломезентеріальної протоки (жовтка). Ця протока встановлює зв'язок між жовтковим мішком і примітивною кишкою і знищується на 7-8 тижні вагітності. Дефектна облітерація цього протоки може спричинити такі аномалії, як поява дивертикула Меккеля, омфалентеріального свища, пуповинно-кишкової фіброзної нитки, пупкової пазухи або ентероцисти [2,4].

Це найпоширеніший дивертикул, виявлений на рівні ентеральних петель, розміщений приблизно на 50-60 см проксимальніше ілеоцекального клапана на антимезостеальному краю [1]. Він має однакову частоту у жінок і чоловіків і довжиною 3-5 см.

патологоанатом

З гістопатологічної точки зору цей дивертикул представляє всі шари тонкої кишки - справжній дивертикул, що має васкуляризацію, забезпечувану артерією вітелліну, гілкою верхньої брижової артерії [2,3]. На рівні цієї структури можна виявити гетеротопні тканини: найпоширенішою є слизова оболонка шлунка (50%), але може бути виявлена слизова оболонка підшлункової залози, рідше ободової, гепатобіліарної чи ендометріальної [4]. Наводяться випадки, коли на цьому рівні присутні нейроендокринні пухлини, що секретують гормони [5], або гастростромічні пухлини [6]. Наявність цих тканин пояснює існування таких ускладнень, як крововилив, перфорація або хронічна виразкова хвороба. Вперше він був описаний Fabricus Hildanus у 1598 р., Але ембріологічно охарактеризований у 1809 р. Німецьким анатомом Йоганом Фрідріхом Меккелем.

клініка

Клінічно дивертикул Меккеля найчастіше протікає безсимптомно. Він виявляється приблизно у 2% населення, виявляється при розтині між 0,14 і 4,5% [2]. Найчастіше він протікає безсимптомно, випадково виявлений під час операції або контрастної візуалізації.

Найпоширенішим симптомом є крововилив з травлення (20-50%), але він може також проявлятися болями в животі внаслідок місцевого запалення, що вимагає диференціального діагнозу з гострим апендицитом або сечостатевою патологією у жінок [12]. Перфорація дивертикулу спричинює появу перитонеальних симптомів гострого хірургічного живота, що вимагає екстреного хірургічного лікування [10].

Ще однією наявною клінічною картиною є закупорка кишечника з розтягненням живота, болем, блювотою та відсутністю кишкового транзиту, спричиненою кількома причинами:

Інкарцерація дивертикулу на рівні деяких гриж: пахова, обтураційна, епігастральна або післяопераційна грижа розрізу, яку називають грижею Littre [3,7,8];
об’ємні петлі тонкої кишки навколо дивертикулу або волокнистого канатика, що з’єднує його з пупком;
інвагінація дивертикулу в клубову кишку [9].

Рідше про наявність дивертикулу Меккеля може припустити неспецифічна симптоматика, а саме синдром Кушинга - через локалізацію в дивертикулі нейроендокринної пухлини, що секретує гормон (АКТГ) [5].

Розслідування зображень

Вони не є конкретними. Кровотеча з дивертикулу Меккеля може бути візуалізована за допомогою ендоскопічної відеокапсули або сцинтиграфії Technetium 99. Це може бути посилено введенням блокаторів рецепторів Н2, якщо причиною кровотечі є позаматкова слизова шлунка.

Також можуть бути використані інші дослідження, такі як комп’ютерна томографія з контрастом, рентгенологічне дослідження барію тонкої кишки, ентероскопія, ангіографія або МРТ черевної порожнини. Ендоскопію верхніх та нижніх відділів травлення застосовують у випадках шлунково-кишкових кровотеч, щоб виключити інші джерела кровотечі [13].

Ускладнення дивертикулу Меккеля

крововилив
перфорація
Оклюзія кишечника
Дивертикулярне запалення
Дивертикулярні пухлини

Травна кровотеча з вихідною точкою на рівні дивертикула Меккеля становить приблизно 50% ускладнень, які частіше зустрічаються у дітей віком до 2 років, але можуть також виникати у дітей старшого віку або дорослих [4]. Кровотеча обумовлена наявністю на цьому рівні позаматкової тканини шлунка, яка виділяє кислоту, або позаматкової тканини підшлункової залози, яка виділяє лужний панкреатичний сік. Вони викликають виразку слизової оболонки клубової кишки, що кровоточить. Рідше причиною може бути наявність стромальних пухлин на цьому рівні [4,14]. Крововилив може проявлятися меленою або червоною кров’ю і може супроводжуватися судомними болями в животі. Це пов’язано з залізодефіцитною анемією. Діагноз може бути поставлений на основі візуалізаційних досліджень (сцинтиграфія технецію, ендоскопічна відеокапсула, ангіографія) або інтраопераційно.

Дивертикулярна перфорація це проявляється клінічною картиною гострого хірургічного живота, причиною є еволюція процесу дивертикуліту до гангрени та некрозу, перфорації виразкової хвороби, що розвинулася на ектопічній тканині шлунка, чужорідним тілом, ураженим на цьому рівні або травматичним [10,12]. Рідко осьова торсія дивертикулу може призвести до гангрени, дистального некрозу та перфорації [11].

Оклюзія кишечника є більш поширеним ускладненням у дорослих [4].

Вульвовий кишечник навколо дивертикулу, волокнистий канатик, що з’єднує його з пупком або брижею;
Інкарцерація дивертикулу на рівні грижі - грижа Littre; це можуть бути пахові, обтураційні, епігастральні або розрізні грижі [3,7,8];
Дивертикулярна інвагінація в клубові петлі, що визначає їх подальший телескоп в дистальній частині клубової кишки або правої ободової кишки - ілео-клубова або ілео-колічна інвагінація;
Стеноз, вторинний при хронічному дивертикулярному запальному процесі;
Ентероліт, розташований на рівні дивертикула Меккеля;
Рідше пухлини, фітобезоар, меконій, уражені у новонародженого, жовчний кишечник [4].

Дивергентне запалення мінімізує симптоми гострого апендициту з болем у правій клубовій ямці. Рекомендується інтраопераційно перевіряти наявність дивертикулу Меккеля та його резекцію під час процедур апендицектомії.

Дивертикулярні пухлини зустрічаються рідко, з частотою 0,5-1,9% [4]. Серед найпоширеніших доброякісних пухлин - ліпоми, судинні та нервово-м’язові гамартроми. Найбільш поширеними злоякісними захворюваннями є карциноми (44%), але аденокарциноми або мезенхімальні пухлини (ГІСТ, лейоміосаркоми) можуть бути розташовані на дивертикулярному рівні.

Лікування може проводитися відкритою або лапароскопічною операцією. Втручання може складатися з дивертикулектомії або сегментарної резекції тонкої кишки з відновленням безперервності травлення шляхом ілео-ілеоанастомозу.

висновки

Ускладнення дивертикулу Меккеля вимагають хірургічного лікування. Це може бути надзвичайним для кровотечі, перфорації, оклюзії та дивертикуліту або призначеним для кишкових пухлин. У разі випадкового виявлення клінічно безшумного дивертикулу рекомендується його резекція.

Бібліографічні посилання: