Хірургічне втручання з приводу ризику ожиріння та лікування ускладнень FMC-HGE

Знати ризики кожної техніки
Знати, як управляти ранніми ускладненнями
Знати, як диференціювати функціональні ускладнення від механічних
Знати, як запобігти дефіциту поживних речовин

Вступ

Зіткнувшись з вагою та результатами метаболізму, що набагато перевершує лікування ожиріння [1, 2], зростаюче захоплення баріатричною хірургією виникло як у медичному, так і в науковому світі, що робить цю сферу діяльності дуже динамічною як в медичному співтоваристві а також у промисловому та дослідницькому секторах. В даний час у Франції хірургія ожиріння охоплює понад 45 000 пацієнтів на рік і процвітає: таким чином, кількість процедур подвоїлася між 2006 і 2011 роками (+ 16% на рік в середньому). Зіткнувшись з прогнозами вибухового збільшення ожиріння в Європі до 2030 року (25% ожиріння через збільшення дитячого ожиріння між 1980 і 2000 роками), паралельно зі збільшенням частоти діабету 2 типу, все більше кандидатів на найближчим часом можна очікувати баріатричної хірургії.

З досвідом та появою нових методів практика також розвинулася. Хоча модульна кільцева гастропластика (GPAM) була основною процедурою на початку 2000-х (більше 80% процедур), вона представляла лише менше 15% процедур у 2013 р. У Франції. І навпаки, рукавна гастректомія зростає у популярності у Франції і є першою баріатричною технікою, що практикується, тобто більше 50% процедур (дані CNAM).

Еволюція баріатричної хірургічної дії хірургічною технікою з 2006 по 2011 рік

Таким чином, баріатрична хірургія постійно розвивається як кількісно, так і якісно. Процедури зникають, наприклад, вертикальна калібрована гастропластика (ГВК), яка дуже практикувалася в 1990-х роках, тоді як з'являються нові методи, такі як рукавна гастректомія, міні-байпас, одинарний анастомоз дуодено-клубового шунтування ... Ця еволюція відбувається відповідно до результатів, отриманих з досвідом та огляд з точки зору втрати ваги, вирішення супутніх захворювань та ускладнень, що спостерігаються.

Рукавна резекція шлунка (документ від EMC)

Шлунковий шунтування (документ з ЕМС)

Бііопанкреатична деівація (документ від ЕМС)

Нагадування про різні хірургічні методики, що застосовуються в сучасній практиці

В даний час у Франції існує 3 методики, затверджені HAS, які в основному проводяться із зменшенням рукавної гастректомії (53%), шлункового шунтування з Roux en Y (33%) та шлункової смуги (12%).

Таким чином, існують обмежувальні методи, спрямовані на зменшення розміру шлунка для обмеження споживання калорій та сприяння насиченню, змішані та всмоктуючі методи, що поєднують травне коротке замикання, спрямоване на створення мальабсорбції їжі.

Основними обмежувальними методами, що застосовуються в сучасній практиці, є шлункова стрічка та шлунковий шлунок.

Основними змішаними методами є шлунковий шунтування у Y, шлунковий шунтування в Омезі (або міні-байпас) та біліопанкреатичний шунтування із сильно мальабсорбційною відведенням дванадцятипалої кишки та зарезервований для суперобів (від 1 до 2% процедур).

Хоча співвідношення ризику та користі баріатричної хірургії є сприятливим, зокрема завдяки появі лапароскопії та технічного та анестетичного прогресу, частота ускладнень не дорівнює нулю і варіюється залежно від тяжкості втручання, причому ускладнення характерні для кожної методики. Цей показник також варіюється залежно від обсягу діяльності центру та досвіду оператора, походження пацієнта (надмірне ожиріння, наявність важких супутніх захворювань, активне куріння, погане дотримання процедур), важливість втрати ваги.

