ХІРУРГІЧНІ ХВОРОБИ КОЛОНКИ ТА АНОРЕКТУМУ - ppt відео онлайн завантаження
ХІРУРГІЧНІ ХВОРОБИ КОЛОНКИ І АНОРЕКТУМА
СИНДРОМ SMA (WILKIE) Карл фон Рокітанський 1842 Wilkie DPD: Хронічна кишка дванадцятипалої кишки. Am J Med Sci 1927; 173: 643-649.
ДОСЛІДЖЕННЯ ДІБОБОКОГО ТОКОВОГО кишечника клінічне обстеження лабораторні обстеження РДУ ендоскопія внутрішньопросвітна УЗД (Ртг), КТ
COLORECTUM сегментарна та рушійна перистальтика поглинається: H2O, виділяється Na (10-15 мекв/куб.) Кишкова флора: кишкова паличка, Klebsiella, + кілька сотень інших, гриби Стілець: 70% води, 15% бактерій
MEGACOLON CONGENITUM ANGIODYSPLASIA COLI M. Hirschprung (агангліонарний сегмент), синдром Дауна: 12%! ЧОЛОВІКИ Мальротація IIB, розмноження кишечника ANGIODYSPLASIA COLI
ДИВЕРТИКУЛОЗ - ДІВЕРТИКУЛІТ Продовження дієти з низьким вмістом клітковини. Симптоми, пов’язані з ускладненнями: кровотеча, запалення, абсцес, перитоніт, свищ, рентген черевної порожнини, КТ, колоноскопія (іригоскопія) ДД: пухлина, хвороба Крона, аднексит тощо. Th: в основному консервативна хірургія: елективна - гостра - дренаж, Дренаж + шов та/або стома - резекція + операція Гартмана - резекція та первинний анастомоз
IBD: COLITIS ULCEROSA, M. CROHN У 2009 році вчені, що працювали з Крістофом Клейном, тодішнім керівником клініки педіатрії в медичній школі в Ганновері, та Бодо Гримбахером з Королівської вільної лікарні Лондона виявили перший генетичний дефект людини, який викликає запальні захворювання кишечника. Через мутацію двох генів рецептора IL10 (IL10RA та IL10RB) імунні клітини більше не можуть отримувати модулюючі сигнали речовини-месенджера інтерлейкіну-10. У стінці кишечника спостерігаються важкі запальні зміни з утворенням свищів і скупченням гною. Цей генетичний дефект можна остаточно усунути шляхом алогенної трансплантації стовбурових клітин.
IBD: COLITIS ULCEROSA, M. CROHN EPIEMIOLOGY, ETIOLOGY: невідомо, асоціація HLA B27 (M. Bechterew) СИМПТОМИ: тенезми, спазми в животі, кров’янисто-слизова діарея та їх наслідки DD: посів калу, ендоскопія, (іррігоскопія) УСКЛАДНЕННЯ токсичний мегаколон, пухлина, свищ Системні захворювання: вузликова еритема, увеїт, артрит, хронічний гепатит, склеротичний холангіт
ТЕРАПІЯ КОНСЕРВАТИВУ ІХВ: сульфасалазин, стероїди, вітаміни, седативні препарати, спазмолітики, азатіоприн, метотрексат, метронідазол ХІРУРГІЧНИЙ: елективний - гострий виразковий коліт: резекція + операція Гартмана колектомія проктоколектомія + J-мішечок М. Крона резекція:
ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА КОЛІТУ Ішемічний коліт: відсутність запалення, тимчасова, ішемія сегментарної стінки: кров’янистий стілець, пізні стенози Псевдомембранозний коліт: післяопераційний ентероколіт, паралітичний ілеус, блювота, біль у животі, тахікардія Th: антибіотики? ДОБРОКОМАТИЧНЕ ЗАПАЛЕННЯ ДО ДОДАТКУ EPIPLOICA ЕНДОМЕТРІОЗ РАДІАНТНИЙ КОЛИТ
ПУХЛИНИ БЕНІНЯ В АДЕНОМІ КОЛОНИ одиночні - множинні трубчасті - ворсинчасті - змішані на ніжці - сидячі (фіксовані) форми - розміри - дегенерація ПОЛІПОЗ псевдополіпозний коліт, сімейний поліпоз синдром Пейтца-Єгерса, синдром Гарднера Лікома синдрому Туркота, фіброма, лейоміома карцинону
ЗАХВОРЮВАННЯ МАЛІНГОВИМ КОЛОНОМ Можливі з будь-якого шару, але практично виходять із слизової: Карцинома В основному позитивна аденокарцинома на ЦОГ-2 95% Adenocarcinoma muciparum Adenocarcinoma shigillocellulare Carcinoma planocellulare Adenoacanthoma Small cell carcinoma Carcinoma anaplastum
