Хірургічне втручання при ожирінні (патологічна надмірна вага)
Слід ретельно продумати хірургічне лікування, якщо консервативні методи, такі як зміна дієти, фізичне тренування та, можливо, прийом ліків не призвели до бажаного зниження ваги і існує значний ризик для здоров’я від надмірної ваги. Наша робота - серйозно прояснити вашу особисту ситуацію, повідомити вас про можливості та ризики та продовжувати супроводжувати вас після операції. Операції робимо не ми, а фахівці з хірургії із зайвою вагою, з якими ми тісно співпрацюємо.
У Швейцарії повинні бути дотримані наступні вимоги, щоб баріатрична операція була визнана медичними страховими компаніями
- Індекс маси тіла (ІМТ)> 35 кг/м2 із супутніми захворюваннями (супутні захворювання)
- ІМТ> 40 кг/м2 без супутніх захворювань
- В обох випадках: два роки адекватної консервативної терапії для схуднення, яка, однак, була невдалою
- При ІМТ 50 кг/м2 достатньо 12 місяців консервативної терапії
- Письмова згода на зобов’язання надавати довічну подальшу допомогу
Нині використовуються такі методи хірургічної терапії
- Перев'язка шлунка
- Рукав шлунка
- проксимальний та дистальний шунтування шлунка
- біліопанкреатична диверсія
Перев'язка шлунка
Перев’язка шлунка - метод, який був розроблений у Швеції у 1980-х роках і застосовувався у Швейцарії приблизно з 1995 року. Стрічка (точніше: невелика манжета, наповнена контрастною речовиною) розміщується навколо верхньої частини шлунка. Перед цією манжетою утворюється невеликий лісомах.
Їжа спочатку досягає лісомаху, стінка якого розтягнута. Результат - відчуття ситості. З лісомаху їжа потрапляє до решти шлунка через регульоване звуження. У перші шість місяців після інкрустації смуги, звуження регулюється фахівцем. Це робиться за допомогою ін’єкції у резервуар (портову систему), який знаходиться під шкірою і з'єднаний з манжетою трубкою. У стрічку заповнюють водорозчинне контрастне середовище, яке часто використовують у медицині.
Сама операція триває від 30 до 120 хвилин, залежно від хірурга та індивідуальних вимог пацієнта, і проводиться під загальним наркозом, як правило, за допомогою замкової техніки (лапароскопічної). У наш час процедуру зазвичай можна проводити в стаціонарі.
Ефект та побічні ефекти
Середня втрата ваги за допомогою шлункової стрічки становить близько 20% від вихідної ваги. На жаль, було встановлено, що через десять років лише близько двох із десяти пацієнтів можуть добре впоратися із шлунковою стрічкою. Проблема з шлунковою стрічкою механічна, оскільки ця смуга забезпечує певний опір природного скорочення стравоходу. Це дозволяє стравоходу значно розширитися. Слина і секрет стравоходу, змішані зі шлунковим соком, іноді можуть занадто довго затримуватися перед шлунковою стрічкою і тим самим пошкоджувати стравохід. Слизова оболонка стравоходу може змінюватися так, що вона виглядає як слизова оболонка шлунка. Це може потенційно бути небезпечним у довгостроковій перспективі. Крім того, шлунковий сік також може всмоктуватися в легені вночі, що може призвести до пневмонії.
Не рідко харчовий статус (тобто частка м’язової маси відносно загальної маси тіла) пацієнта із шлунковою стрічкою значно гірший, ніж при інших хірургічних процедурах для лікування ожиріння. Часто це пов’язано з тим, що пацієнти менш здатні їсти м’ясо та іншу білкову їжу. Зменшення нежирної маси завжди призводить до зменшення обміну речовин, а отже, в довгостроковій перспективі до поновлення ваги.
Тим не менше, є пацієнти, які можуть добре справлятися із шлунковою смугою протягом тривалого періоду. В рамках нашого роз’яснення ми маємо різні варіанти, щоб з’ясувати, яка процедура вам найкраще підходить. Ми не хочемо повністю виключати вживання шлункової стрічки з самого початку.
