Хірургія жовчного міхура
Наша команда в черевному центрі пропонує вам найновіші методи діагностики, терапії та хірургічних методів при всіх захворюваннях жовчних шляхів та підшлункової залози (підшлункової залози).
Зосередьтеся на хірургії жовчного міхура та жовчовивідних шляхів
Діагностика, терапія та хірургічне лікування захворювань жовчного міхура та жовчовивідних шляхів є предметом уваги нашої клініки загальної та вісцеральної хірургії. Наступна довідкова інформація повинна допомогти вам краще зрозуміти свою хворобу та варіанти лікування.
Поліпи жовчного міхура
Поліпи жовчного міхура - це невеликі доброякісні новоутворені тканинні утворення, що походять із внутрішньої стінки жовчного міхура. Вони є переважно випадковими висновками в рамках планових ультразвукових обстежень. Вони не є патологічним виявленням для постраждалого пацієнта, однак, якщо вони збільшуються в розмірах і окружності (> 1 см), пацієнта слід подати до хірурга. Потім лікар перевіряє, чи має сенс профілактичне видалення жовчного міхура, оскільки ці поліпи можуть перерости в карциному жовчного міхура.
Жовчнокам'яна хвороба (холецистолітіаз)
Залежно від статі, віку та харчових звичок у жовчному міхурі можуть утворюватися камені різного розміру. Це відбувається через випадання опадів частин жовчі. Вони трапляються у приблизно 50 відсотків населення, і поки вони не викликають жодних симптомів, вони не мають значення хвороби. Однак менші камені можуть втискатися в протоку жовчного міхура і в кінцевому підсумку в головну жовчну протоку, коли жовчний міхур спорожняється через споживання їжі. Якщо ці камені заклинюють, виникає жовчна коліка з переважно скаргами, схожими на верхню частину живота. Відбувається накопичення жовчної рідини з супутньою жовтяницею, запаленням жовчного міхура (холецистит) та жовчовивідних шляхів (холангіт), а в деяких випадках може навіть призвести до запалення підшлункової залози, пов’язаного із застоєм.
Запалення жовчного міхура (холецистит)
Холецистит - це хворобливе запалення жовчного міхура, яке зазвичай провокується жовчнокам’яною хворобою в жовчному міхурі або скупченням жовчного каменю, який застряг у жовчних протоках. Зазвичай це відбувається гостро і може переходити в хронічну форму з частими рецидивами. Біль, що супроводжує, в основному локалізується в правій верхній частині живота і посилюється при русі або дотику (подразнення очеревини). Крім того, може спостерігатися лихоманка та жовтувате забарвлення шкіри (жовтяниця, жовтяниця). При розриві жовчного міхура інфекція поширюється, викликаючи запалення черевної порожнини (перитоніт).
Якщо запалення жовчного міхура виникає частіше або виникає постійне подразнення стінки жовчного міхура камінням (конкрементами), розвивається хронічне запалення жовчного міхура. Потім основна увага приділяється неспецифічним симптомам, таким як порушення травлення, повторний біль у правій верхній частині живота і іноді нудота з погіршенням симптомів після вживання жирної, смаженої або гострої їжі. Діагноз холецистит можна припустити, виходячи з симптомів та фізичного обстеження. На додаток до клінічних симптомів, гострий холецистит підтверджується лабораторними показниками при наявності запального сузір’я. Більш часті болі, пов’язані з дієтою, пов’язані із шлунково-кишковими симптомами, свідчать про хронічний холецистит. Найважливішим технічним обстеженням для обох форм запалення є ультразвукове дослідження (сонографія).
Варіанти лікування холециститу
Лікування холециститу полягає в першу чергу в полегшенні болю, що досягається за рахунок внутрішньовенного введення знеболюючих препаратів у поєднанні зі спазмолітичними препаратами. Гостре запалення також лікується антибіотиком. Однак це лише лікування симптомів холециститу, причинно-наслідкова терапія неможлива за допомогою ліків, оскільки викликані жовчнокам’яна хвороба не може бути розчинена. Зміна харчових звичок також не виліковує проблему з жовчнокам’яною хворобою, тому хірургічне видалення жовчного міхура (холецистектомія) залишається єдиною терапією.