ІНЦИДЕНЦІЯ КОЛОНІЧНОЇ КАРЦІНОМИ 2-а у світі, за смертністю 3-а у всьому світі 1,3 мільйона нових випадків на рік Угорщина: 8000 нових, 5000 смертей Захворюваність збільшує M/F те саме, але пряма кишка: більше чоловіків, товста кишка: більше жінок Вік: 50 -70 Дж, "хвороба способу життя" Сигнальний шлях Wnt: Wnt зв'язує рецептор, тоді β-катенін активує ген на ДНК: APC
КОЛОРЕКТАЛЬНИЙ РАК В УГОРЩИНІ Захворюваність та смертність зростають (при зменшенні раку шлунка) Різниця між Заходом> Сходом Локалізація "зміщується праворуч" і в Угорщині
РОЗВИТОК РАКУ КОЛОНУ Ініціація: мутація геному поетапно з оборотними та незворотними зрізами Просування: фактори, що сприяють або гальмують розвиток пухлини Фактори цивілізації: ліки, хімікати, консерванти Дієта: дієта з низьким вмістом клітковини (?) Жир, алкоголь, кухонна техніка (гриль, куріння, соління), Заморожування) Високий вміст жиру та білка у тваринах
ГЕНЕТИЧНО ВИЗНАЧЕНИЙ РАК ДІБРОВОКОМ ДОБОРОГО кишечника Спадковий рак товстої кишки: (HNPCC) Спадкова неполіпозна колоректальна карцинома Lynch I. Синдром Лінча II. Синдром (синдром сімейства ракових захворювань) Поліпозні синдроми при раку товстої кишки: Сімейний аденоматозний поліпоз (синдром ювенільної аденоматозної гепатити FAD HJP) Синдром Peutz-Jeghers (PJS) Сімейний рак товстої кишки: відсутні дані про генетику, незважаючи на сімейне накопичення
ПЕРЕДНІ РОЗИ ПОРОДИ Запальні захворювання: виразковий коліт, аденома хвороби Крона: Патологічно поліп означає все, що макроскопічно виступає зі слизової оболонки. (Не всі поліпи є аденомами, і не всі аденоми є поліпами) Polypus peduncularis - на стеблі, Polypus semipeduncularis - короткий стебло Polypus sessilis - широка основа Мікроскопічні: Polypus tubularis Polypus tubulovillosus Polypus villosus
ГЮЦЕВІ ЕТАПИ РАКУ ДОБРОКОПОВОГО кишечника Стадія поширення пухлини Герцоги Слизова оболонка, підслизова оболонка Герцоги В1 не досягають серози Герцоги В2 досягають серози Герцоги С1 Герцоги В1 + метафази лімфи Герцоги С2 Герцоги В2 + метастази лімфи Герцоги D віддалені метастази
КОЛОРЕКТАЛЬНИЙ РАК - TNM T0 відсутність первинної пухлини Tis in situ карцинома T1, локалізована на слизовій/підслизовій оболонці T2, не досягає серози T3, не досягає сусідніх структур T4 поширюється на сусідні структури N0 відсутність уражених лімфатичних вузлів N1 1-3 сусідні лімфатичні вузли, уражені регіональними лімфатичними вузлами N2. через лінію резекції N3 віддалені лімфатичні вузли вражають M0 невідомі віддалені метастази M1 віддалені метастази не відомі
СИМПТОМИ ТА ЛОКАЛІЗАЦІЯ Зміни стільця Кривавий стілець (прихований, свіжа кровотеча) «дивні відчуття» в животі Генералізовані симптоми: втрата апетиту, втрата ваги, слабкість, субфебрильність, анемія На пізніх стадіях: біль, пальпується пухлина, судоми, метеоризм Комекума 12% висхідна товста кишка + флексура право . 5% поперечна ободова кишка 8% низхідна товста кишка + згинання зліва 5% Сигма 35% Пряма кишка 35%
КРІ ДІАГНОСТИКА Клінічне обстеження: асиметрія живота, пальпується пухлина, шуми в животі RDU: пальпується пухлина, стілець на рукавичці? Ендоскопія: аноскопія (8-10 см), ректоскопія (15-30 см), сигмовидна відеоскопія (до 70 см), колоноскопія Процедури візуалізації: (іррігоскопія), УЗД (патологічна кокарда), печінка? Трансректальна УЗД (постановка) КТ: метастази, лабораторне середовище: Вебер, аналіз крові, білки, ферменти печінки Канцеро-ембріональний антиген (СЕА) Альфа-фетобелок (AFP) - метастази в печінку CA-19-9 (CA-50, CA-195) Колагеназа IV.