Рукав шлунка
При операції на шлунковому рукаві видаляється велика частина шлунка. З одного боку, набагато менша порція поміщається в трубку, що залишилася, з іншого боку, вона також видаляє клітини, які виробляють гормони, що викликають голод. Деякі з цих гормонів також впливають на обмін речовин.
Ефект та побічні ефекти
Пацієнти з шлунковим рукавом втрачають в середньому близько 25% маси тіла. Згідно з поточними дослідженнями, цей ефект також є стійким. Проблеми можуть виникнути, якщо шланг перекручується. Це може статися, якщо хірургічна техніка була не дуже точною, а трубка більше схожа на пісочний годинник. Тоді з’являються звуження, які можуть призвести до проблем з їжею та питтям.
Наші спостереження показали, що через деякий час знову можна збільшити вагу, особливо якщо зонд недостатньо вузький або якщо в верхній частині шлунка залишився куточок, куди можна вмістити більше їжі.
Загалом, однак, слід пояснити, що збільшення ваги завжди може статися навіть після хірургічного лікування ожиріння, особливо якщо пацієнт не рухався протягом першого року і втрата м’язів у контексті загальної втрати ваги занадто велика. Це завжди призводить до зменшення обміну речовин і, отже, до спалення енергії. Це призводить до надмірно високого енергопостачання і, отже, до збільшення ваги. Цей факт не можна стверджувати досить часто, оскільки пацієнти часто мають зовсім інші очікування.
Шлунковий шунтування
Шлунковий шунтування (також шлунковий шунтування) найчастіше використовується сьогодні у Швейцарії та багатьох інших країнах для лікування патологічної надмірної ваги (ожиріння). Під час цієї операції спочатку відсікається маленький лісомаш. Залишився невеликий залишковий шлунок (мішечок), який вміщує близько 15 мл. Потім нижню частину тонкої кишки розрізають і з’єднують з дрібним шлунком, що залишився. Таким чином, їжа потрапляє через тонкий лісомаш в глибокий тонкий кишечник. Їжа не проходить через відділ після вимкнення шлунка (решта шлунка, що залишається в організмі) та дванадцятипалої кишки. Вимкнений залишковий шлунок і дванадцятипала кишка з'єднані зі стороною петлі кишечника, яка зараз йде зверху.
Менший лісомах може приймати значно менше їжі. Крім того, у шлунково-кишковому тракті виникає зовсім інша гормональна ситуація, оскільки в глибшій тонкій кишці виділяються гормони для схуднення, тоді як у дванадцятипалій кишці жироутворюючі гормони виділяються в кров. Це призводить до свого роду зміни полярності в обміні речовин - організм запрограмований на схуднення.
Розрізняють так званий верхній (проксимальний) і нижній (дистальний) шунтування шлунка. При дистальному шлунковому шунтуванні петля, що надходить від решти шлунка та дванадцятипалої кишки, з'єднується набагато глибше, тобто ближче до товстої кишки. Тому травні соки з підшлункової залози та жовч, що надходить у дванадцятипалу кишку, значно пізніше поєднуються з харчовою м’якоттю, що надходить від лісомаху. Як результат, розщеплення та перетравлення їжі травними соками обмежено в часі, і менше поживних речовин може засвоюватися. Говорять про порушення всмоктування.
Ефект та побічні ефекти
При шлунковому шунтування втрата ваги може становити від 25 до 40% від початкової ваги. Величина схуднення залежить від їжі, яка все ще може засвоюватися. Тут також, як і при інших операціях, побічні ефекти можуть бути різними. Може бути звуження в місцях, які нещодавно були зшиті хірургом. Це називається стенозом. Крім того, кишечник може зміститися і стати в пастці - це називається внутрішньою грижею. Це абсолютна надзвичайна ситуація, яка вимагає негайних заходів. Чим виразніше зменшується здатність кишкової абсорбції, тим вище ризик масивної діареї. Особливо, якщо харчова поведінка не відрегульована. Іншою проблемою є відсутність вітамінів або мікроелементів, тому довічна терапія вітамінами та мікроелементами є абсолютно необхідною.