Розрізняють періопераційні та ранні ускладнення (протягом 30 післяопераційних днів) та пізні ускладнення. Також необхідно диференціювати хірургічні ускладнення від медичних ускладнень, які можуть бути функціональними або харчовими. Загальний рівень смертності залишається 120 уд/хв, ознаки сепсису з лихоманкою, пітливістю, болями в животі, як правило, локалізуються в лівому підребер'ї та іррадіюють в ліве плече. Вони іноді бувають безсимптомними і з’являються під час візуалізаційного тесту, який показує екстраву контрастного продукту поза просвітом шлунка, піддіафрагмальний гідроаеричний збір або навіть абсцес селезінки. Також були описані випадки пілефлебіту [10], який може нормалізуватися після лікування антибіотиками та антикоагулянтами, але також може ускладнюватися великим портальним тромбозом з ішемією вен кишечника, що призводить до смерті.

Отже, клінічна картина варіюється і тому варіюється від випадкового виявлення до картини перитоніту з септичним шоком та поліорганною недостатністю. Хронічні нориці також можуть ускладнюватися шлунково-бронхіальними свищами і відображатись як картина пневмонії та гематемезу.

Фактори, що сприяють, погано визначені, але кілька авторів припускають: занадто мале калібрування шлункової зонди, що призводить до гіперпресії у верхній частині шлункової зонду, остаточне зшивання занадто близько до стравоходу під кутом His, що є зоною слабкості, історія GVC, що було б протипоказанням для більшості команд для проведення рукавної гастректомії [11]. Історія шлункового кільця також сприятиме розвитку шлункової фістули через рубцеву тканину на старій ділянці кільця і помножуватиме частоту свища на 2. Нарешті, деякі автори повідомляють про інші фактори, такі як надмір ожиріння та наявність діабету.

Тому діагноз свища підтверджується або рентгенологічним помутнінням, і найчастіше за допомогою КТ-ін’єкції з ін’єкцією та проковтуванням контрастного продукту, або за допомогою ендоскопії стравоходу. У разі виникнення свища більше 1 см ми найчастіше можемо об’єктивувати екстраву контрастного продукту поза просвітом травлення на сканері. У разі нориці 120/хв), тахіпное, наявність субфебрильного синдрому з пітливістю, аномальний біль у животі та занепокоєння. КТ із проковтуванням контрастного продукту може бути корисним для діагностики, виділяючи анастомотичний витік, перитонеальний випіт або абсцеси, але не повинен затягувати лікування. Дійсно, у разі раннього анастомотичного свища з септичними ознаками необхідна термінова хірургічна ревізія для промивання, ушивання нориці та дренажу. У разі затримки лікування з нешиваючими некротичними тканинами може бути проведена направлена ентерокутанна фістулізація.

У випадку пізнішої фістули після післяопераційного D5, паусимптомного, виявленого в брудному або смердючому дренажі, може бути запропоновано консервативне лікування, що поєднує голодування та антибіотикотерапію за умови ефективного дренування.

крововиливи зустрічаються в середньому від 2 до 3% випадків і найчастіше включають шлунково-кишковий анастомоз. Вони проявляються ендолюмінальною кровотечею, іноді пов’язаною з ректальною кровотечею, навіть гематемезом. У разі відвертої деглобулізації іноді необхідне переливання крові. У більшості випадків кровотеча може спонтанно зупинитися, але якщо вона зберігається, іноді для гемостазу необхідна ендоскопія (кліп або склероз геморагічної області). Перегляд хірургічного втручання є виключно необхідним, крім випадків внутрішньочеревної кровотечі з гемоперитонеумом та нестабільності гемодинаміки, що не реагує на заповнення. Іноді задіяний основний ряд виключеного шлунка з внутрішньосвітловою кровотечею: ревізійна операція рідко необхідна. Нарешті, іноді трапляється кровотеча з великого сальника або брижі, що спричиняє гематому мезо, особливо, коли порушення закриті: деякі з цих гематом можуть бути компресійними, а причина післяопераційних прикусів вимагає часом ранньої хірургічної ревізії.

внутрішньочеревні абсцеси нечасті і 50) з важким метаболічним синдромом.

Ранні ускладнення (120 уд/хв та запальний синдром, вимагають негайного відновлення операції з відновлення анастомозу та дренажу.