УСКЛАДНЕННЯ CRC Крововиливи (права половина товстої кишки + пухлини прямої кишки) Порушення проходу (субілеус, клубова кишка) Перфорація Інфільтрація з навколишнього середовища: порушення потоку сечі, шлунковий отвір тощо.
CRC - КУРИТИВНІ ОПЕРАЦІЇ Резекції: Геміколектомія праворуч: кожиста кишка, висхідний орган, flexura hepatica Сегментарна резекція: поперечна, низхідна, сигма Геміколектомія ліва: низхідна, ректальна ректальна сигма (Діксон): верхня 2/3 ректальна екстирпація (милі): найважливіші принципи анальної третини Лікувальна хірургія: Резекція у здорових осіб: дистальна 2 см (пряма кишка), 5 см (товста кишка) Клиноподібна резекція брижі, видалення лімфатичних вузлів Для пухлини прямої кишки: тотальна мезоректальна екстирпація, видалення метастазів у сидінні або пізніше
CRC - ПАЛІАТИВНІ ОПЕРАЦІЇ Резекція (найкраща паліація - резекція) Байпас: наприклад, ілеотидна трансверзостомія Зняття колостоми Місцева ексцизія пухлини (пряма кишка) Прохідність просвіту: ендоскопічний стент або з просвіту: кріогенна, лазерна, деструкція аргонової пухлини
CRC - ГОСТРА ОПЕРАЦІЯ Через кровотечу: як при лікувальних втручаннях Через перфорацію: при перитоніті відсутні анастомози на лівій половині товстої кишки! Операція Гартмана! При клубовій кишці: інтраопераційне промивання кишечника (апендикостомія) + резекція + анастомоз, операція Гартмана (резекція пухлини, стома)
ФОРМИ КОЛОСТОМІЇ За локалізацією: Коекостомія: рідко, відсутність полегшення Трансверсостомія: ліва половина товстої кишки Сигмоїдостомія: Пухлина прямої кишки За технікою: одно- або термінальна стома дво- або петльова стома Дефінітивна (постійна - тимчасова) терапія стоми
НОВІ ХІРУРГІЧНІ ТЕХНІКИ Лапароскопічна або лапароскопічна резекція товстої кишки Трансанальна ендоскопічна хірургія: за допомогою спеціального ректоскопа та інструментів, спеціальної відеосистеми
ПРОФІЛАКСИС + TH + ПОСЛЕДОВА ДОПОМОГА Гастроентеролог + хірург + онколог Хірургічне лікування Опромінення (при пухлинах прямої кишки): передопераційне - післяопераційне черезшкірне - внутрішньопросвітове (післянавантаження) Хіміотерапія: доопераційне - післяопераційне Метою подальшого догляду за хворими на пухлину є найбільш ранне місцеве виявлення метастазів Протокол подальшого спостереження за лікуванням!