Холецистектомія
Єдиним причинно-наслідковим лікуванням запалення жовчного міхура (холецистит) або каменів у жовчному міхурі (холецистолітіаз) є хірургічне видалення жовчного міхура (холецистектомія). Це бажано робити вибірково приблизно через 4-6 тижнів після гострого запалення в інтервалі без інфекції та роздратування. Таким чином, лікування гострого холециститу, яке пройшло, порівняно з хронічним холециститом. Опосередковане жовчним каменем запалення часто виникає настільки часто і з такими короткими інтервалами, що такий оптимальний інтервал не досягається. Альтернативою цьому є так звана рання планова операція або безпосередньо після діагностики, або після короткої фази лікування знеболюючими та антибіотиком.
У більшості випадків резекція жовчного міхура проводиться за допомогою так званої операції на замкову щілину/лапароскопії (лапароскопічна холецистектомія). Роблячи це, рукави вводяться в живіт через 3-4 невеликих входу в шкіру, щоб жовчний міхур можна було підготувати та видалити за допомогою довгих тонких інструментів. Перевагами процедури є малі шляхи доступу та низька травматизація тканини з незначним післяопераційним болем та швидким реконвалесценцією. Як варіант, існує звичайна відкрита процедура, при якій жовчний міхур видаляється через розріз під правою реберною дугою. Це використовується у разі ускладнених процесів або раніше оперованих пацієнтів. Недоліком методу, але з дуже хорошим анатомічним оглядом, є значно більший шлях доступу з високим ризиком післяопераційних ускладнень (грижа, ранова інфекція, кровотеча).
Злоякісні пухлини (карциноми) жовчного міхура
Злоякісні новоутворення (пухлини/карциноми) жовчного міхура - рідкісні захворювання. На жаль, вони зазвичай залишаються невизначеними протягом тривалого часу, поки пацієнт нарешті не звернеться до лікаря із спочатку неспецифічними скаргами на шлунково-кишковий тракт. Часто цей перший контакт з лікарем не відбувається, доки жовтяниця (жовтяниця) не з’являється як ознака порушення жовчовивідних шляхів.
Ці карциноми починаються з внутрішнього шару жовчного міхура. Одним з основних факторів ризику такої карциноми є камені в жовчному міхурі з хронічним, стійким подразненням та запаленням шарів стінок жовчного міхура. Крім того, вони можуть виникати внаслідок так званих поліпів жовчного міхура (доброякісні випинання стінки жовчного міхура). Ці карциноми часто безперервно проростають у печінку та навколишні відділи кишечника (шлунок, дванадцятипала кишка, товста кишка).
Крім того, вони інфільтративно проростають уздовж жовчного міхура та протоки жовчного міхура в печінковий портал та проходять там структури, такі як печінкова артерія, ворітна вена та жовчний проток, так що в результаті відбувається повільне закриття цих структур з обмеженим припливом крові до печінки та відставанням жовчної рідини в печінку. . Крім того, завдяки лімфовідтоку з області жовчного міхура, вони утворюють дочірні пухлини в лімфатичних вузлах печінкового порталу.
Для кращої оцінки ступеня поширення пухлини та інфільтрації навколишніх тканин та структур необхідні спеціальні візуалізаційні дослідження (сонографія, комп’ютерна томографія, показ контрастної речовини жовчних шляхів (ERCP/MRCP), магнітно-резонансна томографія при необхідності). В даний час єдиною терапією, яка має перспективу поліпшити довготривале виживання та якість життя, є рання, як правило, велика операція. Необхідно видалити уражені пухлиною частини печінки, жовчної протоки та прилеглих лімфатичних вузлів. Згодом, як правило, необхідно відвести жовч у тонку кишку (біліо-травний анастомоз). Залежно від поширення карциноми на навколишні структури, іноді доводиться видаляти частини кишечника (дванадцятипалої кишки) та/або підшлункової залози (підшлункової залози).
Однак раннє передлежання пацієнта завжди має вирішальне значення, оскільки на запущених стадіях пухлини з наявними дочірніми пухлинами (метастазами) або ураженням більших артерій в області воріт печінки, велика операція з онкологічної точки зору зазвичай не дає жодних переваг для постраждалого пацієнта. У цих випадках, як правило, єдиним варіантом є терапія контролю пухлини хіміотерапевтичними препаратами.