Крім того, чим глибше (більш дистально) був створений байпас, тим більше можна змінити так званий цикл жовчних кислот. Зазвичай 90% жовчних кислот переробляється і повертається в печінку. Це повністю змінює поглинання різних кислот. Щавлева кислота, яка зазвичай майже ніколи не потрапляє в організм, досягає організму у високих концентраціях і може призвести до кристалізації як у жовчі, так і в нирках, що призведе до серйозних проблем з камінням. Звертати увагу на щавлеву кислоту в дієті корисно, але часто її недостатньо самостійно, часто необхідний прийом кальцію під час пошуку їжі, щоб кальцій пов'язував щавлеву кислоту і не тільки важливий для профілактики остеопорозу. Зрештою, до 10% усіх пацієнтів із шлунковим шунтуванням отримують остеопороз після десяти років, що є ще однією причиною необхідності споживання кальцію.
Завжди необхідний запас вітаміну В12 або через ін’єкцію, або через пероральну терапію з дуже високими дозами, оскільки вітамін В12 всмоктується в дванадцятипалої кишці, яка більше не проходить через їжу під час усіх цих процедур.
Регулярне введення заліза також часто потрібно жінкам. При дистальних шунтуваннях шлунка та БЛР іноді доводиться замінювати жиророзчинні вітаміни, вітамін А та вітамін Е.
Біліопанкреатична диверсія
При біліопанкреатичній диверсії шлунок зменшується, так що він вміщує лише 200-300 мл. Крім того, значна частина тонкого кишечника виключається з прийому їжі, оскільки травні соки з дванадцятипалої кишки (жовч і підшлункова залоза) надходять до неї лише набагато нижче. Ця хірургічна процедура підходить для пацієнтів з ІМТ> 55 кг/м2 і має певну схожість з дистальним шунтуванням шлунка Roux-en-Y.
Загальний аліментарний канал вимірює лише 50-100 см після операції. Це означає, що жир більше не може засвоюватися належним чином. Крім того, при біліопанкреатичній диверсії ємність шлунка зменшується до 150-300 мл. Процедура називається мальабсорбцією (знижене всмоктування крохмалю та жиру), оскільки значна частина тонкої кишки вже недоступна для всмоктування їжі.
Ефект та побічні ефекти
Зниження ваги, подібно до дистального шлункового шунтування, становить від 30 до 50% від початкової ваги (залежно від рівня зрощення). Вживання вітамінів та мікроелементів протягом усього життя є обов’язковим. У будь-якому випадку рекомендується супутня дієтологічна терапія для зміни харчових звичок. Побічні ефекти, спричинені мальабсорбцією, можуть бути тут ще більш вираженими порівняно з дистальними шунтуваннями шлунка.
Подальше лікування та догляд
Федеральне управління соціального страхування (FSIO) включило баріатричну хірургію як обов'язкову послугу для медичних страхових компаній за умови, що ця операція проходить у спеціально сертифікованих центрах. Настанови щодо цього викладені Швейцарською групою з вивчення захворюваності на ожиріння (SMOB). BSV вимагає суворого контролю якості. Центр, який не забезпечує встановлену якість, вилучається зі списку і більше не може виконувати такі втручання.
Пацієнти, які бажають пройти баріатричну операцію, повинні взяти на себе подальший догляд. Ми бачимо, що у дуже багатьох випадках ми можемо вчасно розпізнати проблеми, якщо пацієнти регулярно приїжджають для подальшого догляду. Пацієнти з дистальним шлунковим шунтуванням, біліопареатичною диверсією або шлунковою стрічкою потребують трохи більш інтенсивного лікування, ніж пацієнти з шлунковим рукавом або проксимальним шунтуванням шлунка.