ANORECTUM - ANATOMY ARTERIES: (a. Mes. Inf.) A. хем. суп. (a. iliaca int.) a. хем. ЗМІ a. хем. інф. ВЕНИ: Верхня 1/3 у ворітну вену, нижня 2/3 у порожнину ЛІМФАДА: Верхня 2/3 вздовж V. mes. інф., нижня 1/3 пахової області НЕРВИ: m. sph. ext. довільний, m. sph. int. vegetative from сплетення mes. інф. і гіпогастрікус
Хвороби ANORECTUM: часто (дві ноги!) Амбулаторне лікування Відповідальність сімейного лікаря! Огляд, інструменти: анамнез - огляд - пальпаційний аноскоп - ректоскоп - біопсійне кільце, манометр з балоном, кріо
ПРУРИТ АНІ ФІССУРА АНІ Етіологія: Гігієна - Лікуйте причину грибка, вузлика, тріщини, свища, кишкового глиста, діабету, псоріазу! ФІССУРА АНІ РОЗВИТКУ (гостро-хронічне) ЛІКУВАННЯ: Консервативне (гігієнічний, анестезуючий крем, дилатація) Хірургічне: кріотерапія Récamier Excision M. сфінкт. внутрішнє розривання
НОДІ ГЕМОРРОЇДАЛЬНА АНАТОМІЯ: судинні подушки, наповнені кров’ю: внутрішні-зовнішні вузли СИМПТОМИ: залежно від ступеня тяжкості ДГ, УСКЛАДНЕННЯ: інкарцерація, тромбоз ЛІКУВАННЯ: консервативне Хірургічне: гумова кільцева лігатура кріотерапія інфрачервоне коагуляційне сплетіння швів на 4, 7, 7, 11, 7, 11, 7, 11, 7, 11, 7, 11, 7, 11
ABSCESSUS ANORECTALIS ПРИЧИНА: інфіковані анальні крипти, нерегулярні дефекації ЛОКАЛІЗАЦІЯ: abscessus perianalis, підслизовий, інтермускулярний, ischiorectalis pelvirectalis СИМПТОМИ: біль, висока температура, затримка стільця ЛІКУВАННЯ: якщо стілець розплавлений, хірургічний, "Ubi evacua" ОП: через шкіру або по прямій нориці? УСКЛАДНЕННЯ: свищ
ЕНІОЛОГІЯ ФІСТУЛИ АНІ: зв’язок з абсцесом КЛАСИФІКАЦІЯ: інфра-, інтра-, супрасфінктерикус повний - неповний товарВсі правила МРТ! ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ!
ЕТІОЛОГІЯ ПРОЛАПСУ РЕКТІ: пухка сполучна тканина, глибока очеревина, пухке тазове дно, діарея, вік? Псевдопролапс: випадання слизової оболонки (IV. Великий вузол) Неповне випадання: всі шари прямої кишки Повне випадання: також очеревина МАЛЮНКА ГОЛОВАЄ САМО ... + НЕЗМЕРЖЕННЯ Гомосексуальна активність? ТЕРАПІЯ: хірургічна
ЕКЦІОЛОГІЯ ІНКОНТИНЕНТІЙ ALVI: важка діарея випадання прямої кишки травматичне пошкодження сфінктера затримка стільця (літній вік, хвороба Гіршпрунга) неврологічні захворювання пошкодження спинного мозку ТЕРАПІЯ: лікуйте причину! У легкому випадку: багата клітковиною дієта, холінергічні препарати, гімнастика сфінктера Хірургічна: ректопексія, пластична хірургія, сигмоїдостомія
СИМПТОМИ ПРОКТАЛГІЇ ФУГАКС: Суб’єктивні: буреподібний перианальний біль, відчуття наповненості ампули, відчуття чужорідного тіла, тенезми, гіперестезія, нетримання. Мета: пролапс, ректоцеле, тріщини ДГ: манометрія, електроміографія (зниження рефлексів після дефекації, пудендаль ІФ, дефенація нерва. Д.Г .: Кокцигодинія, захворювання передміхурової залози, тканини прямої кишки. ТЕРАПІЯ: регулювання крісла, електрогальванічне лікування, хірургія підйому ліфта
STD CONDYLOMA ACUMINATUM: подофілін, кріотерапія, хірургічний DDG: пухлина ! ВЕНЕРЕУМА ЛІМФОГРАНУЛОМИ: Chlamydia trachomatis, утворення нориць! Th: консервативний: тетрациклін, еритроміцин GONORRHEA: coitus analis - важкий проктит PERIANALE ULZERA: СНІД (гомосекс.)
КОРПУС АЛІЄНОВОЇ ПУХЛИНИ АНІ через рот (з їжею, випадково) анальний (мастурбація) Видалення - винахідливе у разі ускладнень: ректотомія пост., Лапаротомія ТУМОР АНІЙНА ПЛАТКА ЕПІТЕЛІЧНА КАРЦІНОМА: 1-3% при ранній діагностиці заднього проходу важко Ч: Ексцизія + ад'ювантна радіотерапія, Майл Оп . Прогноз: залежно від стадії MELANOMA MALIGNUM дуже рідко, ранні метастазування