Злоякісні пухлини (карциноми) жовчовивідних шляхів
Злоякісні пухлини жовчних проток поділяються на так звані внутрішньопечінкові (розташовані всередині печінки, див. Там) і позапечінкові карциноми жовчних проток (злоякісні пухлини жовчних проток, розташовані поза печінки). Останні, у свою чергу, поділяються на близькі до печінки (проксимальні карциноми жовчної протоки із залученням вилки жовчної протоки, так звані пухлини Клацкіна) та віддалені від печінки (дистальні карциноми), зазвичай тягнуться за головкою підшлункової залози.
Злоякісні карциноми вилок жовчних проток (пухлини Клацкіна) з 1975 року поділяються на чотири підгрупи, які базуються на їх анатомічному розподілі по відношенню до виделки жовчних проток (класифікація Бісмута та Корлетта - пухлина Клацкіна I-IV). Вони мають досить повільний характер зростання. Окрім неперервного росту по жовчній протоці, вони часто утворюють дочірні пухлини в лімфатичних вузлах і печінці. Одночасно вони вростають в навколишні структури (печінкова артерія і ворітна вена).
На додаток до жовтяниці (жовтяниці) внаслідок закупорки жовчних проток спостерігається знижений приплив крові до печінки з повільним погіршенням функції печінки аж до печінкової недостатності. Це також призводить до труднощів лікувального видалення цих пухлин, які, як правило, вже запущені при появі перших симптомів. Незважаючи на місцевий ріст, віддалені метастази рідко трапляються через поширення пухлинних клітин з кровотоком (гематогенні віддалені метастази).
З терапевтичної точки зору хірургічне видалення ураженої частини жовчної протоки, включаючи пов'язану частку печінки, гілку ворітної вени та гілку артерії печінки, а також широке видалення навколишніх лімфатичних вузлів (так звана гемігепатектомія або розширена гемігепатектомія з екстенсивною лімфаденектомією) є єдиним варіантом з перевагою у більш довгостроковому виживанні. Однак ця радикальна хірургічна процедура можлива лише за умови, що залишається досить велика залишкова печінка. Для цього ми проводимо спеціальні візуалізаційні обстеження (КТ-об'єм і, якщо потрібно, тривимірна реконструкція печінки з її судинами та жовчними протоками).
Потім ми можемо спланувати операцію індивідуально для кожного пацієнта. Альтернативою у випадку недостатнього залишкового об’єму печінки, як правило, із запланованим тривалим видаленням правої частки печінки, є передопераційна хіміоемболізація правої частки печінки. Гілка ворітної вени правої частки печінки ангіографічно контролюється рентгенологічною групою, тобто без додаткової операції. Надалі відбувається компенсаторне збільшення залишкової перфузійної лівої частки печінки, так що, нарешті, можливе видалення правої (емболізованої) частки, не залишаючи занадто малого залишкового об'єму печінки з чітко обмеженою функцією.
Для того, щоб визначити правильний час для розширеного видалення правої частки печінки, перед емболізацією проводять об’єм лівої частки печінки (сегменти 2, 3, 4) та ультразвукове дослідження. Після емболізації (приблизно через 4-6 тижнів) проводять ще одне ультразвукове дослідження печінки. Якщо це свідчить про збільшення об’єму лівої частки, слід подальша об’ємність, в якій визначається точний новий об’єм лівої частки печінки. Потім операцію планують. Як варіант, у випадку нездатності до втручання через недостатній залишковий об’єм печінки, ми, звичайно, вивчимо можливість трансплантації печінки у спеціалізованому центрі. Однак у більшості випадків це, на жаль, можливо лише для дуже відібраної групи пацієнтів, які через захворювання відповідають вузьким критеріям включення сучасних досліджень. Якщо під час операції виявиться, що первинну пухлину неможливо видалити, можна провести реконструкцію для внутрішнього відведення жовчі в петлю тонкої кишки. Це лікує застій жовчі назад у печінку і часто створює можливість хіміотерапії.