Пізніше нориці (після 12-ї післяопераційної доби) часто бувають за рахунок виключеної кукси дванадцятипалої кишки і найчастіше вимагають хірургічного дренування з подальшим відкладеним швом.

Свищі шлунка (20%) та вітамін D (> 40%), часто пов’язаний із збільшенням ПТГ через резорбцію кістки (> 20%);
вітамін А (21%), що може спричинити порушення нічного зору, сухість шкіри, випадання волосся: післяопераційні добавки систематичні;
Вітамін Е, часто пізно, що призводить до атаксії мозочка з м’язовою слабкістю, гемолітичною анемією та «синдромом коричневої кишки»;
вітамін К, жиророзчинний, із спонтанним падінням ТП;
вітамін В12, асоційована з макроцитарною анемією через дефіцит внутрішнього фактора та падіння кислотності шлунка (після втулки та застосування інгібіторів протонної помпи).

дефіцит тіаміну (вітамін В1) рідше, але серйозно, оскільки викликає авітаміноз із зображенням полірадикулоневриту, серцевої недостатності або енцефалопатії Гайє-Верніке. Він виявляється в ситуаціях сильної блювоти. Він вимагає прийому тіаміну, уникаючи вливання глюкози, що погіршує дефіцит.

Інші рідкісні, але іноді серйозні дефіцити: дефіцит фолієвої кислоти (В9), вітаміну В6, міді, цинку, селену, магнію, фосфату.

Систематичні добавки після DBP включають на практиці:

полівітаміни: 1 до 2 ср/день;
кальцій: від 500 мг до 3 г/день;
вітамін D: 2000 МО/день (до 50 000, якщо запаси низькі);
вітамін А: 10 000 - 20 000 ОД/день;
залізо: від 1 до 2 ср/д.

Висновок

Маючи понад 45 000 баріатричних процедур у 2014 році у Франції, ми можемо очікувати паралельного збільшення кількості глобальних ускладнень, які часто є серйозними і які іноді можуть загрожувати життю. Тому дуже важливо, щоб медичне співтовариство навчилося цій швидко динамічній дисципліні, оскільки будь-який лікар одного разу зіткнеться з пацієнтом з історією баріатричної хірургії. Ускладнення часто характерні для кожної методики, що передбачає знання різних баріатричних процедур, щоб мати можливість діагностувати їх та здійснити відповідне лікування протягом необхідного часу.

Баріатрична хірургія та її ускладнення передбачають мультидисциплінарну допомогу як вище, так і нижче за течією, підготовленою групою, організованою для моніторингу та належного ведення цих пацієнтів, що перебувають у групі ризику.

Список літератури

П’ять сильних сторін

Ковзання кільця та внутрішньошлункова міграція - це пізні хірургічні ускладнення, що виникають менш ніж у 3% випадків. Вони зустрічаються рідше, ніж розширення стравоходу та рухові розлади стравоходу.
Свищ верхньої частини шлунка після шлунково-кишкового тракту є раннім хірургічним ускладненням, яке зустрічається у 2-3% випадків, є серйозним, важким для лікування, що вимагає мультидисциплінарного лікування з іноді повторюваними ендоскопічними процедурами.
Свищі після шунтування шлунка рідше і заживають краще, ніж після шлункової гастректомії. Внутрішня оклюзія грижі є пізнім хірургічним ускладненням, яке найчастіше виникає через 12 - 24 місяці після шунтування, під час схуднення і проявляється болем після їжі.
Двома найпоширенішими ускладненнями байпасу Омеги (або мінібайпа) є ранні післяопераційні нориці високого потоку з жовчним перитонітом та перианастомотичні виразки, які обидва потребують ревізійної операції для перетворення в байпас із Y-петлею.
Дефіцит вітамінів та поживних речовин після мальабсорбційної хірургії може статися підступно через серйозні незворотні неврологічні прояви, що вимагає систематичного профілактичного вживання вітамінів та регулярного моніторингу протягом усього життя.

Французька асоціація
з Безперервна медична освіта
в Гепато-гастро-ентерологія